儿童无骨折脱位型脊髓损伤的诊治思维

方征宇，尤春景

无骨折脱位型脊髓损伤(Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities, SCIWORA)是一种特殊类型的脊髓损伤，最早由Pang[1]于1982年提出此概念，指脊髓受到外力损伤，而放射学检查却没有可见的脊柱骨折、脱位等异常表现。因此，临床上也将其称无放射影像骨折脱位型脊髓损伤[2]。儿童SCIWORA多发生于8岁以下的儿童，发病率明显地高于其他年龄段儿童[3]。儿童SCIWORA常见于颈髓损伤[4]。临床上，由于对儿童SCIWORA认识不足，极易将其误诊为急性脊髓炎，从而导致治疗效果不理想。本文对20例儿童SCIWORA进行了回顾性分析，探讨其发病原因和康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2006年1月～2016年6月在我科就诊的SCIWORA患者治疗资料。入组标准：年龄≤8岁的儿童，MRI显示脊髓损伤改变，但无脊柱骨折，符合SCIWORA诊断标准；患者双下肢运动功能障碍，同时有感觉、大、小便功能障碍。影像学检查未发现脊柱骨折、脱位。入组患儿20例，男7例，女13例；平均年龄(5.3±2.1)岁，病程(30.5±11.7)d；受伤原因：交通事故5例，舞蹈训练时下腰臀背部着地3例，后仰跌倒6例，双杠跌下3例，腹部外伤2例，用力蹦跳1例。

1.2 方法 入组患儿均接受药物及综合康复治疗。①药物治疗：给予解除血管痉挛、脱水、激素以及营养神经等药物治疗。②高压氧治疗：治疗压力2.2ATA，每天1次，每次治疗总时间约100min，10d为一个疗程。功能训练：患儿佩戴外固定支具保护脊柱，进行电动起立床训练，神经肌肉本体感觉促进技术(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)运动训练，抗阻肌力训练，转移训练、平衡功能训练、站立及步行训练。③功能性电刺激：对没有主动运动的肌肉进行功能性电刺激，脉冲宽度100ms(可调节)，频率>100Hz，每次治疗15min，每天1次。④膀胱区感应电治疗法：电压 40～60V，频率100Hz，波宽0.1～1ms，每次治疗20min。超短波治疗：频率为50MHz，波长7.37m，电极置于病灶局部对置，予无热量，10min/次。以上治疗每天 1次，每周6d。

1.3 评定标准 根据1982年美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)制定的标准进行脊髓损伤分级。A级：完全性脊髓损伤，S4～5段无任何感觉、运动功能保留；B级；不完全性损害，在神经平面以下包括S4～5段存在感觉功能，无运动功能；C级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，大于50%的关键肌肌力低于3级；D级：不完全性损害，损伤平面以下存在运动功能，大于50%的关键肌肌力高于3级；E级：正常，感觉和运动功能正常。

2 结果

治疗前A级患者5例，B级8例，C级6例，D级1例，E级0例；治疗3个月后ASIA评定：A级患者5例，B级3例，C级7例，D级4例，E级1例，ASIA分级得到明显提高。

表1 患者治疗前、后ASIA评级情况 例

3 讨论

临床上，诊断儿童SCIWORA并不困难。但是，由于经验及认识上的不足，临床医师很容易将SCIWORA误诊为急性脊髓炎，导致治疗效果不理想。儿童SCIWORA发病的主要原因是脊髓血管痉挛、缺血所导致的神经损伤。在诊断儿童SCIWORA时注意这一特点非常重要。同时，患儿应该有明确的外伤史，外伤程度通常较轻，受伤部位多在颈、背部。要特别注意的是，临床上发现约25%的SCIWORA患儿在受伤后并没有立即出现典型的脊髓损伤症状，需经历一段时间的潜伏之后才出现相应的脊髓损伤症状。SCIWORA患儿有肢体电击样感觉、肢体麻痹以及肢体末梢的感觉异常；患儿有双下肢或四肢的运动、感觉功能障碍以及大、小便功能障碍；X线等影像学检查没有明显的脊柱骨折、脱位等表现。MRI是诊断SCIWORA最有价值的检测方法。Machino等[5]研究发现，MRI能够较好地反映SCIWORA预后。MRI通常显示脊髓有异常信号改变(脊髓内有斑片状/条索状长T2异常信号影等)或者正常[6]。应将儿童SCIWORA与急性脊髓炎、脊髓压迫症、急性脊髓血管病等疾病相鉴别。急性脊髓炎患儿多在脊髓损伤症状出现前1～2周有腹泻、发烧、上呼吸道感染等症状, 或者有过疫苗接种史[7]，没有明确的外伤史。并且，急性脊髓炎起病通常比较急, 多数患儿的症状在2～3d就达到高峰。腰穿也是鉴别SCIWORA、急性脊髓炎的重要手段。急性脊髓炎患者的脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid, CSF)压力正常或者增高，在脊髓严重肿胀出现梗阻时压颈试验异常。CSF外观为无色透明，蛋白含量和细胞数正常或有轻度增高，细胞分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物的含量正常。

儿童SCIWORA的主要发病机制为外伤引起的脊髓震荡挫伤，以及脊髓供血血管痉挛，脊髓血液灌注不足，导致局部脊髓缺血、坏死进而累及脊髓神经功能等。这和儿童外伤后脑栓塞、偏瘫的发病机制非常类似。脊髓对于缺血有一定的耐受能力，轻度的短暂性缺血通常不会造成明显的脊髓损害。然而，超过15min以上的完全性缺血则可以导致脊髓不可逆性损伤。由于胸2～胸4节段的脊髓血液供应较差，因此胸段SCIWORA的发病率相对较高。与成人不同，儿童脊柱有其自身的特点：儿童的椎间盘含水量高，韧带松弛，软骨含量高，能够承受较成人更大范围的屈伸或牵拉，而不出现撕裂、断裂。由于8岁以下儿童的钩突结构尚未形成，不能够充分限制椎体过度的旋转和侧方运动，多裂肌、回旋肌等的肌力也比较弱，同时其关节面浅，活动范围较成人更大。这些原因导致儿童即使仅受到程度较轻的外伤，也可出现严重的脊髓损伤。儿童SCIWORA的原发性损伤表现为脊髓挫伤、挤压伤和牵拉伤等。继发性损伤通常由脊髓缺血所引起, 是一个机械-化学-生物因素相互作用、逐步发展的病理生理过程。在做下腰动作时, 脊柱的大部分应力集中在中段胸椎。由于前纵韧带被动拉伸，皱缩的黄韧带突向椎管，使得椎管内的储备空间进一步减小。同时，脊髓又被神经根、马尾等固定。因此，一旦应力峰值超过脊柱所能承受的生理极限, 椎间小关节就会立即发生水平滑动, 甚至椎体脱位等情况。巨大的应力瞬间作用于脊髓，将会导致横贯性、完全性的脊髓损伤。另外，外伤还会导致患儿局部脊髓震荡挫伤，供应脊髓的血管痉挛，相应节段脊髓缺血、坏死，水肿、氧自由基大量生成以及迟发的细胞凋亡等[8-9]。在临床上可表现为感觉障碍、运动功能障碍以及大、小便功能障碍等。

儿童无骨折脱位型脊髓损伤的治疗原则是尽早实施椎管减压、稳定脊柱以及开展功能性康复治疗。对于脊髓受压严重的儿童SCIWORA，应积极实施手术治疗，解除病因与压迫，以期获得满意的治疗效果与预后。对于大多数的没有明确手术适应证的SCIWORA患儿，应将药物与康复治疗有机地结合起来。由于脊髓血管痉挛、缺血是导致儿童SCIWORA发病的主要原因。因此，在药物治疗方面首先应使用解除血管痉挛药物，扩张血管、防止微血栓形成、增加脊髓血流量等。同时，还要使用脱水、激素以及营养神经药物等。早期结合高压氧治疗能够有效地缓解脊髓的水肿，增加氧分压和血氧含量，提高血氧弥散半径，改善脊髓缺血缺氧状态，减少神经细胞凋亡，同时促进神经再生修复[10-11]。及时的综合康复治疗可以明显降低儿童SCIWORA的致残率，促进功能恢复、提高生活质量。通过站立训练减少对于臀部的压力以及剪切力，防止出现压疮。同时，患者重新学习姿态平衡的控制，为进一步的步行训练做好准备。静态牵伸可以缓解下肢的关节挛缩, 促进血液循环，减少骨质疏松。PNF训练及徒手抗阻训练能提高患儿肢体、躯干的力量和耐力，增加关节运动的稳定性和控制能力，让多关节、肌群惯序、协调地完成复杂动作。转移和平衡训练能提高躯干四肢的灵活性，有助于改善患者ADL。功能性电刺激可促进血液循环、兴奋运动神经纤维，保证肌肉的正常代谢，使得基本的运动控制更好地在脊髓水平整合，重新建立起正常的脊髓反射。物理因子治疗方面，利用超短波疗法的热效应和非热效应缓解损伤局部的炎症、水肿, 促进神经再生。同时，膀胱区感应电刺激疗法可以兴奋神经肌肉，改善膀胱的控尿能力。

脊髓损伤的严重程度、治疗时机以及治疗方法等因素直接影响儿童SCIWORA的预后情况。尽早接受正确的治疗对于功能康复及预后非常重要。考虑到儿童脊柱自身的生物力学特点，应避免不适当的剧烈、大幅度运动，尤其是颈椎、胸椎的过度伸展等。在运动前应做好热身运动，运动中注意防护，同时还要加强腰背肌训练、平衡功能的训练等。要通过多种途径，加强对儿童及其父母、教师等的宣教工作，从根本上尽可能地减少儿童SCIWORA的发生。

[1] Pang D, Jr JEW. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children[J]. Journal of Neurosurgery, 1982, 57(1): 114-129.

[2] Mahajan P, Jaffe DM, Olsen CS, et al. Spinal cord injury without radiologic abnormality in children imaged with magnetic resonance imaging[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(5): 843-847.

[3] Koestner AJ, Hoak SJ. Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in children[J]. J Trauma Nurs, 2001, 8(4): 101-108.

[4] Pang D. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children, 2 decades later[J]. Neurosurgery, 2004, 55(6): 1325-1342.

[5] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. Can magnetic resonance imaging reflect the prognosis in patients of cervical spinal cord injury without radiographic abnormality[J]? Spine, 2011, 36(24): E1568.

[6] 陈立民, 姚猛, 张旗涛, 等. 儿童新鲜无放射影像异常颈脊髓损伤临床分析[J]. 中国康复理论与实践, 2004, 10(12): 765-766.

[7] 张培元, 张玉琴, 于晓莉, 等. 儿童无骨折脱位型脊髓损伤的临床特点及与急性脊髓炎的比较研究[J]. 临床儿科杂志, 2010, 28(8): 764-767.

[8] Rowland JW, Hawryluk GW, Kwon B, et al. Current status of acute spinal cord injury pathophysiology and emerging therapies: promise on the horizon[J]. Neurosurg Focus, 2008, 25(5): E2.

[9] Lee J, Thumbikat P. Pathophysiology, presentation and management of spinal cord injury[J]. Surgery, 2015, 33(6): 238-247.

[10] Hou YN, Ding WY, Shen Y, et al. Effect of hyperbaric oxygen on MMP9/2 expression and motor function in rats with spinal cord injury[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(9): 14926-14934.

[11] Liu X, Yang J, Li Z, et al. Hyperbaric Oxygen Treatment Protects Against Spinal Cord Injury by Inhibiting Endoplasmic Reticulum Stress in Rats[J]. Spine, 2015, 40(24): E1276.