经额外侧与双侧额下入路显微手术治疗大型嗅沟脑膜瘤的疗效比较

朱晓锋，李绍山，付 强，秦 虎，汪永新，周庆九，刘 波，王增亮

经额外侧与双侧额下入路显微手术治疗大型嗅沟脑膜瘤的疗效比较

朱晓锋，李绍山，付 强，秦 虎，汪永新，周庆九，刘 波，王增亮

目的对比经额外侧入路与双侧额下入路治疗大型嗅沟脑膜瘤的临床治疗效果。方法 以新疆医科大学某附属医院神经外科收治的36例大型嗅沟脑膜瘤患者为研究对象，其中2009-03至2012-02采用双侧额下入路手术者为双侧额下入路组（n=18）；2012-03至2014-04采用经额外侧入路手术者为额外侧入路组（n=18）。比较两组肿瘤全切率、术后症状改善情况、并发症发生率和肿瘤复发率。结果经额外侧入路组与双侧额下入路组在肿瘤全切率及术后肿瘤复发率方面比较，差异无统计学意义；双侧额下入路组在改善患者嗅觉功能异常（χ2=6.099，P=0.014）方面要优于经额外侧入路组；经额外侧入路组对于改善患者视觉异常（χ2=5.418，P=0.020）及并发症发生率（P=0.041）方面要优于双侧额下入路组。结论经额外侧入路分块切除大型嗅沟脑膜瘤符合微侵袭手术理念，并发症发生率相对较低，手术效果良好。

大型嗅沟脑膜瘤；经额外侧入路；双侧额下入路；显微外科手术

嗅沟脑膜瘤是前颅底肿瘤中最常见的一种颅内肿瘤[1]，发病率在颅内脑膜瘤的占比约为10%，男性的发病率小于女性。嗅沟脑膜瘤早期症状较隐匿，患者就诊时肿瘤已生长较大，由于其位置深，可偏一侧生长，也可沿颅底双侧生长，其与包括大脑前动脉、嗅神经、视神经等在内的颅底重要血管和神经的毗邻关系十分密切，比较容易侵犯颅底的骨质结构，临床治疗中手术难度大，疗效常不甚理想。笔者所在科室于2009-03至2014-04利用显微外科手术切除36例大型嗅沟脑膜瘤，其中18例采用双侧额下入路，18例采用额外侧入路，现就其手术方法及治疗效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009-03至2014-04新疆医科大学某附属医院神经外科36例大型嗅沟脑膜瘤患者作为研究对象。其中表现为不同程度头痛者24例，出现不同程度嗅觉功能障碍者32例（以嗅觉障碍为首发症状者4例），各种视力视野改变者26例，眼科检查3例有Fosterkennedy综合征，25例精神异常，3例癫痫，7例伴有不同程度头晕症状，无脑脊液鼻漏；合并有心律失常2例（1例心房颤动、1例频发室性早搏），高血压病4例，颈内动脉床突段动脉瘤1例，继发性癫痫3例，支气管哮喘2例，慢性乙型病毒性肝炎1例；疾病发展进程为2个月到5年。两组在性别、年龄、合并症、主要症状等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

1.2 纳入标准 术前具有一系列典型临床表现，如视力下降、精神异常、嗅觉减退或丧失、癫痫发作、颅内压增高所致的头痛、头晕等症状；术前经头部非创伤性血管成像技术（computerized tomographyangiography，CTA）或数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增强扫描检查确诊；肿瘤最大直径≥4.5 cm（依据国际分型标准，把最大直径≥4.5 cm的脑膜瘤定义为大型脑膜瘤[2]）；影像学资料完整、随访资料完整者。

1.3 排除标准 排除既往有明确的嗅觉功能障碍、视力障碍、精神异常病史者；排除对观察术后并发症及随访肿瘤复发情况有相关影响者；排除合并其他系统疾病或严重脏器功能障碍患者或不符合纳入标准的病例。

1.4 影像学检查 36例嗅沟脑膜瘤患者均经头颅MRI增强扫描、CTA、DSA等相关检查，头部CTA主要表现为边界相对清楚的前颅窝底类圆形均匀等高密度影，肿瘤周围脑组织水肿明显，肿瘤双侧不等大，肿瘤最大径4.5～7.6 cm，平均（5.8±0.2）cm，占位效应明显。其中有6例前颅底骨质遭到不同程度的破坏，有3例骨质增厚；6例出现大脑前动脉移位，头颅MRI大多表现为边界清楚的等T1、稍长T2信号影，其内信号多较均匀，增强扫描后肿瘤呈明显均一强化（图1A）。

1.5 手术方法 （1）术前处理:术前MRI提示有瘤周水肿及临床上有颅内压增高症状者常规用甘露醇+激素治疗[3]。（2）手术原则:瘤内分块切除，尽可能全切肿瘤，同时最大限度保护正常脑组织。（3）手术实施:双侧额下入路组采用双额瓣开颅，沿骨窗前缘剪开双侧硬脑膜，结扎上矢壮窦前1/3并剪开其下方的大脑镰，轻抬额叶显露肿瘤，镜下逐步分离肿瘤与颅底硬脑膜的粘连，电凝切断肿瘤供血动脉，瘤内分块切除肿瘤充分减压后，从肿瘤前极开始依次分离、切除肿瘤的两侧及肿瘤的后极，最终达到彻底切除肿瘤的目的。术中开放额窦的患者，需充分刮除额窦内黏膜，抗生素明胶海绵充分填塞，骨蜡严密封闭额窦窦口。额外侧入路组采用肿瘤偏大侧发际内翼点入路切口，在关键孔处钻孔，于额骨外侧眼眶上方作4 cm×5 cm的骨瓣，骨瓣的前缘与同侧眶上板相平齐，骨瓣的外侧缘尽可能与前颅底外侧面相平齐，镜下锐性分离侧裂池及颈动脉池，缓慢释放脑脊液减压；轻抬额叶，沿前颅窝底电凝切断肿瘤位于筛板处的附着点，瘤内分块切除同侧肿瘤减压后再沿瘤脑界面剥离肿瘤囊壁，咬除鸡冠、剪开大脑镰，电凝对侧肿瘤行囊内切除，肿瘤充分减压缩小塌陷后沿瘤脑界限分离并分块切除肿瘤。（4）术后处理:患者术后转重症监护病房，严密监测神志、瞳孔、血压等生命体征变化，注意预防术后脑水肿、继发性癫痫及术区出血等并发症。

图1 1例经额外侧入路手术治疗的大型嗅沟脑膜瘤患者手术前后的头颅MRI增强扫描

表1 术前行两种手术入路的大型嗅沟脑膜瘤患者一般资料比较（n=18）

1.6 观察指标 根据术后CT及MRI扫描结果判断，采用Simpson分级法评估手术切除效果:Ⅰ级为肉眼下已经达到全切肿瘤的效果，同时还包括切除的附着肿瘤组织的硬脑膜、颅骨、肿瘤起源的静脉窦；Ⅱ级为肉眼下全切肿瘤及可见的周围肿瘤扩散组织，电凝烧灼附着肿瘤组织的硬脑膜；Ⅲ级为硬脑膜内的肿瘤达到全切标准，电凝硬脑膜，不处理硬脑膜外的浸润部分；Ⅳ级为仅部分切除肿瘤[4]。对比两组患者精神、视觉、嗅觉改善情况，并发症发生及肿瘤复发情况。

1.7 统计学处理 采用SPSS 18.0对数据进行相关统计分析。计量资料以描述，两组均数比较采用t检验；计数资料以频数与率描述，组间比较采用χ2检验，当有1/5及以上单元格理论频数小于5时采用Fisher确切概率法检验，检验水准α取0.05。

2 结 果

2.1 肿瘤切除程度 术后3个月随访结果显示，额外侧入路组肿瘤全部切除（Simpson Ⅰ、Ⅱ级）17例（图1B），次全切除（Simpson Ⅲ级）1例；双侧额下入路组肿瘤全部切除16例，次全切除2例。两组肿瘤全切率比较，差异无统计学意义

2.2 术后症状改善情况 术后两组头痛、头晕、癫痫发作等症状与术前相比均有不同程度的改善，头痛、头晕较术前明显好转，术前3例继发性癫痫患者口服抗癫痫药物治疗，术后继续服药，随访中无癫痫发作表现；术后两组嗅觉、视觉改变差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 大型嗅沟脑膜瘤患者两种术后精神嗅觉、视觉改变（n）

2.3 术后并发症 双侧额下入路组术后发生并发症7例（38.90%）:脑脊液漏2例、额叶梗塞1例、颅内感染1例、双颞侧偏盲1例、术中因急性脑肿胀被迫去骨瓣2例（患者因年龄较大，合并多种基础疾病，放弃行颅骨缺损修补术）；额外侧入路组术后并发术区出血1例（5.56%），两组均无死亡病例。两组入路手术后的并发症发生率差异有统计学意义（P=0.041）。

2.4 肿瘤复发情况 术后经门诊或电话随访3～32个月，双侧额下入路组有2例（1例砂粒型、1例非典型）复发（11.11%），额外侧入路组有1例（混合型）复发（5.56%），对于复发病例给予手术+放疗或伽马刀治疗。两种入路手术后的肿瘤复发率差异无统计学意义（P=1.000）。

3 讨 论

目前，嗅沟脑膜瘤的治疗方法主要包括手术治疗、放射治疗等，手术是治疗嗅沟脑膜瘤，特别是大型嗅沟脑膜瘤的唯一有效方法[2]。本研究中的嗅沟脑膜瘤最大径在4.5～7.6 cm。大型嗅沟脑膜瘤源于前颅底，因其隐匿性生长等特点，患者就诊时肿瘤体积已相当巨大，因此，手术入路的选择对成功极其重要。手术入路的选择不仅取决于手术医师对相应术式的熟练程度，肿瘤的大小、生长方向、位置、肿瘤与重要神经血管的关系等因素也不可忽视。目前，关于嗅沟脑膜瘤的手术入路较多，包括纵裂入路、翼点入路、额下入路（单侧额下入路和双侧额下入路）、额外侧入路、眉弓间基底入路、单侧眶上入路、神经内镜辅助眉弓锁孔入路等一系列手术入路[5]。其中双侧额下入路被视为嗅沟脑膜瘤手术中最为经典的入路[6]，其优点:（1）对前颅底中线区显露充分，手术路径短捷，肿瘤暴露清晰，手术医师可掌握肿瘤的切除范围；（2）可直视前颅底的病变情况，减轻对额叶牵拉，易于嗅神经保护；（3）利于全切肿瘤，彻底清除颅底受侵蚀骨质，降低肿瘤复发率，利于前颅底的重建[7,8]。缺点:（1）术中开放额窦，增加了术后感染和脑脊液漏的潜在风险；（2）由于双侧视神经和颈内动脉的限制，对肿瘤侧方显露欠佳，肿瘤后部的血管、神经暴露较晚，可能造成视神经、视交叉的损伤、破坏其血供，导致术后患者并发视觉障碍；（3）术中对于额叶脑组织的牵拉，易造成额叶脑组织的损伤，有时须切除部分额叶，术后易发生精神症状。

近年来，国内外学者关于经额外侧入路显微外科手术切除大型嗅沟脑膜瘤的报道越来越多[9-12]，其优点是:（1）手术切口及骨瓣面积小，开颅时间短、出血相对较少，术中有效的避免面神经额支、眶上血管及神经损伤，有效降低因脑肿胀致使硬膜剪开后急性脑膨出的发生率；（2）可有效降低因开放额窦而引起颅内感染及脑脊液漏风险；（3）依据颅脑自然解剖结构开放脑池充分释放脑脊液减压，有效暴露肿瘤，减轻对额叶脑组织的牵拉，有利于保护包括大脑前动脉、嗅神经、视神经在内的重要血管及神经[13]；（4）早期电凝肿瘤基底、有效阻断肿瘤血供，大大减少术中出血；（5）术中无需结扎上矢壮窦，减少术中及术后急性脑水肿，有效降低额叶脑梗塞及静脉性出血的发生率；（6）无效脑组织暴露少，减少对侧额叶脑组织及桥静脉损伤。缺点:对于最大径大于7 cm且与前颅底重要血管和神经关系复杂的巨大型嗅沟脑膜瘤是经该入路全切肿瘤的限制性因素。

本研究比较两种术式对大型脑膜瘤的疗效，结果显示两种入路在肿瘤全切率及术后肿瘤复发率方面不存在统计学差异；双侧额下入路手术组对于改善患者嗅觉功能异常要优于额外侧入路手术组；额外侧入路组对于改善患者视觉异常优于双侧额下入路组；双侧额下入路组术后并发症的发生率高于额外侧入路组。嗅沟脑膜瘤的显露空间并不完全依赖于对额叶脑组织的过度牵拉，而是充分利用颅脑的自然间隙充分释放脑脊液和肿瘤内分块切除减压，从而获得较好的术野暴露和手术操作空间。本研究中经额外侧入路组手术的18例嗅沟脑膜瘤患者，术中采用开放脑池及瘤内分块切除，肿瘤全部切除（SimpsonⅠ、Ⅱ级）17例，次全切除（SimpsonⅢ级）1例，术后并发症相对较少、患者术后恢复快，临床治疗效果满意。因此，相对于双侧额下入路而言，经额外侧入路分块切除大型嗅沟脑膜瘤符合微侵袭手术理念,可作为大型嗅沟脑膜瘤手术切除的一种选择术式[12]。由于本研究的病例数较少，对于经额外侧入路切除大型嗅沟脑膜瘤手术方法的可行性及治疗效果的优越性，尚需进一步开展大样本、长期跟踪随访的临床试验研究。对于嗅沟脑膜瘤，特别是大型或巨大型嗅沟脑膜瘤手术入路的选择，应充分考虑到肿瘤的大小、位置及其生长方向等因素；同时，要结合术者对相应术式的熟练程度个体化选择手术入路。

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（2016-12-20收稿2017-01-16修回）

（本文编辑 张亚丽）

Comparison between the effect of microsurgery using a bilateral subfrontal approach versus a frontolateral approach in treatment of large olfactory groove meningiomas

ZHU Xiaofeng, LI Shaoshan, FU Qiang, QIN Hu, WANG Yongxin, ZHOU Qingjiu, LIU Bo, and WANG Zengliang.
Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830054,China
Corresponding author: WANG Zengliang, E-mail: 653391638@qq.com

ObjectiveThe purpose of this study was to compare the difference in effectiveness between a bilateral subfrontal approach versus a frontolateral approach in the treatment of large olfactory groove meningiomas.Methods36 cases of large olfactory groove meningioma patients from department of neurosurgery in a hospital affiliated to Xinjiang Medical University were selected for the research sample. Among them, 18 cases treated with the bilateral subfrontal approach, and 18 cases were treated with the frontolateral approach. The sample was divided into two groups based on the approached used. The rate of total tumor resection, improvement of symptoms, postoperative complication rate and tumor recurrence rate were compared.ResultsThere was no significant statistical difference between both groups regarding the rate of total tumor resection and tumor recurrence rate. The bilateral subfrontal approach group was superior to the frontolateral approach group in improving patients with olfactory dysfunction (χ2=6.099, P=0.014). The frontolateral approach group was superior to the bilateral subfrontal approach group in improvement of olfactory dysfunction (χ2=5.418, P=0.020) and complication rate (P=0.041).ConclusionsThe piecemeal resection of large olfactory groove meningioma with the frontolateral approach conforms to the concept of minimal invasive surgery, has a relatively low complication rate and good therapeutic effect.

large olfactory groove meningioma; frontolateral approach; bilateral subfrontal approach; microsurgery

R739.45

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.004

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（2016D01C326）

830054 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区新疆医科大学第一附属医院神经外科

王增亮，E-mail:653391638@qq.com