如何解构医患信任危机？

尹洁

（东南大学 人文学院，江苏 南京 210096）

如何解构医患信任危机？

尹洁

（东南大学 人文学院，江苏 南京 210096）

从政治哲学、伦理学以及实证科学的层面解构医患信任危机：一是医疗公正体制的建立，这要求我们重新从伦理学、经济学与社会学的角度规划一个基于健康公正观念上的医疗卫生资源分配系统；二是在意识形态的宣传上避免单一宣传所谓“道德圣徒”式的医务人员形象，应将医务人员既当作高度职业化人群也当作有合理正常自身需求的公民来看待，同时塑造患者群体以及更大范围的潜在患者群体在健康资源消耗和消费中的理性思维；三是将结合当代社会学家和政策分析学家就医患信任问题的实证研究来讨论，在一种实际的层面上，我们究竟应该如何将“信任”关系的层次梳理清楚，这一工作最终是我们今天的伦理思考如何与积极、具体的社会实践相链接进而影响人类生命和生活质量的关键。

医患关系；医患信任危机；医疗公正；医疗卫生资源；医务人员

医患信任危机在当今中国似乎发展到了极致，各种伤医事件层出不穷。伤医并非只是未受教育者一时愤然难以自控导致的个别事件，在不少案例中，教育工作者都曾加入非理性声讨医务人员甚至暴力伤医的队伍①在本文初稿完成之时，还出现了北医三院与中科院理化所之争的事件，医疗单位遭到专业科研单位的质疑与责难。这在中国医疗史上是前所未有的。。媒体报道和网络讨论一般将矛头指向两端，要么是个别医生的职业素质问题所致，要么是少数民众无理取闹的结果。然而，在所有的激情声讨和理性分析中，学界很少有研究将医患信任危机首要地看作是政治哲学问题。这很大程度上是由于以往的讨论更为注重道德训诫的层面，但需要注意的是，真正意义上的伦理分析从来不能与道德训诫相混同。医务人员的职业素养教育是否能够适合时代社会语境，很可能并不是改善医患关系的首要因素。实际上，在任何时代，医务人员的职业素养几乎不会有太多涵义内容上的改变，比方说重视与尊重生命、对待病人一视同仁等等，这些在相应的当代西方语境中被细化为所谓经典的四原则说［1］，即有利、不伤害、尊重和公正。我国当代的医学院校教育和职业继续培训当中并不缺乏对于这些类似普适性原则的强调，我国的医学伦理学研究里面同样也不缺乏对于此类原则的系统性诠释与讨论。

本文试图将医患关系问题与医务人员、患者的彼此认同问题相链接，并将对于这些问题的探讨放入对于作为医疗大环境的医疗保健体制设计之中去。我的基本观点是，医患关系的改善在一种根本的意义上取决于我们是否能够营造一个公平公正的医疗环境乃至更广意义上的社会公正生态［2］5-12。只有在一种信息公开、程序透明、管理机制规范的社会中，医患双方才能拥有一个建立信任关系的基本环境。将医患关系仅仅当作是医务人员这一职业群体与患者消费者群体双方关系来处理的看法或是将医务人员塑造成道德圣徒并寄希望于其个体道德质素的保持和提升的伦理窠臼，都未能在一种现象学的意义上还原问题的本质，其指向的解决之道也无异于隔靴搔痒。

本文将从三个方面来展现，如何从政治哲学、伦理学以及实证科学的层面解构医患信任危机：一是医疗公正体制的建立，这要求我们重新从伦理学、经济学与社会学的角度规划一个基于健康公正观念上的医疗卫生资源分配系统，尊重与重视不同医疗需求人群的要求，明确医院、药企、公共卫生事业单位的职责与界限；二是在意识形态的宣传上避免单一宣传所谓“道德圣徒”式的医务人员形象，将医务人员既当作高度职业化人群也当作有合理正常自身需求的公民来看待，同时塑造患者群体以及更大范围的潜在患者群体在健康资源消耗和消费中的理性思维；在三是将结合当代社会学家和政策分析学家就医患信任问题的实证研究来讨论，究竟，在一种实际的层面上，我们应该如何将“信任”关系的层次梳理清楚，这一工作最终是我们今天的伦理思考如何与积极、具体的社会实践相链接进而影响人类生命和生活质量的关键。

一、建立医疗公正体制的必要性——政治哲学维度的探索

2015诺贝尔经济学奖得主迪顿（A.Deaton）［3］近年来一直将关注目光投向健康与不平等问题。无独有偶，另一位既是哲学家又是经济学家的阿玛蒂亚·森（A.Sen）［4］659-66同样长期致力于探讨健康与社会正义问题。健康之所以成为社会正义问题的重点关注对象，是因为其对于人类福祉的决定性影响，换句话说，只有健康才能保障人类在保有生命质量的前提下过上有尊严的、有意义的生活。在传统的意义上，教育、医疗与就业一直被认为是分配正义领域最为重要的课题，在医疗公正问题研究专家诺曼·丹尼尔斯（N.Daniels）［5］看来，医疗的延展概念——健康，应该被认为是最为重要的分配正义课题之一。

大多学者认可正义理论的代表人物罗尔斯在其哲学理论上的深度和合理性，但罗尔斯的康德式建构主义（constructivism）倾向使得其正义理论方案在某种意义上远离了政治实践。然而，其抽象处理的深层次意图却恰恰揭示了其正义理论的道德向度，因为简单的直观和经验掩盖了很多无法觉察的事实。举例而言，你、我、他每个个人作为健康资源的消费和消耗者，并不能单凭自身的经验判断个体的选择、行动和目的倾向在何种程度上影响着社会整体的医疗保健和健康资源分配，也因而无法明确地知晓自身对于医疗健康资源的可获得性究竟在何种意义上能够被整体层面的医疗保健和健康资源分配政策所促成或抑制。

令人惊异的是，生命伦理学长期忽视医疗公正问题研究，无论是其理论建构部分还是实际应用部分。丹尼尔斯在谈到这一问题时说：“生命伦理学的失败之处在于其未能从医学开始向上追溯到健康的社会决定因子（the social determinants of health）以及健康不平等①健康不平等并不代表不公正，亦即inequality并不等于inequity，这是丹尼尔斯讨论医疗公正问题的理论预设，但却不是丹尼尔斯本人的发明。正如本文也提到的，这源自罗尔斯对于差异原则的思考。，更未能进一步向上追溯到一般性的社会正义”［5］102。世界卫生组织（WHO）关于“健康的社会决定因子”（Social Determinants of Health，简称SDH）的定义是“人们出生、成长、工作以及生活于其中的诸条件，人们的年龄以及其他更为广泛的能够塑造日常生活条件的力量与体系；这些力量与体系包含经济政策与系统、发展纲要、社会规范、社会政策以及政治体系”。换言之，决定人们健康水平的不仅仅是单纯的卫生保健质量，而是更广范围的经济社会因素，而这恰恰与20世纪70年代罗尔斯写作《正义论》［6］时提出“差异原则”时所要强调保障公平的两个层次是一致的。丹尼尔斯认为生命伦理学对于医疗公正的忽略并不源于一种学科本身在哲学理论层面的缺陷，也不是因为其不能综合多学科的思路，而是源于一种深层次的社会背景影响，即当今社会无所不在的对于医学科学②即作为一种科学的医学，或者说，单纯从科学化角度来理解的医学，这一点在生物学和医学科技发达的今天尤为显得突出。的虔信。丹尼尔斯认为，生命伦理学家与公众一样，只单纯看到医学对于人的健康水平的影响，认为随着医学科学技术的提升,人类就会理所当然地获得更好的医疗保健资源，但忽视了决定健康水平的那些更为复杂的社会性的、政治性的、意识形态性的因素。诚然,医学科学的发展是决定人类健康水平的重要因素，但不可忽视的是健康水平并不与医学科学的发展程度呈严格的正相关关系，就像幸福指数本身不能与经济收入水平绝对一致一样。从更为根本的意义上来说，健康与幸福都不是单纯的客观指标，而是身心和谐之下主观的、基于特定语境的评价，因此都受到极为复杂的社会性、文化性因素的影响。丹尼尔斯的“健康的社会决定因子”体现了他对于决定健康的复杂因素的考察，而这些因素已然远远超越了医学科学所能涵盖的范围。而哲学家尤其是生命伦理学家仍然沉醉于“事实”与“价值”的二元区分中不能自拔，也因此将促进健康公正的合作看作了一种单纯的技术分工，将事实问题全然交给社会科学家去解决，却没有看到自身能够如何在一种更为实践的层面上，以问题为中心，切实地交互地执行跨学科合作①“In contrast，philosophers insisting that an‘ought’cannot be derived from an‘is’，assign to social scientists an inferior task：just de⁃scribe for the way things are，we will then-without your help，thank you-determine how things ought to be”（“作为对比的是，哲学家坚持说从‘是’当中不可能推演出‘应该’来，因此他们将其认为比较低等的任务分给了社会科学家，然后说：你们只需要描述事情本身，我们将——不需要你的帮助，谢谢了——决定事情应该是什么样子”），参见De Vries R，Turner L，Orfali K and Bosk C Social Science and bioethics：the way forward.R.G.De Vries，L.Turner，K.Orfali and C.Bosk（eds.）.The View From Here：Bioethics and the Social Sciences.New York：Blackwell Publishing，2007.。

简言之，从医患信任危机这一社会现象出发，我们需要关注的不仅仅是介于所谓医务人员群体与患者群体的冲突本身，也不是将其还原为简单的医疗服务提供者与消费者关系继而再来审视市场机制条件下不可避免的利益冲突或伦理冲突，而是应该退回一步去考虑，究竟医患间不信任的这一社会现象源于我们作为公民本身怀有怎样特定的诉求，以及，当这一诉求难以满足的时候，这其中有哪些社会性因素诱发了冲突的激化与升级。只有将医患信任危机这一现象置于更为宏大的政治哲学背景之中即对于如何实现现代中国的健康正义这一理想之中，思路才可能更为明晰。解决方案何在？我认为一种基于医疗公正为目标的健康政策研究（health policy research）和健康服务研究（health services research）既能够从实证的维度提供健康资源分配、使用与评估的证据，也能够保持合理资源配置的经济学层面决定与伦理学目标相互协调。丹尼尔斯本人将罗尔斯的正义论理论框架作为其思考医疗正义问题的起点，并在与森等经济学家的合作下，将这一本来停留于政治哲学层面的讨论延伸应用到了卫生保健系统的改革中。从罗尔斯式的问题“何种不平等可算是公正的？”开始，他将问题延伸到了如何使用伦理学考察来制定医疗公正的阶段性标准（benchmark for fairness），这一标准已在美国和其他多个发展中国家实施。

二、“道德圣徒”式的医务人员形象合理吗？——伦理学维度的分析

医患信任危机的发生亦具有当今中国语境的社会心理基础。简言之，一种颇为不合理的倾向认为，医务人员应当具有类似“道德圣徒”般的人格与道德品质，这导致患者以及整体社会对于医务人员的期望值超出了这一职业群体能够负担的阈值。在对于医患冲突事件的报道当中，不少新闻媒体将叙事线索的主轴定位在医务人员未能真正做到舍己为人救死扶伤。不可否认，少数医务人员的确具有职业操守问题，但作为舆论导向的媒体首先要清楚医务人员的职业界限何在以及相应的道德界限何在。

换句话说，当谈论医务人员的道德素质时，我们是否真正明白这一所谓道德素质的内涵以及赋予这一特定内涵的正当性何在。究竟，医务人员相比其他专业从事者而言，必须有着怎样不同的道德素质？这些所谓医务人员特定道德素质与一般性职业素养的重叠度如何？②与此类似的一个问题是教师群体的道德素质界定问题，但这个问题不在本文讨论范围之内，虽然可能二者拥有相通的内部逻辑。

从西方医学伦理学或生命伦理学的发展史来看，比彻姆和邱卓思所倡导的“四原则”成为主要的医务人员职业操守的来源，即医务人员必须在有利、不伤害、尊重和公正这几个原则指导下行事，当然在有些情境中当两个或多个原则相互冲突时则需要考虑如何权衡和取舍彼此。但总体而言，四原则说仍是得到学界普遍承认的、从原则主义进路切入现实生命伦理学问题的理论形态典范。在西方生命伦理学的当代研究当中，无论是方法论维度的奠基还是意在突破实际问题的探讨，很少有将医务人员的职业道德素质作为学理的研究内容，而实际情况毋宁是倒转过来，即职业道德素质的规定基于原则性的内容本身。换句话说，思路一般是，首先询问什么是对的、应当做的事情，其次才是去界定职业道德操守的内容。而中国社会历来对于医生群体有着极高的期望，因此很少先去界定所谓“道德正确”的范围，而把几乎所有的道德品质都当作一种“应然”赋予了这一令人尊敬的行业从事者们。由于这样的道德要求较为模糊，作为道德品质承载者的医务人员单凭自身力量很难维系这一道德要求，倘若整个社会并不能在制度架构和细节设计上体现和照顾到对于这些道德品质适当的赞许、鼓励和支持，那么作为单个道德主体的医务人员单凭一己之力恐怕很难实现近乎道德圣人般的标准。一旦医务人员不能满足这一预期，社会整体情绪恐怕难免会走向失望，少数甚至会走向愤怒。

医患信任危机的根源之一即在于医务人员无法满足患者群体对于医务人员的道德期望。当所期待的无微不至的嘘寒问暖变成冷冰冰的问答式沟通法时，患者很难不去质疑医务人员的动机，即质疑医者是否具有仁心，而人们往往认为仁心决定了医者究竟有没有在这个病患身上投入专业的态度。然而这一结论是否合理，倒不见得有定论。在康德的《道德形而上学原理》［7］中，我们看到了一个多少有些反常识的例子。康德说，倘若一个人生来就情感淡漠，其他人的苦痛并没有在他身上引起什么怜悯之心，但他仍然去做他认为是道德上正确的事情，那么这样的一个人，我们可以说他的行为的道德价值更高于那些出自同情而为之的人们。如果我们持有康德式的义务论观点，那么医务人员的嘘寒问暖可能并不是表现其道德价值的依据，我们应该去问的是，他（作为一个道德主体）是否持有一个“善良意志”？这一善良意志的达成，并不需要同情心的在场。倘若如此，那就更不需要有表现同情心的言语（诸如嘘寒问暖）的在场了。

然而，这只是一种伦理学理论层面的探讨，并且一旦使用这样的例子，我们就已然从一个极端走到了另外一个极端，即从“道德圣徒”走向了“道德冷漠”。事实上任何一个人在心理层面都很难接受一个毫不表现出关怀之情的医生会是个好医生这一结论。但此处的论证试图表明的无非是，我们需要的既不是道德圣徒也不是道德冷漠份子，而是拥有职业专属道德的、能够适当展现其社会性（即表现其仁慈、关爱之心）的医务人员。因此对于医务人员专属的职业道德规定究竟以何为依据，就成为了最为重要的问题。当代医疗实践涉及的层面颇为复杂，医务人员的工作除了与病患打交道之外，还要与医药企业、保险公司博弈，甚至还承受着诸多行政层面的繁文缛节之限制，这意味着医务人员处于更为复杂的社会网络之中，因此其角色定位之间必然有着诸多冲突。医务人员之职业伦理的定义需要被放置于更为复杂的设定之中，需要考量诸多影响这一群体的决策和判断的变量，而不能简单地假设医务人员应当能够在这复杂的洪流之中单凭一己之力而“独善其身”。

从伦理学和社会心理学的情境主义（situationalism）视角来看，个人或群体的行为受环境和机制的影响程度远远超越我们的想象。医务专业人员群体或是患者群体如若表现出道德缺失，那么这一问题的根源绝不会只是在这一职业人群或是其服务人群之中。从这种意义上来说，罗尔斯对于社会基本结构之正义性的追求恰恰是对于这一问题的精准的、理论性的回应，即只有保障一个公平正义的社会环境，才能让各人群对于自身和他人的伦理责任界定更为明晰，才能减少无端的伦理冲突的产生。彼此伦理认同的一致性是促成理解的前提，在医患关系当中，只有患者群体能够对自身的伦理责任和医务人员的伦理责任皆有明确和合理认识的时候，才不会频繁出现不信任甚至是在此意义上加剧引发造成的暴力事件。

不可否认的是，医患关系不同于任何一种其他职业群体与其服务对象的关系。无论居于何种政体或经济组织形式之下，医患关系自始至终都必须保持作为其本质属性的人文性质，这一点的确是所有医务工作者必须牢记于心并且自始至终体现在医学人文教育中的。但需要注意的是，正因为医学的人文性质先于其科学属性，且医学与生命伦理学的任务是如此的多元化（从临床伦理决策咨询到宏观健康政策咨询，从对医药企业的督促和监管到临床实验和健康措施的实施），任何一个与临床伦理决策相关的专业人士（医生、护士、社会工作者、临床心理学家、健康信息科学家）都是这个事业中不可或缺的一员，每一方的专业意见不仅值得严肃对待，更应合作互补。我国目前对于医患关系或医患信任危机的探讨，要么是伦理学家持续从理论层面谈如何理解医学伦理诸原则和方法论问题，要么是具有处理医疗纠纷案件经验的律师从司法角度谈如何裁定案件。但这两个角度仍未能够有机地以跨学科合作的方式真正地触及医患关系的核心。医患关系既是健康事业发展的重点，也是一个所有政策层面干预的切入点，如果不能将医患关系或作为其核心的“信任”看作是折射整个卫生保健系统规划与管理问题的一个入口，那么这个问题就永远像幻肢痛般难以解释且挥之不去。因此，有关卫生保健系统的细致、专业的规划与协调所需的信息应来自于切实参与健康事业的多组人群，尤其是医务人员、患者群体和实际从事卫生政策法规的制定、实施和评价的专业人士，这其中每一方都应被看作是责任（accountability）的承载者。当今中国社会大部分对于医患关系问题的报道仍简单化地将医务人员当成道德圣徒而弱化其他各参与群体的权利和义务界定，这一点无以适应当前的社会和经济发展，也从某种侧面上说明公民整体的伦理学思维仍停留于相当表浅的阶段，这是当代伦理学学者需要反思和解决的问题。

三、“信任”的解构——来自实证科学的分析

“医患信任”这一术语从某种程度上误导了普通读者，让人们以为真正的矛盾仅仅存在于作为医疗权威或健康服务提供者的医生与作为被动接受医疗服务者的病患之间。事实上，“信任”本身应存在于整个医疗系统和社会之中，它作为人与人之间、人与组织之间以及人与事件之间的关系而存在。吉尔森（L.Gilson）［8］1453-1468认为应在整个卫生保健系统中建立真正的“信任”，这基于卫生保健系统高度关系性（relational）的本质。然而一般的健康政策分析（health policy analysis）甚少分析卫生保健系统性关系的本质，更不用提当代生命伦理学对于宏观政策层面的分析缺少关注这一事实了。这一整体画面的缺失导致我们对于“医患信任”这一议题的理解停留于表面。换句话说，并不仅仅是医生的家长制作风或不善于运用沟通技巧来传达专业医疗信息这些因素阻碍了医患信任的达成，而是卫生保健系统整体的架构在各种管理层面上的细节性问题导致了最终作为结果的医患信任危机。

作为对比的是，在健康领域之外的其他专业领域，各种关于“关系”本身的研究颇为细致，这些研究既包括概念性的框架探讨，也包括那些具体的、有关于行为和关系的经验性或实证性研究，这些研究通常有助于理解特定领域内政策的制定、执行和评估。越来越多的社会科学家看到，生物医学和流行病学框架在理解卫生保健系统整体时显得不足，并且以往被卫生经济学当作是模型的“理性个体”（或“理性人”）似乎也不再适用于卫生健康系统内部的经济学分析［9］146-170。作为经济学家和伦理学家的森一再重申价值观和社会制度本身在经济研究中的重要作用，他认为价值观和社会制度之于经济人的影响被低估了［10］317-344。信任，作为一种关系性价值，是这其中颇为重要的一个研究要素。英国社会学家米叟（Miszal）［11］5写道，信任“可以作为一种沉默的背景，维持那些合作性关系，使得它们能够顺利的、平稳的运作。它可以是对于搭便车者问题的解决方案。它可以帮助人们使得他们与其旨趣不一致的人达成和解。它能够给政治家以必要的时间来准备改革。它可以为朋友或爱人们提供一个平台，使得他们得以协调关系。但总而言之，信任，通过让我们的心灵向着所有的证据保持开放态度，保证了沟通和对话”①中文翻译由我完成。。

在社会学家和政策研究者的实证研究当中，“信任”作为贯穿全社会的系统性问题得到了更细致的处理。特别地，对于卫生保健系统而言，信任作为基石构建了最为关键的合作，而正是这些合作促成了在我们的卫生保健系统中好的健康产品与服务的产生。众所周知，医疗效果的达成很大程度上不仅取决于健康服务的提供数量与质量，还取决于健康资源使用群体是否能够在获取信息充分的条件下作出理性的、明智的临床决定，能够有更高的依从性从而达到更好的医疗合作效果，而这些的关键即在于医患信任关系的建立和维护。不仅如此，吉尔森［8］1454认为在卫生保健系统中的信任关系的建立，为整个社会层面都树立了良好的价值取向。这也在一定的意义上揭示了科学哲学家出身的丹尼尔斯试图按照罗尔斯正义论框架建立的医疗公正体系可能相较而言确实具有一个理论上的优势。换句话说，将医疗公正建基于一般性的社会正义框架中是合理的。并且，吉尔森［8］1465认为所谓改造性正义（transformational justice）［12］要求全民可以参与到健康事业的推进当中来，在使得个人变得更健康更好的同时促进其社群的整体健康，这一改造需要通过在原有群体尤其是弱势群体中建构新的自我认同而达成①作出这一区分（在肯定性正义与改造性正义之间的区分）的是哲学家南茜·弗雷泽，弗雷泽认为前者侧重于资源的再分配而不打破原有的权力结构，而后者侧重于挑战现存群体的自我认同和改变原有不平等的权力与资源结构。参见Fraser N.Justice interrup⁃tus：Critical reflections on the post-socialist condition。London：Routledge，1997。。我认为这一点也与自罗尔斯开始的强调“正义”是社会制度首要美德的伦理学传统具有极大的思想亲缘性。

从心理学家和社会学家的讨论中，我们可以看到信任的基本分型，诸如工具意义上的信任、利他主义的信任。前者多数基于一种理性计算，即认为信任所建立的关系能够带给自身利益或者至少利益大过于由于信任他人而付出的成本或承担的风险，通常也有人将此种信任当作是一种“危险分析”（risk analysis）。后者是一种更偏向于道德层面的“信任”，即关系主体倾向于认为社会中的绝大多数都持有类似的道德观，因此这一维度的信任关系倾向于为他人的利益考虑而不是计算自身的所得。需要注意的是，从理性选择（rational choice）视角出发的经济学家会认为，通常不需要对这后一种信任即利他主义的信任自身赋予任何道德赞许，即信任本身并不是一种道德德性［13］。研究商业管理中信任问题的专家乐伟奇和邦克（Lewicki和Bunker）［14］按照信任的发生机制区分出了三种类型：一是基于计算的信任（calculus-based trust），二是基于知识的信任（knowledge-based trust），三是基于识别的信任（identification-based trust）；同时也按照发生的范围区分为个人间的信任和非个人的信任（im⁃personal trust），后者包含了，比方说对于陌生人和机构的信任。这其中最为关键的要素是社会与政治机构，因为这些机构承担了承诺与保障执行特定道德价值的义务，使得一个拥有特定道德德性的社群形成，进而人们得以信任这个社群。在这种意义上，信任真正能在一种“情感性的”（affective）层面成为可能，而不是停留于基于计算的或基于知识的信任阶段。具体而言，信任关系在多大程度上有助于卫生保健系统的运作这一问题有着一个确切的、基于证据的答案。从本文的视角来看，这一问题不仅要求社会科学家根据其实证分析做出判断，更需要伦理学家去评估，究竟在多大程度上这一信任关系本身被制度与管理层面的架构所形塑，以及更为重要的是，“应该”如何被形塑。

四、结语：临床决策与健康资源分配使用中程序公正的重要作用

综上所述，采取以上分析进路的理由在很大程度上缘起于社会心理学维度的考察。暴力伤医事件中的很多肇事者并不具有暴力倾向与相关的暴力史，那么究竟是什么原因使得这些素来平和的人性情大变呢？在社会心理学史上，著名的斯坦福监狱实验似乎展现了一个类似的结果，一些从未有过暴力史的、甚至可以说是身心健康、经济宽裕的大学生在志愿扮演狱卒之后居然残忍地伤害那些扮演囚犯的大学生。当时这一结果让作为实验设计者的心理学家颇为震惊，这促使他思考系统和情境对于个人心理的影响。同样的例子有二战时期纳粹对于犹太人的集体性迫害，参与这场残忍的驱逐与屠杀行动的人群中包括了很多像医生和教师这样受过高等教育和专业训练的人。斯坦福实验的设计者津巴多认为［15］，情境和系统对于个体的影响可能远远超过我们的想象。这在某种程度上与我们主流的伦理学分析模式相异，今天我们更多地认为个人的伦理行为与态度最大程度上是个人选择的结果。津巴多提醒我们注意，斯坦福监狱实验恰恰揭示了相反的思路，即个人的伦理倾向与行为可以被情境塑造，甚至能以集体为单位被塑造。由此我们需要回到对于系统的反思上来，对于斯坦福实验来说，系统的缔造者是一帮心理学家，而更大范围内的社会性行为与倾向，则不能一眼看出，比方说，当问题来自于权力更为庞大的国有企业、政府单位等的时候，人们往往看不出某种心理倾向或行为的塑造者是谁。当然这并不是在暗示当今医患信任危机的源头在某个企业或机关组织中，毋宁说，如果一个社会的医患信任危机出现和矛盾激化，那么危机必定源于整个社会的运作机制，尤其是与医疗保健相关的运作机制以及相应的意识形态。

然而，无论是政治哲学层面的考察、伦理学层面的分析还是借鉴社会科学的经验证据，最终还是需要回到问题的起始点上来，即如何缓解医患信任危机。而即使不谈政治哲学或伦理学理论，人们往往也知晓，信任的基本要义在于理解，进而，理解的关键在于信息透明和程序公正。医务人员是受过高度专业化训练的人员，也因此而备受尊敬，这是所谓“家长式”医患关系长期占主导地位的缘由，同样的讨论在西方医学伦理学文献中也颇为常见。在当代热门的应用伦理学问题当中，家长式医患关系是否可取以及在何种程度上可取，存在着相当的争议。家长式医患关系的优势在于其有利于做出专业、高效的判断，但在建立医患关系上却容易导致信息的不对称，并由此加剧患者本有的焦虑感以及对于医务人员的不信任感。由此在具体的操作层面加强与细化法律法规，精确探究合理的信息公开程度，保证机制和程序公正，不仅要对患者做到知情同意，更应在全社会层面的公共卫生宣传中注重医学科学思维的适当普及化，让非医学专业人士能够适当理解并体认医疗临床决策和卫生保健资源分配政策制定与实施的诸难题与困境。一言以蔽之，我们不仅有必要保障一个稳定安全的医疗环境，也要保障患者能在充分知晓信息的情况下做出自主的、合理化的决定。医务人员不能扮演上帝，其临床决策究竟如何做出，需要的不仅仅是医务人员专业团队和其他专业人士的意见，更需要患者自身的主动选择、积极参与和理性决策。

医患信任从来不是一个静态的、既有的结果，而是一个需要主动维护和建设的动态过程，无论是作为健康消费者还是公民，都有其促进个体健康的权利，但与此同时也有以理性、建设性的投入增进整个社会福祉的义务，而正如吉尔森［8］1464所写的，国家也不单纯是健康服务的提供者、资助者、管理者或规范者，除去卫生保健之外，它的核心任务是管理这样一个过程，在这个过程中健康系统之于整个社会的意义及其之于更为广泛的社会价值的贡献，都能够被建立起来。而我认为医疗公正进路的尝试，即将健康作为一种“基本善”并将其与整体一般性社会正义相关联的做法，正是这样一种努力。也只有这样的努力，才能真正找到医患信任危机的根源，并发动全体公民和政府、社会机构的力量来促进人类健康、提升生命质量。只有在这样的视角下，真正的跨学科联合和交叉才能基于特定的目标和与之相应的具体规划而得以具有切实的行动和效果。

［1］比彻姆，邱卓思.生命伦理学原则［M］.李伦译.北京：北京大学出版社，2014.

［2］田海平.以公共伦理造就道德的人民——当前中国道德现实问题的征候及治理对策［J］.东南大学学报：哲学社会科学版，2015（2）.

［3］迪顿.逃离不平等：健康、财富及不平等的起源［M］.崔传刚译.北京：中信出版社，2014.

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［12］Fraser N.Justice interruptus：Critical reflections on the post-socialist condition［M］.London：Routledge，1997

［13］Hardin R.Do we want trust in government？［M］//M.E.Warren（ed.）.Democracy and trust.Cambridge：Cambridge University Press，1999.

［14］Lewicki R.J.，Bunker B.B.Developing and maintaining trust in work relationships［M］//R.M.Kramer，&T.R.Tyler（eds.）.Trust in organizations：Frontiers of theory and research.Thousand Oaks：CA，Sage，1996.

［15］津巴多.路西法效应［M］.孙佩妏，陈雅馨译.北京：生活·读书·新知三联出版社，2010.

（责任编辑 许丽玉）

B82-0

A

1671－511X（2017）02－0029－07

2016-12-16

江苏省“2011”协同创新中心“道德哲学与中国道德发展”和江苏省道德发展高端智库承担的国家重大招标项目“现代伦理学诸形态理论研究”及“中央高校基本科研业务费专项资金”资助项目成果之一。

尹洁，东南大学人文学院副教授，研究方向：外国哲学，医学哲学。