高流量鼻导管通气和鼻塞式持续气道正压通气在新生儿机械通气撤机后应用的比较

陈志凤??卢燕玲??丁月琴??李锐钦??张娜

[摘要] 目的 比較新生儿机械通气撤机后使用湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）和鼻塞式持续气道正压通气（NCPAP）的治疗效果。 方法 选取我院2015年1～12月需机械通气超过24h、胎龄≥28周的新生儿102例，撤机后随机分为HHFNC组和NCPAP组，各51例，比较两组临床治疗效果，分析撤机失败原因。 结果 HHFNC组和NCPAP组的上机时间、无创通气时间和总用氧时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；HHFNC组鼻部损伤、喂养不耐受的发生率低于NCPAP组（P<0.05）；HHFNC组撤机失败率高于NCPAP组（P<0.05）。HHFNC组撤机失败12例，其中胎龄≤32周10例（83.33%）；失败原因：低氧血症1例（8.33%），高碳酸血症6例（50.00%），严重呼吸暂停5例（41.67%）。NCPAP组撤机失败4例，其中胎龄≤32周2例（50.00%）；失败原因：高碳酸血症3例（75.00%），严重呼吸暂停1例（25.00%）。 结论 与NCPAP相比，撤机后使用HHFNC可降低鼻腔损伤、喂养不耐受的发生率，但应用于胎龄≤32周的早产儿疗效不及NCPAP。

[关键词] 高流量鼻导管通气；持续气道正压通气；机械通气；新生儿

[中图分类号] R722.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）20-60-04

Comparison of humidified high flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure in application of mechanical ventilation weaning of newborn

CHEN Zhifeng LU Yanling DING Yueqin LI Ruiqin ZHANG Na

Department of Neonatology， Dongguan People's Hospital， Guangdong， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical value of humidified high flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure in application of mechanical ventilation weaning of newborn. Methods 102 newborns （gestational age ≥28 weeks，admitted to NICU during 2015） who needed endotracheal intubation and mechanical ventilation （≥24 hours） were randomly divided into HHFNC group and NCPAP group after extubation.The clinical effect， the rate of extubation failure and its causes were compared between the two groups. Results No significant differences were found between the two groups in total time on invasive ventilation， non-invasive ventilation and using oxygen （P>0.05）. Comparing with NCPAP group，the incidence of nasal impairment and feeding intolerance in HHFNC group was lower （P<0.05）， but the rate of extubation failure in HHFNC group was higher （P<0.05）. The incidence of extubation failure was 12 cases in HHFNC group， gestational age≤32weeks 10 cases （83.33%）， its causes included hyoxemia 1 case （8.33%）， hypercarbia 6 cases （50.00%） and apnoea 5 cases （41.67%）. The incidence of extubation failure was 4 cases in NCPAP group， gestational age≤32weeks 2 cases （50.00%）， its causes included hypercarbia 3 cases （75.00%） and apnoea 1 cases （25.00%）. Conclusion Comparing with NCPAP， HHFNC can decrease the incidence of nasal impairment and feeding intolerance after extubation， but the clinical effect in neonates whose gestational age ≤32 weeks is not as good as NCPAP.

[Key words] High flow nasal cannulae； Continuous positive airway pressure； Mechanical ventilation； Newborn

目前新生儿机械通气撤机后使用鼻塞式持续气道正压通气 （NCPAP）作为过渡，疗效已被认可[1]。近年经过改良的湿化高流量鼻导管通气 （HHFNC）逐步应用于临床[2-3]，与NCPAP相比，患儿耐受性更好，护理操作简单，很少导致鼻中隔损伤，对喂养影响较小，但能否达到NCPAP的临床疗效尚有待研究。因此，本文对102例撤机后应用HHFNC和NCPAP的新生儿进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1～12月因原发呼吸系统疾病需气管插管行机械通气超过24h、胎龄≥28周的新生儿102例。所有病例均符合《实用新生儿学》的上机指征[4]。其中呼吸窘迫综合征66例（64.71%），胎粪吸入综合征22例（21.57%），重症肺炎14例（13.72%）。患儿撤机后随机分为HHFNC组51例和NCPAP组51例。分组方案经医院伦理委员会讨论通过。

1.2 方法

1.2.1 撤机条件 （1）原发疾病处于恢复期，感染基本控制；（2）一般情况良好，内环境稳定；（3）有较强自主呼吸，气道通畅，患儿能耐受吸痰；（4）呼吸机参数降至FiO2<0.4，平均气道压MAP<8cm H2O，R<20次/min，动脉血气结果维持正常。

1.2.2 撤机后处理

1.2.2.1 HHFNC组 使用新西兰费雪派克F&P的Optiflow Junior经鼻高流量湿化系统。鼻导管型号根据鼻腔大小而定，鼻导管与鼻腔之间留有一定间隙，不形成密闭空间。气道湿化温度调至37℃，流量在2～6L/min，初始FiO2比撤机前提高0.05～0.10，逐步调整以维持经皮血氧饱和度在90%～95%。当FiO2≤0.25，自主呼吸稳定，即可过渡至停氧。

1.2.2.2 NCPAP组 使用德国STEPHEN的CPAP呼吸机。鼻塞型号根据鼻腔大小而定，鼻塞与鼻腔之间需形成密闭空间，初调压力维持原PEEP值，FiO2比撤机前提高0.05～0.10，经皮血氧饱和度目标范围与HHFNC组一致。当PEEP≤3cm H2O，FiO2≤0.25，自主呼吸稳定，即可过渡至停氧。

1.2.3 撤机失败指标 撤机72h内，（1）FiO2>60%，仍不能维持SpO2在90%以上；（2）血气分析示PH值<7.2，PCO2>60mmHg；（3）严重和频繁的呼吸暂停。

1.3 观察指标

比较两组的上机时间、无创通气时间、总用氧时间和鼻腔损伤、喂养不耐受等的发生率。观察两组的撤机失败率，分析失败原因。

1.4 统计学方法

所有统计学分析在SPSS17.0 軟件上进行。正态分布计量资料采用（）的形式表示，两组均数比较采用t检验，非正态分布计量资料采用秩和检验。计数资料采用百分比表示，两组率的比较采用Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

HHFNC组和NCPAP组在性别比例、出生胎龄、出生体质量和原发疾病比例上均无统计学差异（P>0.05）。详见表l。

2.2 临床治疗情况比较

HHFNC组和NCPAP组的上机时间、无创通气时间和总用氧时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；HHFNC组鼻腔损伤、喂养不耐受的发生率低于NCPAP组（P<0.05）；HHFNC组撤机失败率高于NCPAP组（P<0.05）。详见表2。

2.3 撤机失败原因（详见表3）

3 讨论

临床上患有重度呼吸窘迫综合征、严重胎粪吸入综合征、重症肺炎、呼吸衰竭等的新生儿仍多需气管插管行有创机械通气治疗[3]。本组资料显示，呼吸窘迫综合征仍是新生儿机械通气的首位病因，占64.71%，其次为胎粪吸入综合征，占21.57%，与文献报道[6]一致。长时间有创机械通气可能出现肺部感染、气漏、慢性肺病等并发症。如何减少有创机械通气时间和避免二次插管是目前新生儿通气策略关注的重点。大量研究[7-8]已证实在撤机后使用NCPAP能够减少呼吸的不稳定和二次插管的需求。NCPAP是一种比较简单的呼吸支持模式，可给患儿的上呼吸道和肺提供较为稳定的支持性压力，减少撤机后因支持压力骤减造成的病情反复，同时还能通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感应器，增加患儿的呼吸驱动力，减少呼吸暂停的发生。但NCPAP的应用存在鼻腔损伤、腹胀影响喂养、患儿不耐受和护理难度高等缺陷。

与NCPAP相比，HHFNC仍是一种新型的无创呼吸支持模式[5]。以往普通高流量鼻导管吸氧未经湿化、暖化，干燥的冷气体会刺激鼻黏膜，引起过敏、干燥甚至出血，增加感染的风险；还会导致鼻腔分泌物增多，阻塞气道，增加呼吸做功。近年随着加温和湿化技术的提高，以上不良反应得到有效解决。HHFNC主要通过高流量气体冲洗鼻咽部解剖无效腔、降低代谢功、提供气道正压等机制实现呼吸支持，同时还能刺激呼吸中枢，减少呼吸暂停的发生，目前临床主要应用于治疗轻度RDS、早产儿呼吸暂停和预防撤机失败[6-12]，但能否达到NCPAP的临床疗效尚有待研究。本研究为HHFNC与NCPAP在新生儿撤机后的随机对照研究，结果显示NCPAP引起鼻腔损伤的发生率达23.53%，喂养不耐受的发生率达31.37%，而HHFNC仅为3.92%和19.61%，说明与NCPAP相比，HHFNC确实可减少鼻腔损伤的发生率，患儿耐受性更好，对喂养影响减少，具在一定的应用优势。国外Abdel-Hady等[13]针对≥28周的早产儿进行撤机后研究，结果表明HHFNC组的吸氧时间和呼吸支持时间均比NCPAP组长；而Saslow等[14]的研究结果却显示HHFNC组和NCPAP组的吸氧时间和呼吸支持时间无差别。本研究结果发现两，组患儿的上机时间、无创通气时间和总用氧时间并无统计学差异，与Saslow的研究结果一致。不同研究对HHFNC的治疗效果得出了不同结果，究其原因可能与纳入研究的患儿严重度不同、所使用的HHFNC设备、流量不同相关。

本组患儿应用HHFNC的撤机失败率明显高于NCPAP，而且83.33%发生于胎龄≤32周的早产儿，撤机失败原因仍为严重呼吸暂停或高碳酸血症。结果提示HHFNC虽然也有减少呼吸暂停和预防撤机失败的作用，但应用于胎龄≤32周的早产儿中疗效不及NCPAP。机械通气患儿撤机后可能会出现暂时性的自主呼吸微弱或呼吸暂停，而胎龄≤32周的早产儿由于肺泡发育不成熟，胸廓的支撑力度亦不够，加上中枢呼吸驱动不稳定，更易出现二氧化碳潴留和频繁呼吸暂停，导致撤机失败。另外HHFNC在使用过程中并不能直接监测与调节气道压力，因此可能会出现压力过大或过小的情况；而且HHFNC产生的气道正压与气体流速、患儿体重、鼻导管大小及口腔是否闭合等多因素相关[11]，因此在使用过程中提供的支持性压力并不稳定，更易引起患儿病情反复，导致撤机失败[15-16]。

综上所述，与NCPAP相比，撤机后使用HHFNC可降低鼻腔损伤、喂养不耐受的发生率，但应用于胎龄≤32周的早产儿疗效可能不及NCPAP。目前临床对于HHFNC的应用尚无统一的使用规范，不能直接监测其气道压力值是最大的弊端，其适用范围和临床疗效仍需进一步大样本、多中心研究证实。

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