肥厚型梗阻性心肌病新治法

张奇

74岁的陈老伯，平日里很容易疲乏，没引起重视，最近一个月，稍微一活动，就会胸闷加重，甚至有些呼吸困难，遂来就诊。入院后经心超检查发现室间隔最厚部分已达到了16毫米（正常厚度约6～10毫米），左心室与主动脉内血流的压力阶差达到了85毫米汞柱，明确诊断为肥厚型梗阻性心肌病。

肥厚型心肌病作为一种全球性遗传疾病，是青少年和运动员猝死的主要原因。而肥厚型梗阻性心肌病是其中的一种特殊类型，它是心脏左、右心室之间的室间隔部位发生肥大，造成左心室流出道梗阻。肥厚型梗阻性心肌病患者除了有心肌耗氧需求增加导致的胸闷不适外，还伴有心脏血流通道不畅所带来的各种不适，如憋气、胸闷、晕厥等，后期可造成左心室功能衰竭，严重的可发生心源性猝死。

传统介入治疗法

目前对于肥厚型梗阻性心肌病的治疗方法有3种：1.药物为基础治疗，但疗效有限；2.外科手术切除肥厚的心肌联合二尖瓣置换、植入心脏起搏器等方式，但创伤大、费用高，患者不易接受；3.经导管介入心肌消融，对肥厚的室间隔心肌血管进行栓塞，造成这部分梗阻的心肌坏死、收缩减弱，从而使血流通道变宽，梗阻消除。这种介入治疗因其疗效可靠，创伤小，易被患者接受等优点已在临床上广泛应用。

用介入法来进行心肌消融，最早源于1995年国外学者首次报道的应用无水酒精治疗肥厚型梗阻性心肌病，简单来讲就是医生通过冠状动脉造影选择好血管后，向里注射无水酒精，利用酒精的“毒性”，“人为”造成血管内皮、局部心肌的坏死、收缩，从而达到消融肥厚心肌的治疗目的。这种“以毒攻毒”介入消融术虽然避免了开胸手术的高风险，但介入治疗的首要“功臣”——无水酒精，会使很多患者产生心跳加快、呼吸困难等过敏症状；且酒精的高流动性和高腐蚀性使其容易通过毛细血管进入心脏的其他区域，引起其他部位的血管受损、心肌梗死等并发症，一旦这些情况出现，更得不偿失。

老法“新”用——栓塞微粒球

对于高龄患者，如果使用传统的酒精室间隔消融，一旦出现并发症，势必雪上加霜，甚至可能危及患者生命。为增加手术安全性，同时确保疗效，创新应用微粒球对患者进行室间隔支血管的栓塞介入治疗。

栓塞微粒球其实早就在临床上有用武之地了，已是肿瘤治疗的常用方法之一。栓塞微粒球临床上已常规用于肝癌、动静脉畸形以及子宫肌瘤等的治疗，将其应用于肥厚型梗阻性心肌病的栓塞治疗是一种崭新的尝试。据文献资料显示，目前只有德国和荷兰分别尝试过两例将微粒球应用于肥厚型心肌病的治疗，效果显著，但由于肥厚型心肌病的发病率不是太高，没有得到推广。微粒球是丙烯酸聚合物浸渍于明胶制成，表面光滑且具有可塑性，体积小（直径只有数百微米，比头发丝还细），这些特征都有利于将它推送到患者的血管内。与传统酒精消融法相比，微粒球不像液体那么“勤快”易于流动，它的“懒惰”决定了它不会“到处乱跑”，仅会停留在目标血管内，这就减小了栓塞剂蔓延到其他部位的风险，客观上提升了手术的安全性。另外，不同于酒精消融的“化学”效应，微球栓塞剂的“物理”效應几乎没有“毒性”，对血管内皮等组织没有过多的刺激。通过介入方式，将栓塞球注入到心脏血管中，阻塞肥厚室间隔，使其缺血坏死，这样增“胖”的室间隔就可顺利变“瘦”，心脏血流通道也“天堑变通途”了。

这一老法新用治疗方法有望改变目前肥厚型梗阻性心肌病治疗方式，将在临床上获得应用和推广。