针对性护理对老年股骨转子间骨折患者髋关节置换术疗效的影响

张红英，王芳平

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针对性护理对老年股骨转子间骨折患者髋关节置换术疗效的影响

张红英，王芳平

目的观察针对性护理对老年股骨转子间骨折患者髋关节置换术疗效的影响，总结护理经验。方法入选2013年1月至2014年12月间治疗的120例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，并分为观察组和对照组，每组各60例患者，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。对照组行髋关节置换术后采用常规护理，观察组术后采用针对性护理干预。比较两组术后1年髋关节Harris评分改善情况和术后并发症发生情况，以评价针对性护理干预的效果。结果观察组患者共55例(91.67%)完成研究，对照组患者共58例(96.67%)完成研究；观察组术后1年Harris疼痛评分(42.12±0.97)、步态评分(30.25±1.17)、日常生活评分(12.29±0.78)、体征表现评分(0.24±0.13)、查体结果评分(4.22±0.30)和总分(89.12±5.15)均明显优于对照组(35.59±4.91、26.79±3.25、11.51±1.74、0.89±0.45、3.85±0.45、78.63±10.75)(P<0.05)，2组患者阳性体征表现发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组总体并发症发生率(9.09%)显著低于对照组(44.83%)(P<0.05)。结论采用针对性护理对老年IFF行THA患者进行治疗可显著改善髋关节功能，降低并发症。

股骨转子间骨折；髋关节置换术；老年；针对性护理；Harris评分

随着经济社会的发展，各种原因导致的股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fractures,IFF)在临床越来越常见，为了获得最佳的治疗效果，多数患者最终选择接受髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗[1]。与传统治疗方法相比，THA手术具有患者术后卧床休息时间短、关节功能恢复好等优点，但仍存在着一定的风险，如术后骨质愈合缓慢或不愈合、发生坠积性肺炎或下肢深静脉血栓等[2]。研究表明，积极的护理干预对于改善髋关节置换术后患者的预后具有显著疗效[3]，因此，笔者根据该科患者的临床特点，结合康复医学理论与科室现有条件，为THA术后患者制订了针对性的护理干预措施，以期改善治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 研究经本院伦理学委员会讨论批准，入选患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)患者年龄≥60岁。(2)按照《临床诊疗指南·骨科学分册》[4]所列诊断标准确诊为IFF。(3)符合《骨科手术学(第3版)》[5]所列THA手术指征。(4)单侧IFF。(5)患者及家属预估具有良好的治疗依从性。排除标准为：(1)合并其他部位创伤或骨折等可能对治疗造成影响的疾病的患者。(2)合并严重全身性系统疾病的患者。(3)合并精神异常的患者。(4)合并本研究所用药物应用禁忌症的患者。排除标准为：(1)未严格按照医嘱进行治疗的患者；(2)失访患者。

1.2 一般资料 按照上述标准选取2013年1月至2014年12月间本院治疗的120例老年IFF患者为研究对象，其中男性68例，女性52例；年龄60～74岁，平均(65.27±2.95)岁；骨折部位：左侧57例，右侧63例；患者骨折EVANS分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型30例，Ⅲ型31例，Ⅳ型20例，Ⅴ型14例。120例患者分为观察组和对照组，每组60例。表1所示为2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 护理干预方法 2组患者均在完善术前检查和准备后由同一主任医师采用同一公司提供的人工髋关节经前外侧入路实施髋关节置换手术。术后对照组患者接受常规护理，内容包括：术后心理护理，监测患者血压、脉搏、呼吸和体温变化，监测患者患肢血运状况及伤口引流、渗出情况，指导患者进食高蛋白高热量易消化饮食，指导患者进行床上大小便等，鼓励患者咳嗽和尽早下床活动等。

表1 患者基本资料[例(%)]

观察组患者在对照组的基础上采用针对性护理，内容包括：(1)术后1～2 d。体位摆放：教育患者避免患髋屈曲>90°、内旋、外旋及内收超过身体中线这四种危险体位，在睡眠时采用枕头使患者患肢外展，防止患肢内收、内旋，共使用12周。冷敷：采用冰袋置于患侧关节周围进行冷敷，30 min/次，2次/d，应用至患髋周围肿胀消退、疼痛减轻为止。运动训练：辅助患者进行患肢髋关节、膝关节的小范围屈曲伸展训练，指导患者进行髋外展肌、伸展肌和股四头肌等长收缩训练，进行患肢踝、足、趾和其他健康肢体主动活动训练和抗阻训练，以保证关节和肌肉的力量及灵活性。(2)术后3～6 d。在继续1～2 d训练的基础上指导患者开始进行增强肌力训练集关节活动范围训练，并开始进行床上活动和站立训练。增强肌力训练：由患肢肌肉等长收缩训练过渡到主动活动和抗阻训练，训练从主动屈髋伸膝开始，之后主动屈髋屈膝，至髋关节可无痛活动时开始增加阻力，训练应以臀外展肌为主。同时应加强患者上肢力量练习以提高患者的转移能力。关节活动范围训练：首先进行关节被动活动训练，60 min/次，2次/d，每天应视患者情况增加5°～10°；之后患者开始借助悬吊装置自主协助膝关节进行活动，并逐渐过渡到自主进行膝关节屈曲练习。移动训练：①翻身练习，指导患者进行左侧或右侧翻身练习，以向患侧翻身为重点，若向健侧翻身需由护士从旁协助，防止出现患髋脱位；②坐起练习，鼓励患者由平卧位采用双臂力量支撑起坐，避免借助牵引床头系带起坐；③床旁坐训练，嘱患者通过双臂支撑和健侧肢体外展由床上坐向健侧移位，最终达到床旁坐姿态；④坐-站训练，患者保持床上坐姿，并使前健侧膝、足关节在后，患侧膝、足在前，双下肢共同乏力结合双手支撑床边扶手完成站立，注意患髋屈曲不超过90°以防脱位，坐位时姿势相同，注意保持膝关节高度不超过髋关节。治疗过程中应注意做好患者保护，防止患者摔伤或出现应当避免的体位。(3)7～12 d。在巩固前期训练的基础上开始指导患者进行拄拐行走训练，以达到部分负重也可借助平衡杠或辅助器具进行，至术后6周开始逐渐过渡到完全负重；同时应采用骨盆下降训练法和桥式训练法进行髋周围肌肉渐进性肌力训练和髋关节控制训练；在此基础上由护士辅助尝试进行上下楼梯训练。(4)13～365 d。指导患者进行步态训练，步态训练分为站立相和摆动相，其中站立相主要训练患者的膝关节屈伸和髋关节伸展活动，提高患者对髋、膝、踝的协调控制；摆动相则主要训练屈髋屈膝、伸髋屈膝、足跟着地伸膝和足背屈，以及骨盆和各相关关节的活动能力。患者出院后，在具备一定的步行能力后开始进行上下楼梯训练，上楼时以健侧肢体先上，患侧和拐杖后上；下楼时患侧和拐杖先下，健侧肢体跟随。最后开始进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗澡、上厕所、乘车等，3个月后可开始进行散步、游泳等活动，并最终完整重建社会功能[6-7]。

表2 患者术后1年时Harris评分(x±s，分)

而言，其体质较弱，更容易发生深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，因此必须给予积极的护理干预[10]。

采用针对性护理方法早期指导患者进行康复运动不仅可以保持患者关节的灵活性，增强肌力，而且可以降低下肢深静脉血栓、坠积性肺炎和便秘的发生率。而假体脱位、股骨远端髁上骨折和假体松动的发生均与术后不适当的运动锻炼有关，如患者摆出四个危险体位则会显著增加假体脱位的发生率，在髋关节固定尚不稳固时开始运动或过晚运动导致的膝关节僵硬或髋关节周围肌肉萎缩则是导致股骨远端髁上骨折高危因素[11]。因此，通过针对性护理对患者进行正确的术后康复运动指导理论上可以降低THA术后并发症的发生率，提高患者治疗效果。本次研究中观察到，采用术后针对性护理对老年IFF患者行THA术后进行治疗可以显著提高患者术后1年髋关节Harris评分，降低患者总体并发症发生率，是一种安全有效的护理干预措施，这与邝英桂等[12]报道的结果相一致。本研究由于样本量较小，且为单中心研究，未能采用盲法。今后笔者将在此方面进行进一步深入研究。

[1] 张华,张健,周爱国,等.双极股骨头置换合并张力带钢丝固定治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(8):980-984.

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[3] 夏振兰,何冰,范梅霞,等. 全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用[J]. 中华护理杂志,2012,47(8):687-691.

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[5] 邱贵兴,戴尅戎. 骨科手术学[M].3版. 北京:人民卫生出版社， 2013:670-684.

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[8] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版. 北京:人民卫生出版社， 2013:680.

[9] 陈述祥,刘彦,陈丽君. 老年股骨转子间骨折不同治疗方法的评价[J]. 暨南大学学报(自然科学与医学版),2014,35(2):177-181.

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[12] 邝英桂,牟玉华. 延续护理对老年全髋关节置换术后患者机体康复的影响[J]. 广东医学,2013,34(16):2595-2596.

(本文编辑：林永丽)

1.4 疗效评价 观察比较2组患者术后1年后髋关节Harris评分和术后并发症发生情况。其中，从疼痛、步态、日常生活、体征表现、查体结果、阳性体征表现率六个维度评价髋关节Harris评分改善情况；手术并发症包括深静脉血栓、坠积性肺炎、便秘、尿储留、感染、褥疮、肌萎缩、人工关节脱位、假体松动、假体周围骨折等常见并发症。

1.5 统计学处理 所有数据均录入SPSS 20.0软件进行统计学分析。定量指标采用表示，定量资料比较采用u检验，定性资料比较采用χ2检验或fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验完成情况 观察组60例患者有55例(91.67%)完成研究，其中3例因未严格按医嘱治疗、2例因失访被剔除；对照组60例患者有58例(96.67%)完成研究，2例因失访被剔除。

2.2 术后1年Harris评分比较 观察组患者治疗1年时疼痛评分、步态评分、日常生活评分、体征表现评分、查体结果评分和Harris总分均明显优于对照组，其差异有统计学意义(P<0.01)，2组患者阳性体征表现发生率差异无统计学意义(χ2=2.22，P=0.14)。见表2。

2.3 术后并发症比较 观察组患者总体并发症发生率为9.09%，明显低于对照组的44.83%，其差异有统计学意义(χ2=18.11，P<0.001)。见表3。

表3 患者术后并发症发生情况[例(%)]

3 讨论

IFF是指股骨颈基底部至小转子水平以上部位所发生的骨折,该病多见于合并骨质疏松的老年人[8]，可由直接暴力或间接暴力作用引起，患者在跌倒时身体侧方着地直接撞击大转子或在过度外展或内收位着地均可引发转子间骨折[9]。对于老年患者

Efficacy of targeted nursing on senile patients with total hip arthroplasty after introchanteric femoral fracture

ZhangHongying,WangFangping

(DepartmentofAnesthesiaandSurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008,China)

Objective To investigate the effects of targeted nursing on senile patients with total hip arthroplasty (THA) after introchanteric femoral fracture (IFF), and also to sum up the obtained nursing experience.Methods One hundred and twenty senile patients with IFF admitted into the hospital for the treatment of THA from January 2013 to December 2014 were enrolled for the study and were randomly divided into the observation group and the control group, each consisting of 60 patients. The control group was given conventional nursing after THA, while the observation group was supplemented with targeted nursing intervention. One year after surgery, postoperative Harris hip scores and rates of complication were compared between the 2 groups, and then, efficacy of different nursing modes was evaluated.Results Fifty-five patients in the observation group (91.67%) completed the study, while 58 patients in the control group (96.67%) completed the study. One year after surgery, Harris pain scores of the observation group were (42.12± 0.97), gait scores were (30.25±1.17), daily life scores were (12.29±0.78), symptom signs scores were (0.24±0.13), physical examination scores were (4.22±0.30), and total Harris scores were (89.12±5.15), which were all significantly superior to those of the control group(35.59±4.91, 26.79±3.25, 11.51±1.74, 0.89±0.45, 3.85±0.45, 78.63±10.75) (P<0.05). There was no statistical difference in the manifestations of positive symptom signs, when comparisons were made between the patients of the 2 groups(P>0.05). The incidence of total complication of the observation group (9.09%) was significantly lower than that of the control group (44.83%).Conclusion Targeted nursing in the care of the senile patients who underwent THA due to IFF could significantly improve the hip joint function and reduce complications.

Intertrochanteric femoral fracture; Total hip arthroplasty; Senile; Targeted nursing; Harris score

721008 陕西 宝鸡，宝鸡市中心医院麻醉手术科

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.025

2016-03-31)