关节镜辅助下闭合复位经皮内固定治疗移位胫骨近端骨骺骨折

孙基锴　程喜红　吴琦明　唐文成

【摘要】 目的 探讨关节镜辅助下闭合复位经皮内固定治疗移位胫骨近端骨骺骨折的疗效。方法 9例移位胫骨近端骨骺骨折患儿， 均采用关节镜辅助下闭合复位经皮内固定治疗。观察治疗效果。结果 术后X 线片显示所有骨折复位满意， 全部病例获得随访， 随访时间3个月～1年4个月， 平均随访8个月。术后3个月患膝关节活动范围0～140°， 骨折愈合时间3～4个月。术后6个月恢复伤前运动水平。术后7～8个月去除内固定物。疗效均为优。其中1例术后3 d骨折再次移位， 需要二次手术。

结论 关节镜辅助下闭合复位经皮内固定治疗移位胫骨近端骨骺骨折具有微创特点， 创伤小， 固定可靠。

【关键词】 关节镜；骨折；胫骨；骨骺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.028

Arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation in the treatment of displaced proximal tibial epiphysial fracture SUN Ji-kai， CHENG Xi-hong， WU Qi-ming， et al. Department of Orthopedics， Guangdong Dongguan City Shipai Hospital， Dongguan 523330， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation in the treatment of displaced proximal tibial epiphysial fracture. Methods A total of 9 children patients with displaced proximal tibial epiphysial fracture all received arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation for treatment. Their curative effects were observed. Results Postoperative X-ray showed satisfactory reduction in all cases. Follow-up in all cases lasted for 3 months～1 year and 4 months， with mean follow-up time as 8 months. Knee joint motion range was 0～140° in 3 months after operation. Fracture healing time was 3～4 months. Original motion level recovered in 6 months after operation. Internal fixator was removed in 7～8 months after operation. All cases had excellent curative effect， while there was 1 case with displaced fracture in postoperative 3 d in need of second operation. Conclusion Arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation contains advantages of small wound and stable fixation in the treatment of displaced proximal tibial epiphysial fracture.

【Key words】 Arthroscope； Fracture； Tibial； Epiphysial

脛骨近端骨骺损伤临床上不多见， 占骨骺损伤的0.4%～2.7%[1]。对未移位的胫骨近端骨骺损伤采用石膏固定， 对移位的采用切开复位内固定[2-7]。2015年1月～2016年6月本院采用在关节镜辅助下闭合复位经皮内固定治疗9例移位胫骨近端骨骺骨折患儿， 取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年1月～2016年6月收治的9例移位胫骨近端骨骺骨折患儿作为研究对象， 其中男8例， 女1例；左侧3例， 右侧6 例， 均为单侧受伤；年龄13～16 岁，平均年龄14.5岁；伤后至就诊时间1 h～3 d。致伤原因：打篮球受伤7例， 踢足球受伤2 例。依据Salter- Harris 分型标准：Ⅱ型1例， Ⅲ型5例， Ⅳ型3例。全部为闭合性损伤， 无血管、神经的合并损伤。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 手术方法 全部病例在经X 线检查确定损伤程度及类型后， 行CT检查（ 必要时进行三维重建）了解骨折线的走向， 以及移位骨折块的形态并估计其大小。患儿仰卧位， 连续硬膜外麻醉。健侧下肢下放， 患膝屈曲90°位置于C 型臂X光透视机下。膝关节镜常规入路， 清除关节内积血及凝血块， 行常规检查。关节镜下见胫骨近端关节面骨折， 断端移位程度明显， 同时作为骨折复位的参考点。X光透视机监视下实施手法复位， 且关节镜下确保胫骨近端关节面完全恢复正常解剖状态。膝关节维持在伸直位， 依据骨折块的大小经皮穿刺采用中空拉力螺钉或克氏针内固定3～4枚， 方向平行于骺板， 过对侧皮质。3例关节镜下发现半月板前缘撕裂， 予以缝合。骨折块<1.0 cm×1.0 cm 者用克氏针固定， >1.5 cm ×

2.0 cm的使用6.5 mm拉力螺钉固定， 介于这两者之间的用4.0 mm拉力螺钉固定[2]。使用2枚螺钉骨折块防止其旋转。骺板近侧骨骺和骺板远侧干骺端分别固定。注意禁用螺钉通过骺板固定， 可在干骺端固定以加强稳定；但必须经过骺板的克氏针要尽量垂直于骺板或接近直角固定。术后X光透视机及关节镜检查证实达到解剖复位。

1. 2. 2 术后处理 术后膝关节过伸位长腿石膏后托固定， 3 d后行股四头肌等长收缩锻炼， 4～5周拆除后石膏， 行股四头肌肌力训练和主动屈膝活动， 术后6～8 周逐渐开始患肢扶拐部分负重。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察骨折愈合时间及手术效果等。按照Mosier的临床评估标准[6]：优：膝关节全范围活动度， 无症状， 无活动受限；良：关节活动度丢失<10°， 剧烈运动时有症状， 无活动受限；差：关节活动度丢失>20°， 日常或轻度运动时有症状。

2 结果

术后X 线片显示所有骨折复位满意， 全部病例获得随访， 随访时间3个月～1年4个月， 平均随访8个月。术后3个月患膝关节活动范围0～140°， 骨折愈合时间3～4个月。术后6个月恢复伤前运动水平。术后7～8个月去除内固定物。疗效均为优。其中1例术后3 d骨折再次移位， 需要二次手术。

3 讨论

3. 1 胫骨近端骨骺损伤的特点 过去认为胫骨近端骨骺损伤发病率低是因为侧副韧带很少附丽于骨骺， 大部分越过骺板止于干骺端， 因而增强了骨骺板的抗张能力。但有研究认为这种解释并不正确[7]， 在生长发育最后阶段， 可见韧带直接附丽于骨骺。胫骨结节因为髌韧带直接附于其上， 而且骺板的强度较肌腱韧带弱2～5 倍， 当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤之前， 已超过骺板所能耐受的程度， 发生骨骺损伤。

但近年来胫骨近端骨骺损伤发病率较以往增加。随着生活质量的提高， 当代儿童营养状态良好， 肢体、躯干粗大， 皮下脂肪厚且致密， 好动， 喜欢从事体育活动尤其剧烈的体育项目如打篮球和踢足球等， 但动作不敏捷， 协调性差。从统计的病例来看， 所有患儿属于这种重力体型， 年龄多发生在13～16 岁之间[2]， 即胫骨结节骺板软骨形成后至骺板生理性闭合前的一个较短发育阶段内。男孩子占绝大多数， 这可能与青春期男孩子喜欢参加剧烈的活动多及男孩子胫骨结节生理性融合的年龄晚有关。

本组病例的患儿均发生剧烈活动时， 尤其在突然跳起时摔倒所致， 这可能是股四头肌收缩突然加速， 髌韧带张力骤然增加所造成。另外在股四头肌强力收缩时膝关节急剧被动屈曲， 见于跳跃时突然落地不当。但以前一种情况多见。胫骨近端骨骺损伤时胫骨结节在胫骨近端发挥有效地阻挡作用， 胫骨近端骨骺向前方、前内或前外侧移位， 很少向后方移位。骨折线从胫骨结节骺板开始， 向上延伸并经过胫骨近端骺板进入膝关节。骨折块多呈舌型状， 从膝关节的内侧延伸到外侧， 将胫骨结节和胫骨近端骺板向前及向上翘起。

3. 2 治疗措施探讨

3. 2. 1 关节镜下治疗骨骺损伤的优势 骨骺损伤， 即生长板或骺板损伤， 是小儿骨损伤中较为严重的一种， 可导致肢体进行性生长停滞和紊乱， 直至生长完全停止。儿童骨折愈合和塑形能力虽相对较强， 但儿童骨折后其重塑能力难以准确预见， 保守治疗可允许成角的角度和短缩长度尚有争议[8] ， 而骨骺部位骨折的旋转移位， 无法通过后期的再塑形纠正， 势必将造成较严重的畸形愈合、生长停滞或晚期的创伤性关节炎。因此， 不可因儿童身体的代偿能力较强而放弃解剖复位及微创固定的治疗原则[9]。

关节内骨折不仅仅看骨折线， 更重要的是要软骨対合， 防止“台阶”现象。关节镜在成人关节周围骨折的手术过程中起到重要作用。在儿童关节内骨折的治疗中也能发挥同样的作用[9， 10]。同时又能对关节内的其他损伤进行镜下处理， 避免更大的创伤。本组病例关节镜下发现3例半月板前缘撕裂给予镜下缝合。

3. 2. 2 治疗注意事项 闭合复位经皮固定需要在X光透视机监视下操作。在进行经皮螺钉或克氏针固定时， 既要垂直骨折段面置入， 又要避开骺板。尤其骨骺内放置螺钉或克氏针， 不能进入关节腔也不能损伤骺板。此外， 骺板周围的Ranvier 区具有成骨作用， 损伤后易形成骨桥而发生生长阻滞和成角畸形， 切开复位内固定要注意保护Ranvier 区， 经皮内固定也要保护这个区。因此， 操作空间非常有限， 需要反复X光透视机曝光确定内固定物的位置。手术医生和患儿暴露于放射线的时间较长， 对他们的健康不利。因为损伤的复杂性， X 线片常不能反映其真实的情况， 只有CT 扫描才能明确骨骺损伤的移位程度与类型[11]。术前明确骨折线的走向和估计骨折块的大小， 从而确定内固定物置入的最佳位置， 术前CT检查， 必要时进行三维重建是非常有益的。

这种损伤的患儿肌肉发达， 移位的骨折块附着有髌韧带， 股四头肌突然加速收缩， 易造成复位后的骨折块再次移位。在不损伤骺板的情况下尽量选用直徑较大的螺钉， 螺钉一定要穿透对侧骨皮质。本组1例手术结束时X光透视机显示骨折解剖复位。但3 d后复查X线时骨折再次移位， 重新复位固定， 更换直径较大的螺钉且穿透对侧皮质。膝关节屈曲90°位时X光透视机显示骨折没有再次移位， 说明内固定牢固坚强， 术后可以早期功能锻炼。

良好的复位是骨折能获得满意结果的前提[12]， 经皮内固定对骨折周围的软组织损伤小， 对血供破坏也小， 利于骨折的愈合。同时这种损伤多发生在13～16岁的年龄段， 骨骺已接近闭合， 骨骼生长几近停止， 患儿即使有少许发育畸形， 外观也不明显[2， 6]。

综上所述， 相对于切开复位内固定， 关节镜辅助下闭合复位经皮内固定治疗移位胫骨近端骨骺骨折创伤小， 固定可靠， 患儿能够早期锻炼， 较快地恢复到受伤前的运动水平， 是一种好的治疗方法。