中国传统社会中的医患信任模式

程国斌

（东南大学医学人文学系，江苏南京211189）

中国传统社会中的医患信任模式

程国斌

（东南大学医学人文学系，江苏南京211189）

由于缺乏相应的历史条件，在中国古代社会不存在类似于现代医学及相关社会制度条件下的“医患关系”和相应的“制度信任”，但存在一种建立在中国文化传统、宗族和社区伦理秩序以及熟人关系法则之下的独特信任机制。在中国人的传统医学生活中，职业伦理、文化制度和亲缘伦理关系是建构医患信任的一般机制，地缘关系以及建立在地缘基础上的社区共同体意识和社会舆论也起到很大的作用。病人与医生都被束缚在特定的关系场域和规则之下，依从于特定的（政治、经济和文化）权威和社会秩序，并在其中发展出具体的信任模式。

中国传统社会；医患信任；医患关系

数年前，笔者的一个亲戚从外地到南京做手术，如何在一个陌生的城市找到一个值得信任的医生，他给我提出了三个要求：第一，要找大医院的知名专家；第二，笔者与医生有良好的关系；第三，要在手术前请医生吃顿饭并送上足够的“心意”。这三个要求分别代表了医患信任建构的两种主要机制：制度信任与人际信任，也验证了很多学者有关中国医患信任状况的基本观点，即，当代中国医患信任的内核仍然是人际信任，中国人即使处于制度中也喜欢通过人际关系建立信任［1-3］。“信任”一向都被视为和谐医患关系的基础和核心之一，在今天中国卫生体制改革持续深化和医患关系不断恶化的大背景下，如何重建医患信任已经成为理论与实践中的关键议题之一。如何处理中国传统的以人际关系为核心的信任模式和现代医学模式下以制度为核心的信任模式之间的冲突，又构成了该议题需要解决的核心矛盾之一。不论是选择在传统人际信任的基础上建构建构具有中国特色的制度，还是认为医患信任应当从对“关系”的传统信任转向对“制度”的现代型信任［2］，可能都需要先明确一个问题，即，中国传统社会的医患信任模式究竟是怎样的，否则仅在一般意义上比较制度与关系、传统与现代等方案的可行性，恐怕无法得出准确的结论。下文将从有关中国传统医患信任的先期研究、制度信任的历史条件和中国传统医患信任的特征等三个方面展开讨论，力图厘清中国传统社会医患信任的真实面貌。需要特别指出的是，本文主要关注正规医疗场域中的医患信任，对巫术医疗和其他补充医疗方式中的问题暂且存而不论，待今后有机会另撰专文进行讨论。

一、有关中国传统医患信任的研究及其问题

中国古代正史和医籍中的记录，不仅在数量与广度上不敷代表古代医疗生活的全貌，在叙事策略上也表现出很强的道德教化的目的性。史籍中大量古代医家无私奉献、济世利民的高尚事迹，建构了一个由心怀仁义的医家与信而从之的病家所构成的关系图式。有学者据此将中国传统医患关系理解为“模拟的家庭关系”，认为医生被拟化为“父母”所拥有的权威，以及仁术、仁心的医学道德建构，最终促成了患者对医生的信任与服从［4］。但是，诸如“医乃仁术”、“医者父母心”这样的术语，本质上是对医者的道德要求或者是对医学道德典范的理论重构，而绝非对医患关系的客观描述。事实上，检阅明清时期的医书和相关历史记录就会发现，时人对医者的看法是比较负面的，认为大多数医者都是罔顾医德、仅以牟利为目标者［5］12，［6］431，［7］177。除此之外，当故事的重点是描述医者践行美德的行为时，读者就无从得知病家的真实感受与想法，也无从发现他们之所以信任或者不信任医家的原因与背景，这对于探究传统医患信任的真实图景并无裨益。

近年来随着医学社会史的发展，很多研究开始从传统的英雄故事和宏观叙事转向医学、医者和医疗行为的历史文化背景，关注普通人尤其是边缘、底层、非主流社会阶层的医疗生活，注重医疗与社会历史环境的互动。新的发现与传统史学相补充，揭示出一个更复杂的图景，在很多方面与传统道德叙事存在很大不同：

首先，中国古代民间医疗体系一直没有形成统一的专业规划和社会制度体系，这使医患信任缺乏有效的制度保证。明代中期以后官方基本退出民间医学教育和医疗管理领域［8］370-371，民间医疗从业者专业素质良莠不齐，没有统一的专业教育、职业组织和资格审核机制，病人既没有足够的能力，也缺少制度工具来找到合格的医生，以至于医生不得不主动为病人提供各类选医、试医指南。故有学者将中国古代的医疗生活场域描述为“一个开放的市场”［9-11］，明清时期进入中国的传教士报告［12］34，［6］429-430和民国时期的医学文献［13］2-4都为这一说法提供了证据。

其次，在具体医疗过程中也缺乏足够的人际信任，呈现出“既没有负责任的医生，也没有有信仰的病人”的灰暗景象［14］464-465。这一现象的主要原因是：中国传统医疗过程主要在病人的家庭中展开，病家在医生的选择和医疗的实施上都处于主导地位，可以随意选择、更换医生并干预治疗，而医务人员缺乏足够的专业权威，不得不借助各种社会技术来说服病家和控制医疗过程［9］，择病而医、遁词卸责等现象也非常普遍。一旦出现纠纷，医患双方的前期沟通、地位与权势的对比、地方社区的公共治理机制等成为决定性力量。医疗变成了医病双方在不断相互试探、评判、抵牾斗争中实现合作的复杂过程，在其中很难看到一种稳固的医患关系和人际信任。

新的研究带来了很多启发，但以此为依据认为“缺乏信任是中国古代医患关系的基本格局”［15］79也未免有些偏颇。这是因为，上述研究虽然开始关注传统史籍和医籍之外的领域，但其资料主要还是来自社会中上阶层的病人（尤其是知识分子）与正统医生的记录，不能代表一般平民的医疗生活状态，也无法反映出其他非正规医疗活动的情况。即使只考察这一特别的阶层，也只有在完全不考虑语境的情况下，病家种种择医、换医和不遵从医嘱的行为才显得“缺乏信任”。一旦从不同维度在更大的关系场域中审视便会发现，在每一种缺乏信任的表现背后可能都隐藏着另一种获得信任的机制，传统乡土信用、病医私人关系、医生的职业经历、医者的社会地位和社会声誉、医者的言谈行止和具体疗效、病家亲友的意见都可以用来判断医者的可信度，所有这些因素之间存在着错综复杂的交互作用，很难做出医患之间是否存在信任或者是存在哪种信任的简单判断。

二、专业性信任的历史条件及其中国问题

现代研究者关于“缺乏信任是中国古代医患关系的基本格局”和“医患信任首先应该是制度信任”的判断背后，隐含着一种对医患关系的特殊认知，即医患关系在本质上是一种建立在医生和病人角色基础上的、医生拥有信息优势并占据主导地位的单纯的专业关系，医患信任本质上首先是一种社会角色信任。只有在这种认知下，病家依托非医学因素来择医、换医和干预治疗才会被理解为缺乏信任的表现。事实上，这种纯专业关系基础上的信任也是中国古代医者所追求的，清代名医徐大椿在其《病家论》［7］180中严厉批评病家各种破坏医学专业关系和专业规则的行为，以及他所提供的择医、试医方法，都是希望病家能够找到值得信任的医生并遵循他的专业处置。但是，由于医学知识壁垒和医疗个体差异性的存在，对医生角色和专业设置的信任必然需要专业以外的因素加以保障，现代研究者和古代名医所追求的专业信任（大体等同于现代语境中的制度信任），至少需要以下几个条件：第一，医学知识和技能具有足够的权威；第二，医学教育和执业资格具有统一而又严格的标准；第三，医疗过程是按照专业原则组织并由医生所主导，并且这种组织模式已经获得了普遍接受。这些历史条件在西方医学历史上经历了数个世纪才逐渐具备，到20世纪初期最终形成了符合这一理想的医患关系和信任模式。

19世纪末，细胞病理学、细菌学和其他科学学科已经成为对疾病做出系统阐释的基础语言，医学的科学化剥夺了外行人对这一专业领域的影响力，医疗逐渐被经过严格选择和培训而形成的专业精英群体所垄断［16］173。现代性的医学教育和医师执照制度产生于18世纪晚期的法国，1858年英国的医学法案开始对所谓“严格意义上的”医生资格进行规范，到20世纪初期美国的多数州都建立了由政府组织的开业执照考试制度，这些又反过来迫使医学院校提高自己的教育水准并接受统一的专业标准［17］224-225，230。与此相伴随的是专业共同体的自治化进程，从1803年Thomas Percival首创“医学伦理学”概念，到1847年美国医学会制定了世界上第一部医学伦理法典，最后在20世纪初实现了医学的专业自治机制，并且通过专业共同体与社会之间的契约确立了社会对医学专家的公共信任［18］。最后一个重要的因素是现代医院医学模式的建立。近代西方医院延续了基督教“托管制度”的传承，要求病人将自身托付给医院并隔绝与日常生活的联系［19］189-191，而十九世纪以后西方现代医院制度的建立则给这种分离赋予了科学化和专业化的内涵。新医学观点下医生们被要求关注疾病而非病人本身［20］，专业化的医院是一个基于科学知识划分的“疾病分类学空间”［21］121，由专业共同体掌控，拒绝病人的干预和控制，医疗活动从日常生活经验中分离出来，病人不再能看到、听到、理解并参与自己诊疗过程，病人在医疗中逐渐失语。医院逐渐成为“医学教育和研究的中心；医学知识的庇护所、医学职业结构中不可或缺的重要机构、医学权力的堡垒。”［16］33

这一系列改变，使病人在医疗过程中的主动性和控制力逐渐消失，其结果如雷祥麟所说：“伴随着传统病人（sick-man）角色的消失，一个全新的、被动的现代‘病患’（patient）诞生了：他/她对自己的病情完全无能为力，唯一能做的等待与忍耐。”［14］487现代性医患关系因此在本质上成为一种“信托关系”，患者应该并不得不将自己的健康事务委托给医学专家，并在这样一种不对等的、被动的关系场域中艰难地寻找那一份对医生的信任。

现代医患关系和信任机制是多种社会因素经历了漫长的历史过程逐渐建构起来的，但在中医学和中国传统医疗实践的发展过程中，类似的历史条件并没有出现：

首先，中医学“天人相应”的核心纲领［22］282，阴阳、五行、气血、虚实等医学术语，也是传统文化、政治和日常生活中用来表述、规范和理解事物的通用符号。中医学始终没有形成类似现代医学的知识壁垒，治疗药物的制配以及灸疗、按摩、推拿等技术手段也易于为病家自己施行。加上宋代以后社会上大量刊印医书、开办医药机构，为普通人自学医学提供了条件［23］56-62，民间医学知识的普及程度较高。这一状况造成了一系列后果：一，无法形成一个经由身份共识而形成的专业共同体；二，职业团体无法垄断专业知识和技能的生产、传播、应用以及专业资格认证的权力；三，外行人对医学知识及其专业权威缺乏敬畏，正如民谚所云：“秀才学医，笼中捉鸡”，民众普遍不相信在医学领域和普通人之间存在不可逾越的知识壁垒。

第二，在中国历史上始终没有统一的国家医学教育与管理机制。虽然中国自周代起历代均设有专门医事管理机构，但官方医学教育和资格评价体系始终未能延伸入民间。直到元代国家才设立了“医学提举司”对民间医生进行考核，但这些制度尚未被普遍推广就已经终止［24］208-213。明代府、州、县虽均置有医学，但设官不给禄，徒具虚名，至晚明，地方医学医疗服务、医政管理和医学教育考试的功能几乎丧失殆尽［8］370-371。专业资质审核与执业证照制度的阙如，使任何人只要能够获得地方社会的认同就可以获得行医资格。

第三，中国古代医学从业者没有形成一个相对独立的、类似于现代医学会的专家共同体组织。虽然有学者认为儒医概念的兴起为中国古代医家树立了一种专业身份并划定了医学专业的边界［25］，但这实际上更接近医者群体内部的阶层划分而非对专业共同体的划界标准。古代中医师承教育模式将医学从业者群体建构为一个个相互分离的小型家族或“模拟的家庭”［26］242-246，医学知识和技能的传递在亲缘体系内部绵延不绝，但不同流派和传承的医生之间往往视彼此为竞争对手，经常相互讥嘲讽诋，在传统医德文献也少有涉及专业共同体自我组织和管理的系统规范①古书中多有医生相互诋毁的故事，如《清稗类钞》记载，清代名医叶天士与薛雪二人在观点上有所不同，便相互排斥，叶天士将自己的书斋命名为“扫雪”，薛雪则把自己的书房题作“扫叶”。参见：（清）徐珂编撰，《清稗类钞［M］第九册》（北京：中华书局1985年版），第4139页。这个故事虽然并无其他历史证据，但明清医案中有关医生在会诊时相互攻击诋毁的记录也非常普遍，可以想见类似的情况应该是比较常见的。据雷祥麟先生考，直到一九三三年上海国医公会制定的十八条《国医公约》中，中医界才产生了专门论及同道相处之伦理规范，并就专家共同体的组织加以规定和强调。参见参考文献［14］，第482-483页。民初袁菊泉在其《医家十知》中也描述了医生间相互诽谤指摘的恶形恶状，但其提供的解决方法却又回到了医生个人修养的老路上：“彼以逆来，我以顺受。处之超然，待之有礼”。参见参考文献［13］，第25页。。

与西方医学发展历史相比，中国传统医学的历史境遇使其无法成为类似于近代西医那种专业领域，无法决定自身的教育和培训标准，无法设定执业资格门槛，无法垄断对专业能力和行为的评价和控制，无法涉及如何规范有关自身的立法和社会制度的建立②威廉·古德认为一旦社会认可某种专业的能力和专业自治的权威，就会产生一系列的附加特征。本处所列举的中国传统医学体制所缺乏的特征，正是现代社会中医学专业规范与专业权威的基本特征。参见：威廉·考克汉姆著，高永平、杨渤彦译，《医疗与社会》（北京：中国人民大学出版社2014年版），第158页。。在既没有统一的专业标准，也没有国家机构和制度为其背书的条件下，本质上不会存在现代医学社会学中所谓的“制度信任”，不仅病家会困窘于如何找到一个合格而又负责任的医生，医者也需要面对赢取病人信任的市场压力，双方都不得不去寻找其他的社会资源来获得帮助。

三、中国传统医患信任的特征与局限性

虽然缺乏制度性的信任保障机制，但传统中国社会自有其确立医者资格并建立信任关系的方法。其中，最具普遍性的三个机制如下：

第一，职业道德机制。中国传统医学伦理一直有强烈的道德意识，在士人道德的基础上厘定医者的职业道德标准［27］，经典的医德文献如孙思邈“大医精诚”、陈功实的“医家五戒十要”等都对医生的道德义务做出了规定，有道德追求的名医们会自觉地以此作为行动准则，并进而追求实现大人君子的人生境界③中国古代很多医学文献的序言或作者自序中，都明确表达了医家践履大人君子的道德标准，以最后实现不朽境界的人生追求。典型者参见：华岫云为叶天士医书所做序言，载叶天士著，《叶天士医学全书》（北京：中国中医药出版社1999年版）第7页。。一些小型的医生团体也会形成一些伦理准则，如我国最早的医学团体“一体堂宅仁医会”就对会员的医术和品德方面修养提出了详细的要求［28］。除此之外，传统因果报应思想也会对医者的行为形成一定的道德约束力［29］156。但因其主要依赖医生的个人修养，使这种信任无法惠及整个行业，最后往往变为病人“如何找到那个好医生”的困境。医界诸君子显然也对这种局面束手无策，所以才会谆谆告诫病人需“择名医而任之”并为他们提供各种择医指南，这样的建议一直到民国期间仍被中医家推崇，甚且在中医期刊《绍兴医药月报》上加以刊布宣传［14］471-472。

第二，社会文化机制。中国古代民间的正统医生大致可以分为儒医和世医两类，致仕的医官和太医也被视为正统医生中的佼佼者。退休的官医借助国家医政的力量来论证自己的资格和能力，这种信用还可以通过家族世系和师承关系传递出去。儒医则是从医者具有的儒生身份来间接论证其行医资格的合法性：其一，对儒学知识的掌握为学习医学经籍提供了资格保证和能力保证，诸多名医如元代朱震亨、明代肖京等都对儒学修养在医学学习中的重要作用做出了论述［30］512，［31］Ⅱ；其二，儒生身份为医者提供了某种道德水准的保证［23］221，294，故后代医者往往自诩为“儒医”来证明自己医术和道德的高明，以此招徕病家。世医，一方面强调医学传授的师承背景来论证自己的资格，《礼记》中“医不三世，不服其药”说的就是社会上对医学世系传承的信任；另一方面则可以借助家族多年来的经济积累，安排子孙通过科举进入士人或国家官僚体系，或者通过坚修儒业、广与儒士交游来获得社会认可［32］；元、明两代地方医官职务世袭制以及太医院倾向于遴选世医等政策条件［33］，也是促进世医获得社会信任的重要因素。

第三，亲缘伦理机制。首先是依托于家族互助的组织力量，与医者建立某种较为长期和稳定的关系。据唐力行等的研究，明清徽州地区宗族很多都建立了族医制度，通常是指定宗族中某一子弟专门从事宗族内的医疗事务，另有延聘族人中的名医或有亲缘关系的名医作为兼职族医［34］。这种制度安排下的医生的活动处于宗族力量的监督之下，病人也对其比较熟悉和信任。在家族之外，病家也可以通过亲戚推荐和朋友关系来选择医生，如蒋竹山通过对晚明官僚祁佳彪家族的医病关系史研究发现，与祁氏往来的四十名医者都与之有着直接或间接的朋友关系，这种模式在江南地区的仕宦家族中具有一定的代表性［35］。经过这种方式建立的医患关系带有较强的伦理约束力，医患双方比较容易达到互信。

上述三种机制虽然具有文化的普遍性，但对病家的个人能力及其社会资本水平都提出了一定的要求，相对而言，更加便利且有效的信任资源是地缘关系和社会声誉。

地缘性信任机制的有效性，在于中国传统社会是一种熟人社会，越接近底层，区域文化和地方社会组织的作用越加凸显［36］。大多数情况下中国古代民间医生和病家都固着在本乡本土之上，相互之间紧密的地缘关系足以在医患双方之间建立一种高质量的信任关系。例如，作为底层平民医疗主力的乡土草医虽然缺乏专业教育背景，也并不被看作是正规医生，但其为人看病的经历、乡民的口碑和本地居民身份为其行医资格的合法性做出了担保［37］150-154。作为对比，底层民众的另一种主要的医疗资源“走方医”，因为需要不断改变活动区域，所以无法获得稳定的社会关系网络，在医患信任中往往处于不利地位。据清代赵学敏所记，走方医获得病家信任的诀窍有三：“一曰贱，药物不取贵也；二曰验，以下咽即能去病也；三曰便，山林僻邑仓卒即有”，更喜以“一取牙；二点痣；三去翳；四捉虫”等立时可见效的治疗活动来验证自己的医术，坚定世俗的信任［5］10-11。但由于紧密的小型乡土社会普遍存在着一种对异类和外来者的排斥与怀疑的情绪，那些具有某种特殊技能者如工匠、医生和僧道等尤其显得危险［38］158-159，所以走方医在社会信任方面始终处于不利的地位，赵学敏所记录时人对走方医的看法就相当负面。

医家的社会声誉（即祝平一所说的“口碑”）是病家做出信任决策的另一个的重要依据［9］。口碑的形成有诸多法门，例如通过撰写医书，并邀请名人、官员或士人题写序跋等都是获得名声的好方法。但一般平民可能更加依靠有关医生的治疗成绩和品行表现的坊间议论。通常情况下，在传统的中国乡村社会或紧密的城市社区中，一个医生的医术、医德和过往的事故记录几乎都能够通过口传耳递而获知。同时，紧密的共同体生活使社会舆论对个人行为具有极强的约束力，这也保障了信任的有效性。但这种信任仅仅在熟人社会中才是有效的，当场景转移到城市或必须延伸到更远的乡间（在现代性的陌生人社会也是如此），社会舆论的道德评价和制约力便会减弱，所以有不良医家通过制造社会舆论来进行自我宣传，例如伪造出诊繁忙之假象以骗取社会声誉的办法，这种法门直到1930年代的上海也是重要的“行医法门”之一［14］467。胡安邦先生在其《国医开业术》中，则将借助报刊杂志广告作为重要的开业技术而专辟一章予以介绍［13］50-54，这些都是因应生活环境和社会关系的变化而做出的调整。

在传统中国人的医学生活中，职业伦理、文化制度和亲缘伦理关系是建构信任的一般机制，地缘关系以及建立在地缘基础上的社区共同体意识和社会舆论也起到很大的作用。概言之，医患信任机制呈现出以下几种特征：第一，关系依赖性，非但医患之间的人际信任需要通过关系网络来加以明确和建立，医者的专业身份和国家制度同样需要关系网络予以辅成；第二，切近性，关系越紧密则信任的程度越高；第三，传递性，一种机制下的信任关系可以传递并衍生出另一种信任机制；第四，综合性，医患之间既没有单纯的人际信任，也没有单纯的制度信任，各种信任机制之间相互辅助、相互作用，共同建构了中国传统社会的医患信任机制。

四、结语

一些西方学者如南希·席文特别推崇中医学的“临床性”，认为这造就了一种特别的参与式的医患关系［14］464-465，但事实上直到19世纪西方社会中的医患关系与此十分类似，即使到了现代欧美社会，私人医生与社区护士的活动也拥有足够的“临床性”。所以西方学者对医患关系中临床性和人际信任的强调，是专门针对现代西方医学专业制度和医院医学的批评和修正，而不能用来作为理解与评价中国传统医疗生活的证据。中国古代社会并不存在那种基于现代医学专业权威、医院医学的空间结构和医疗卫生国家化条件的“医患关系”和相应的“制度信任”，但存在某种建立在文化传统、宗族和社区伦理秩序以及熟人关系法则之下一般信任。在中国传统社会中从来就没有存在过真正的“开放的医疗市场”，病人与医生都被束缚在特定的关系场域和规则之下，依从于特定的（政治、经济和文化）权威和社会秩序，并在其中发展出具体的信任机制。中国古代的医家和学者们同样希望实现对医学的制度化管理，如明代学者吕坤和清代医家徐大椿都提出过通过政府统一管制的医学考试和执照制度来保证医学服务质量的建议［39］976-978，［7］176，但医学的专业化和制度化进程与一系列的社会历史境域相关，在这些条件都不具备的情况下，不仅制度难以建立，即使建成也很难取得实效。

清代名医徐大椿在《医学源流论·病家论》提出病家十误，反映了传统医家所面临的信任困境，并提出了具体的择医试医的方法。但仔细考察之便会发现，病家根据自己的治疗体验和生活经验、医者的社会声誉、亲友的推荐、医者的言谈表现、与医者交流互动的品质或关系亲密的业余医者的意见而择医、换医，恰恰是中国传统社会病家对（正统）医者做出信任判断的最主要途径，而徐氏自己所提出的择医法门——考察其是否“人品端方，心术纯正”、考察其是否“学有根柢，术有渊源”、考察其过去治疗验效如何、考察其解说病情和所开医方是否命中——也必须借助这些社会环境的支持方能实现。古代医家所批评的恰恰是现实中民众最为依靠的信任机制，这就使得企图建构专业关系和专业信任的努力注定无法实现，最后只能妥协为希望病家在选择之后能够坚信自己的判断，即徐氏所谓“谨择名医而信任之”，到了清末民初时期，中医家所追求的仍然不过如此：“故特告病家，苟有病，首先择医，择医既定，信仰须坚，幸福无穷”［40］，只不过在西方医学已经大举引入的情况下，又加上了一种对所谓愿忍耐病苦、信仰医生并服从医学权威的“合格病人”的想象［41］4-5。将这些论述与当代中国医学界在面对极其恶劣的医患关系时所发出的对病人的批评与期望相对照，就会发现这一目标的实现在今日中国仍然困难重重，历史的无奈令人无限感慨！

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（责任编辑许丽玉）

B82-052

A

］1671－511X（2017）01－0033－07

2016-10-12

国家社科基金青年项目“明清江南地区医疗生活史研究”（13CZS063）；2016年中央高校基本科研业务费项目；江苏省“道德发展智库”项目“儒家医学伦理学的社会历史条件及其现代价值研究”（2242016s30038）成果之一。

程国斌（1977—），伦理学博士，东南大学人文学院医学人文学系副教授，研究方向：生命伦理学、医疗社会史。