桡骨远端骨折相关损伤的研究进展

李超，李永刚，韦继南，王宸，韩森东，王志伟，陈杰

(东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

·综 述·

桡骨远端骨折相关损伤的研究进展

李超，李永刚，韦继南，王宸，韩森东，王志伟，陈杰

(东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

桡骨远端骨折非常常见，目前对桡骨远端骨折的研究着重于其治疗方面，而对其相关损伤缺乏重视。实际上，桡骨远端骨折相关损伤直接影响到腕关节的稳定性以及桡骨远端骨折的远期治疗效果。作者就桡骨远端骨折相关损伤的研究进展作一综述。

桡骨远端骨折； 下尺桡关节损伤； 三角纤维软骨复合体损伤； 尺骨茎突骨折； 腕骨间韧带损伤； 尺骨撞击综合征； 综述

桡骨远端骨折(distal radial fracture, DRF)是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，其发生率约占急诊骨折患者的1/6[1]。2005年，Rikli等[2]根据应力传导特点将前臂远端分为3个柱，即桡侧柱、中间柱和尺侧柱。桡侧柱包括桡骨茎突和舟骨凹；中间柱包括桡骨的月骨窝和乙状切迹；尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex, TFCC)和下尺桡关节(distal radioulnar joint, DRUJ)等。该三柱理论深入地分析了各个柱的主要功能和在腕关节活动中所承载的应力情况，它的提出让我们更加深刻地认识了DRF，同时也认识到DRF相关损伤的重要性，主要包括DRUJ损伤、TFCC损伤、尺骨茎突骨折、腕骨间韧带损伤和尺骨撞击综合征(ulnar impaction syndrome, UIS)等。

1 下尺桡关节损伤

DRUJ由桡骨远端的乙状切迹和尺骨头的环状关节面构成，其稳定性依赖于关节囊、TFCC、下尺桡背侧韧带、下尺桡掌侧韧带、尺侧副韧带、旋前方肌、骨间膜和尺侧腕伸肌腱鞘等。DRUJ损伤包括DRUJ不稳和DRUJ脱位。单纯的DRUJ损伤较少见，多合并其他损伤，常见于DRF[3]。DRF后发生的桡骨短缩畸形会造成不同程度的DRUJ损伤。杨彬等[4]探讨了DRF整复后桡骨纵向短缩距离对DRUJ旋转功能的影响，结果表明：(1) 无尺侧变异组，DRF整复后短缩距离≥4 mm时DRUJ旋转功能受限严重；(2) 正向变异组，DRF整复后短缩距离≥2 mm时DRUJ旋转功能受限严重；(3) 负向变异组,DRF整复后短缩距离≥5 mm时DRUJ旋转功能受限严重。实际在临床上DRF后很少发生DRUJ脱位，所以容易被忽略。当DRF患者摄X线片无明显DRUJ脱位征象但腕尺侧疼痛时，要警惕DRUJ损伤的可能。

1.1 保守治疗

保守治疗包括休息、药物治疗、理疗、石膏或支具外固定[5]等。笔者的经验是，DRF牢固固定后，若DRUJ无明显脱位可不予特殊治疗；若DRUJ明显脱位，可使用石膏或支具将前臂固定于旋后位(尺骨向背侧脱位)或旋前位(尺骨向掌侧脱位)4～6周以促进其自行愈合。Thomas等[6]建议，若尺骨移位明显可手法将桡骨远端尺侧与尺骨头复位，再使用跨肘关节外固定将前臂固定于旋后位4周。Lee等[3]研究了157例在DRF术中发现DRUJ不稳的患者，手术治疗和保守治疗远期随访结果相似，认为DRF合并急性DRUJ不稳的患者可采取保守治疗。

1.2 手术治疗

1.2.1 闭合复位克氏针内固定术 对于新鲜的DRUJ脱位的患者可尝试行此种术式，即使用1～2根2.0 mm的克氏针横穿固定DRUJ，4～6周拔除克氏针后加强功能锻炼。舒和喜等[7]使用外固定支架及克氏针固定治疗伴有DRUJ脱位的DRF患者45例，平均随访18个月，优良率达98%。李唯等[8]也做了类似的研究。由此可见，此种术式近期效果较好。若远期出现DRUJ不稳，可行尺骨矫形术或假体置换术。

1.2.2 尺骨矫形术 对于陈旧性DRUJ脱位的患者可行此种术式。具有代表性的是Sauvé- Kapandji(S- K)术，即距尺骨远端关节面1.0～1.5 cm处横断尺骨，在近端横断尺骨以造成长约1.0 cm的尺骨缺损，恢复DRUJ的正常解剖关系，去除DRUJ的关节软骨，使用1～2枚螺钉固定DRUJ。苏琦等[9]采用S- K术治疗13例陈旧性DRUJ脱位患者，平均随访11.6个月，优良率达84.6%。李忠群等[10]也做了类似的研究。S- K术较单纯的尺骨头切除能维持腕关节的稳定性和前臂的旋转功能，符合生物力学要求。

1.2.3 DRUJ假体置换术 随着对DRUJ解剖和生物力学研究的不断深入和关节假体材料的不断改进，此种术式正逐步应用于临床。有研究[11]表明，对尺骨矫形术无法治愈的DRUJ不稳的患者行人工尺骨头置换术，疗效确切，且并发症少。Willis等[12]应用人工尺骨头治疗DRUJ不稳，同时修复关节周围软组织，术后能缓解疼痛、改善功能。

2 TFCC损伤

狭义的TFCC是指起自桡骨远端的乙状切迹的远侧缘经过尺骨远端关节面止于尺骨茎突基底部而形成的中央薄、周围厚的圆盘状结构；广义的TFCC还包括下尺桡背侧韧带、下尺桡掌侧韧带、尺侧副韧带等。可见TFCC属于DRUJ的一部分，它对于维持DRUJ的稳定性和旋转功能非常重要。Lichtman等[13]认为TFCC损伤应属于DRUJ损伤的范畴。TFCC损伤是DRF最常见的相关软组织损伤，也是术后腕部疼痛、功能受限的原因之一[14]。随着腕关节镜技术和MRI[15]的发展，对DRF合并的TFCC损伤诊断率越来越高。

2.1 TFCC损伤的分型

Palmer[16]将TFCC损伤分为创伤性(Ⅰ型)和退变性(Ⅱ型)。其中前者多见于青年人，可细分为4型：ⅠA型，中央区损伤，为TFCC撕裂或穿孔，一般DRUJ稳定；ⅠB型，尺骨远端TFCC附着点撕裂，伴或不伴有尺骨茎突骨折，常伴有DRUJ不稳；ⅠC型，TFCC在腕尺侧远端撕裂，如尺月韧带处撕裂，常伴有DRUJ不稳；ⅠD型,TFCC在桡侧撕裂，伴或不伴有乙状切迹骨折，常伴有DRUJ不稳。后者多见于中老年人，可细分为5型：ⅡA型,TFCC磨损而无穿孔；ⅡB型,TFCC磨损伴有月骨和(或)尺骨软骨软化；ⅡC型，TFCC穿孔伴有月骨和(或)尺骨软骨软化；ⅡD型，TFCC穿孔伴有月骨和(或)尺骨软骨软化及月三角韧带穿孔；ⅡE型,ⅡD型+尺腕关节炎。由此可见，TFCC损伤的修复对于腕关节功能的恢复非常重要。

2.2 TFCC损伤的手术治疗

因常规的开放性手术具有较大的局限性[17]，目前TFCC损伤的手术治疗倾向于在腕关节镜下操作，包括TFCC清创术、TFCC修复术和TFCC成形术等。杨顺等[18]回顾性分析了28例TFCC损伤患者，对PalmerⅠA和ⅠD型损伤行清创术、ⅠB和ⅠC型损伤行修复术、PalmerⅡ型损伤行清创术联合成形术，术后平均随访18.6个月，所有患者腕部疼痛均得到了缓解，功能较术前明显改善，优良率达92.8%，笔者认为，运用腕关节镜技术治疗TFCC损伤安全有效。米琨等[19]也做了类似的研究。尽管腕关节镜下治疗TFCC损伤具有创伤小、疗效好等优点，但此种术式对手术技术及手术设备要求较高。

3 尺骨茎突骨折

DRF时尺骨茎突骨折发生率为51%～65%[20]，体部和基底部均可发生骨折，其中基底部骨折较多见。因TFCC附着点在尺骨茎突基底部，故尺骨茎突骨折可能提示TFCC损伤，进而可能影响DRUJ的稳定性和DRF的预后[21]。

DRF手术时是否需要对尺骨茎突骨折进行一期固定目前尚有争议，多数学者持否定态度，Kim等[22]纳入了138例DRF患者，其中76例(55%)合并有尺骨茎突骨折，采用掌侧锁定加压钢板治疗DRF而对尺骨茎突骨折均未固定，结果提示无论DRF患者是否合并尺骨茎突骨折术后腕关节功能无明显差异。何家文等[23]对64例A型或B型的DRF患者均采用掌侧锁定加压钢板治疗而对尺骨茎突骨折均未固定，术后平均随访11个月，结果提示尺骨茎突骨折与否及分型对DRF术后解剖学评分无影响，尺骨茎突体部骨折对腕关节功能无影响，但尺骨茎突基底部骨折对腕关节功能有一定影响。但是在某些特殊情况下，如前臂骨间膜远端的斜行纤维束断裂则可采用螺钉或张力带对尺骨茎突骨折进行一期固定，但是骨折的不愈合率较高。

4 腕骨间韧带损伤

腕骨间韧带包括舟月骨间韧带、月三角骨间韧带等，对维持腕关节的稳定性非常重要。在DRF相关软组织损伤中，腕骨间韧带损伤的发生率仅次于TFCC损伤。Klempka等[24]通过对233例桡骨远端关节内骨折进行MDCT关节造影检查，发现舟月骨间韧带患病率约为31.8%，月三角骨间韧带约为12.1%，TFCC损伤为60.5%。

4.1 腕骨间韧带损伤的分级

Geissler等[25]将腕骨间韧带损伤分为4级：1级，桡腕关节骨间韧带松弛或薄弱，腕中关节间隙正常；2级，桡腕关节骨间韧带部分撕裂，腕中关节间隙稍宽，探针尚不能从腕骨间穿过；3级,桡腕关节骨间韧带完全撕裂，探针可从腕骨间穿过；4级，桡腕关节骨间韧带完全撕裂，腕中关节间隙稍宽，2.7 mm的关节镜可通过腕骨间隙。

4.2 腕骨间韧带损伤的手术治疗

查阅文献，关于腕骨间韧带损伤的治疗研究甚少。对于腕骨间韧带损伤的全面了解有赖于腕关节镜，且目前手术治疗倾向于在镜下操作，如韧带加强手术、射频皱缩技术等。尹华伟等[26]对8例腕骨间韧带部分损伤合并TFCC损伤患者，予清创后利用射频器对腕骨间韧带和TFCC残缘进行射频皱缩，术后平均随访10个月，7例患者症状得到明显缓解，且术后并发症少。笔者的经验是，若因腕骨间韧带损伤致DRUJ不稳则可行掌长肌肌腱或尺侧腕伸肌肌腱重建韧带，但疗效有待深入探究。

5 尺骨撞击综合征

尺骨撞击综合征(UIS)又称为尺腕撞击综合征，最早由Milch于1941年提出。DRF并发UIS的主要原因是“创伤后尺骨延长”，即DRF愈合后桡骨远端呈短缩畸形，尺骨远端超过桡骨远端2 mm。患者常表现为腕部尺侧疼痛、活动尤其是前臂旋后障碍、握力减弱等。在临床上此种疾病并非少见，但容易被忽视。

5.1 UIS的诊断

对UIS的诊断要结合患者的病史、体格检查和影像学检查。根据宋海涛等[27]制订的诊断标准：(1) 有腕部外伤史或特殊手部作业史；(2) 腕部旋转或尺偏，受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；(3) 下尺桡关节区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；(4) 腕部X线片可见尺骨相对于桡骨长出2 mm 以上；(5) 对仅有腕部尺侧间歇性疼痛、活动受限并有特殊手部作业史的患者及时行磁共振成象检查，可发现月骨、三角骨的信号发生改变。

5.2 UIS的手术治疗

过去常通过切除尺骨头以缓解UIS患者的症状，但术后常导致近排腕骨不稳，现已弃用。目前常用的手术方式包括尺骨短缩截骨术、关节镜下Wafer薄层截骨术和S- K术等。

5.2.1 尺骨短缩截骨术 该术式是指距离尺骨远端6 cm左右处截除一部分尺骨，然后短缩尺骨干并使用钢板固定。可横行截骨或者斜行截骨，后者可增大截骨面的接触面积并可使用加压螺钉固定骨折端，更有利于骨愈合[28]。李忠哲等[29]回顾性研究了25例非创伤性UIS患者的临床资料，均采用尺骨短缩截骨术，其中16例采用横行截骨、9例采用斜行截骨，术后平均随访26个月，所有患者骨折均愈合，总优良率88%，横行截骨的平均愈合时间大于横行截骨，认为尺骨短缩截骨术能明显改善患者的症状并推荐行斜行截骨。充足的血供是截骨部位骨愈合的必要条件。因尺骨各部位血供情况不同，故截骨部位不同，骨愈合的情况也不同。Hammert等[30]认为，尺骨远端干骺端截骨比尺骨中下段截骨的骨愈合时间短；Sennwald等[31]认为，尺骨远端干骺端骨愈合时间短且获得的尺骨短缩程度更大。

5.2.2 关节镜下Wafer薄层截骨术 因尺骨短缩截骨术存在尺骨延迟愈合、不愈合以及无法同时处理TFCC损伤等缺点，Felon等于1992年首先提出了关节镜下Wafer薄层截骨术，即关节镜下磨去厚2～3 mm的尺骨远端关节软骨及软骨下骨，同时清理损伤的TFCC、韧带和增生的滑膜。Hao等[32]治疗并随访了9例UIS患者，对其中尺骨正向变异小于4 mm的患者行关节镜下Wafer薄层截骨术，而大于4 mm的患者在关节镜下切除损伤或退变的TFCC同时行尺骨截骨术，末次随访时伤口均一期愈合，优良率为92.3%，认为关节镜可提高UIS的诊断率、优化治疗方案以及缩短治疗周期。Colantoni等[33]认为，关节镜下Wafer薄层截骨术适用于行保守治疗无效的尺骨正向变异小于3 mm的UIS合并TFCC损伤的患者。

5.3 S- K术

当UIS患者TFCC损伤较重或伴有DRUJ退行性关节炎，此时可行S- K术(前已述及，即DRUJ融合术加尺骨头近端假关节成形术)。理论上，S- K术对腕关节的稳定性影响较大[34]。Yu等[35]对24例新鲜的UIS尸体标本行生物力学测试，结果表明S- K术使月骨窝遭受很大压力。笔者近来对2例UIS患者行S- K术，近期效果较好，但需大样本量研究和远期随访结果加以验证。

6 总 结

综上所述，DRF相关损伤与其治疗效果密切相关，临床医师在重视DRF本身治疗的同时应关注有无合并相关损伤。随着MRI和腕关节镜技术的发展，相信对DRF相关损伤的诊断率会越来越高。同时，亟需开展大样本量和远期随访研究。

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(本文编辑：周兰波)

2016- 10- 08

2016- 12- 05

国家自然科学基金资助项目(81572188)

李超(1990-)，男，安徽全椒人，住院医师。E- mail:lchguke@163.com

李永刚 E- mail:13601454503@163.com

李超,李永刚,韦继南,等.桡骨远端骨折相关损伤的研究进展[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):286- 290.

R683.41

A

1671- 6264(2017)02- 0286- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.031