前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术矫正成人近视性屈光参差对双眼视觉的影响

童奇湖 陆勤康 王惠云 王红婷 张元钧 王盛展 孙艳丽

前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术矫正成人近视性屈光参差对双眼视觉的影响

童奇湖 陆勤康 王惠云 王红婷 张元钧 王盛展 孙艳丽

目的观察前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术(SBK)矫正成人近视性屈光参差后双眼近立体视的变化。方法选择近视性屈光参差患者48例（90眼），其中高度屈光参差组32例（60眼），重度屈光参差组16例（30眼），术后随访6个月以上。比较患者手术前后裸眼视力、最佳矫正视力及双眼近立体视的变化。结果术前屈光参差程度（4.75±2.83）D，术后为（0.35±0.15）D。SBK术后6个月84眼裸眼视力达到1.0或以上，较术前戴框架眼镜的78眼明显提高。术前戴框架眼镜的正常立体视、异常立体视和立体视盲分别为15、15和18例，而SBK术后6个月正常立体视、异常立体视和立体视盲分别为28、14和6例；SBK术后6个月的近立体视明显优于术前戴框架眼镜，差异有统计学意义（P＜0.01）。高度屈光参差组近立体视明显优于重度屈光参差组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论SBK有助于成人近视性屈光参差患者双眼近立体视的建立。早期干预近视性屈光参差患者的戴镜习惯，有助于患者近立体视的建立。

前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术 屈光参差 近视 近立体视

我国作为一个近视眼大国，屈光不正的患病率正逐年上升，而屈光参差作为屈光不正的一种特殊形式，是影响双眼视功能，导致儿童弱视的常见原因之一[1-2]。临床上矫正近视性屈光参差的方法主要有框架眼镜、软性角膜接触镜、硬性角膜接触镜及屈光手术等[3]，不同的矫正方式对患者的最佳矫正视力以及其后的双眼视功能的恢复影响也不尽相同。早在90年代，准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,Lasik）因其有良好的安全性和可预测性成为矫正中低度和高度近视的主流手术。前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术（sub-Bowman keratomileusis,SBK）在Lasik基础上适应证更广，因其角膜瓣的蒂留在鼻侧，保留了更多的角膜神经，所以术后干眼症状发生率低于Lasik[4]。本文通过观察SBK矫正成人近视性屈光参差患者手术前后的近立体视变化，探讨影响屈光参差矫正对成人近立体视恢复的影响和意义。

1 对象和方法

1.1 对象选取2011年12月至2014年12月首诊于本院眼科视光中心和鄞州区低视力适宜技术项目组推广的4个乡镇医院的近视患者48例（90眼），其中男22例，女26例；年龄18～42岁，平均26.83岁。其中双眼屈光参差者42例（84眼），单眼屈光参差者6例（6眼）。患者屈光度-0.50D～-12.0D，平均屈光度-4.75D；术前屈光参差程度（4.75±2.83）D，术后屈光参差程度（0.35±0.15）D。每例患者均随访6个月以上。双眼的屈光参差量以6.0D为界分为两组[5]，＞6.0D的为重度屈光参差组16例（30眼），≤6.0D且≥2.5D的为高度屈光参差组32例（60眼）。纳入标准：患者愿意配合检查；无显性斜视；无眼外伤、眼手术等相关病史；无视网膜及视神经疾病史；排除圆锥角膜；无眼科其他相关疾病；单眼或双眼近视，且两眼屈光度差值（按等效球镜计算：球镜屈光度+1/2散光度）≥2.5D；治疗前戴框架镜矫正视力≥0.6。

1.2 方法

1.2.1 检查方法常规检查包括手术前后的裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度和双眼立体视锐度检查。其中最后屈光度以复光时综合验光仪验光度数为准，屈光参差量以双眼等效球镜的差值计算。应用Titmus立体视检测图测量立体视锐度。由同1位医生检查屈光参差患者行SBK矫正术前戴框架眼镜的近立体视功能和术后的近立体视功能。

1.2.2 手术方法术前10min滴2次0.4%倍诺喜表麻液。常规消毒铺巾，用Moria One Use-Plus SBK角膜板层刀作一厚约100μm、蒂在鼻侧的角膜瓣，激光切削光学区为6.0～6.5mm，最大切削直径为9.0mm，采用德国Wavelight公司的Allegretto Wave 200准分子激光机在角膜基质层进行切削，用BSS液将角膜床冲洗干净，角膜瓣复位。

1.3 立体视锐度测定采用Titmus立体视检测图进行测量，检查距离40cm，在明亮的光源下被检查者配戴偏振光眼镜，先观察右侧的“苍蝇”和左下方的“动物”，熟悉立体视检测后，再观察1～9号圆圈，让受试者指出高于平面的漂浮圆圈，继续辨认直至被检查者连续给出2个错误答案，记录测试结果。将近距离立体视锐度按大小分：≤60″为中心凹立体视，又称正常立体视；80″～200″为黄斑立体视；400″～800″为周边立体视；＞800″为立体视盲。本研究中黄斑立体视和周边立体视统称为异常立体视。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术前后患者视力变化手术前90眼裸眼远视力在0.02～0.8，其中78眼戴框架眼镜后矫正视力达到1.0或以上，9眼戴框架眼镜视力矫正到0.8，3眼戴框架眼镜视力矫正到0.6。SBK术后6个月84眼裸眼视力达到1.0或以上，5眼视力0.8，1眼0.6。患者裸眼视力较术前明显提高。戴镜矫正视力未达到1.0的均为近视屈光度数较高的眼。

2.2 手术前后患者双眼近立体视比较近视性屈光参差患者手术前戴框架眼镜矫正后，正常立体视有15例，异常立体视有15例，立体视盲有18例；SBK手术后6个月，正常立体视有28例，异常立体视有14例，立体视盲有6例。SBK术后患者近立体视明显优于框架眼镜配戴者,差异有统计学意义（χ2=9.965，P＜0.01）。

2.3 不同屈光参差组患者手术前后近立体视比较高度屈光参差组患者术前戴框架眼镜后正常立体视有15例，手术矫正后正常立体视有28例，差异有统计学意义（χ2=12.695，P＜0.01）。重度屈光参差组手术矫正前后均没有正常立体视，立体视盲由手术前的14例减少到手术后的6例，差异有统计学意义（χ2=8.533，P＜0.01）。手术后，高度屈光参差组近立体视明显优于重度屈光参差组，差异有统计学意义（χ2=26.200，P＜0.01），见表1。

表1 不同屈光参差组患者手术前后近立体视比较[例（%）]

3 讨论

屈光参差是指两眼屈光度不同，其程度或性质有一定差别[6]，它不仅可造成患者裸眼视力下降，而且当两眼的屈光参差差别很大时，由于大脑无法将双眼像融合，常常导致立体视丢失，甚至引起弱视。框架眼镜矫正屈光参差仍然是目前最常用的方法，人们通常认为普通框架眼镜允许相差2.0～2.5D，＞2.5D时双眼物象大小差别明显，患者常不能接受。但事实上儿童期发病的近视性屈光参差患儿，由于其有较大的可塑性，对6.0D以下的屈光参差行全矫或接近全矫，其耐受性较好，普遍能接受，对于6.0D以上的屈光参差患儿，根据患者的依从性和耐受程度调整框架眼镜度数，尽可能接近全矫，可能的情况下尽早行硬性角膜接触镜试戴，以减少双眼物像大小差异。多数从业人员在屈光参差患者不适应眼镜时，就以单纯降低度数来求得适应，实际上这样做是以牺牲患者的双眼立体视为代价的。从小戴全矫镜或接近全矫镜的屈光参差患者在其成年后通过屈光手术等手段，双眼视功能可得以很好地恢复。因为近视性屈光参差患者在其视力发育中经历了生理性远视、正视化、近视化的过程，而双眼视是立体视功能形成的必要条件，近视性屈光参差患者，视力和近立体视功能经历了发育正常的阶段，随着屈光参差的进展，近立体视功能逐渐丢失，只要早期矫正，恢复正常近立体视功能的可能性较大。

双眼眼轴长度发育的不平衡造成双眼屈光度的不等，而屈光参差引起的视网膜模糊像和不等像视，是影响近立体视的主要因素，本研究中＞6.0D的重度屈光参差患者进行屈光矫正手术后无一例恢复正常立体视，这与Kirwan等[7]认为立体视缺失与屈光参差高度相关的观点一致。本研究结果中，虽然高度、重度屈光参差患者经过手术后近立体视功能均得到了很大的改善，但相对于高度屈光参差，重度屈光参差患者近立体视的恢复仍然不理想。所以临床中若要患者具备良好的近立体视功能，第一要采取合适的矫正方式且要及早矫治，第二屈光参差程度要控制，避免形成重度屈光参差，为近立体视的恢复及建立创造条件。屈光参差患者术后进行一些双眼视功能的相关训练，有可能提高患者的裸眼视力，对其双眼视功能的恢复应当有促进作用[8]。近几年SBK手术快速发展，其安全性和有效性都已有广泛报道[9]，SBK手术降低了双眼屈光参差，它直接改变了角膜的屈光力，引起的物像改变作用极小，同时由于其在光学传导路径中不需要经过多余的屈光介质，避免了光学像差，消除了戴框架眼镜引起的视网膜成像不等，在一定程度上增加了患者双眼物象的融合功能，使立体视异常的近视性屈光参差患者重新获得正常立体视或改善立体视。对成年屈光参差患者应提倡早期治疗，准分子激光、角膜接触镜、有晶体眼人工晶体以及近几年发展势头迅猛的全飞秒激光近视矫正术以其微创和无瓣的优势获得了满意的效果。

发生在双眼视觉发育敏感期后的屈光参差，对双眼视功能的影响较小，但一旦屈光参差的差值超过6.0D，近视度数高的一眼视网膜物像被抑制，削弱了双眼运动性融合功能，影响双眼近立体视的建立，随着年龄的增加，近立体视恢复的可能性较小。人类视觉系统敏感期从出生时开始，2～3岁时可塑性最强，4～6岁明显减弱，9～12岁敏感期结束[10]。Khokhar等[11]认为近视性屈光参差患者即使已经成年，只要通过一定的矫治方式得到合适视力，双眼近立体视都会提高甚至恢复。在生命早期视觉发育未成熟时破坏双眼单视，会造成严重的近立体视功能缺陷。而不同年龄发生的屈光参差对双眼视功能的影响是不一样的，如果屈光参差发生在双眼视功能发育的敏感期就会对双眼视觉的发育产生影响，本案例中近立体视异常的患者都是由于屈光参差发生年龄位于双眼视觉发育的敏感期，所以，临床医生应该根据屈光参差的发病年龄，结合近立体视的情况及早作出干预，减少双眼像差，增加双眼融合机会，尽可能的让患者建立双眼视功能。如果屈光参差发生在双眼视功能发育敏感期以后，其对双眼视功能的影响小，但跟患者的戴镜习惯和屈光参差的程度有很大关系，本研究中高度、重度屈光参差通过SBK手术矫正后不仅获得了清晰的视力，而且通过解决双眼不等像问题使得患者近立体视获得一定程度的提高，但是SBK手术由于角膜厚度、屈光度数等存在一定的局限性，临床上可以根据患者的情况选择最为合适的矫正方式，以期获得理想的双眼视功能。

[1]Weakley D R.The association between nonstrabismic anisometropia,amblyopia,and subnormal binocularity[J].Ophthalmology, 2001,108(1):163-171.

[2]Ng J S,Yu C B,Chen YY,et al.Effects of anisometropia on binocularity[J].J Pediatr OphthalmolStrabis,2001,38:325-326

[3]Aurata R,Rehurek J.Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive kecratectomy versus conventional treatment of myopic anisometropic amblyopia in children[J].J Cataract Refract Surg,2004,30(1):74-84.

[4]张新,魏玲,梁晓丽,等.准分子激光前弹力层下角膜磨镶术与准分子激光原位角膜磨镶术术后干眼的临床对比研究[J].眼科新进展, 2014,2(34):178-180

[5]李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:2449.

[6]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:2571.

[7]Kirwan C,Okeefe M.Stereopsis in refractive surgery[J].Am J Ophthamol,2006,142(2):218-222.

[8]何芳,宋玮琼,周娜,等.双眼视功能训练在手术矫治近视性屈光参差后的作用[J].中国医药指南,2012,11(10):576-577.

[9]胡裕坤,李文静,高晓唯,等.VisuMax飞秒激光与SBK角膜板层刀制瓣安全性的对比研究[J].国际眼科杂志,2014,2(14):251-254.

[10]严宏.弱视[M].北京:科学出版社,2007:10.

[11]Khokhar S,Gupta S,Gogia V,et al.Changes in stereoacuity following implantable Collamer lens implantation in patients with myopia[J].Indian J Ophthalmol,2015,63(10):788-790.

The analysis of binocular stereopsis after SBK in adults with myopic anisometropia

TONG Qihu,LU Qinkang,WANG Huiyun,et al. Department of Ophthalmology,Yinzhou Hospital,Ningbo 315040,China

ObjectiveTo investigate the changes of near stereopsis after sub-Bowman-Keratomileusis(SBK)treatment in adults with myopic anisometropia.MethodsForty eight patients(90 eyes)including 32 cases(60 eyes)of high anisometropia group and 16 cases(30 eyes)of severe anisometropia underwent SBK and were followed up for six months.The uncorrected visual acuity(UCVA),the best corrected visual acuity(BCVA),near stereopsis were measured and compared before and after SBK.ResultsThe degree of pre-operative anisometropia was(4.75±2.83)D and that of post-operation was(0.35±0.15)D. The UCVA were reached 1.0 or better in 84 naked eyes in six months after SBK,while more than 78 eyes wore glasses pre-operatively.Among 48 patients wearing glasses previously,there were 15 cases of normal stereopsis,15 cases of abnormal stereopsis and 18 cases of stereo blindness.In six months after SBK,there were 28 cases of normal stereopsis,14 cases of abnormal stereopsis and 6 cases of stereo blindness.The near stereopsis after SBK was significantly higher than that of pre-operation(P＜0.01).The near stereopsis in high anisometropia patients was significantly better than that in severe anisometropia patients(P＜0.01).ConclusionSBK is useful for adult patients with myopic anisometropia to build near stereopsis. Early intervention of wearing habits in patients with myopic anisometropia can help to establish normal near stereopsis.

SBKAnisometropiaMyopiaNear stereopsis

2016-09-30）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-1097

国家级星火计划项目（2012GA701020）

315040宁波市鄞州人民医院眼科

陆勤康，E-mail:luqinkang@163.com