我国社区医疗机构与医院互动困境及对策探讨

马小磊，杨云滨，肖俊辉，钱珍珠，陈 晴

(广东医科大学公共卫生学院，广东 东莞 523808)

我国社区医疗机构与医院互动困境及对策探讨

马小磊，杨云滨，肖俊辉，钱珍珠，陈 晴

(广东医科大学公共卫生学院，广东 东莞 523808)

从病人、医生、医疗综合信息、转诊标准与路径、政府、医疗保险角度，对社区医疗机构与医院互动中存在的主要问题进行了归纳；并从合理配置卫生人才与医疗资源、强化医生多点执业和服务、提高医疗服务信息化管理水平、制定双向转诊评价指标体系、建立全民健康保险体系和数据库等6个方面，为实现良性互动提出了对策建议。

医院；社区医疗机构；互动；双向转诊

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。根据《国务院关于发展社区卫生服务的指导意见》，在城市社区卫生服务网络中医疗机构的联结主要是通过转诊医疗活动，因此社区医疗机构与医院的互动主要表现形式为患者的转诊。随着我国双向转诊框架的初步形成，社区医疗机构与医院的互动取得了一定的成绩，但是从转诊的实际运行现况来看，两医疗载体的互动还存在着种种问题和不足[2]。本文从病人、医生、政府、医疗保险等多个角度，对社区医疗机构与医院互动中存在的主要问题进行了归纳，并为实现良性互动提出对策。

1 社区医疗机构与医院互动的基本概念

社区医疗机构与医院的互动[3]是指两者内含要素，包括病患、卫生人才、医疗药物、医疗设施、空间资源以及医疗综合信息等之间的互动，主要以患者在两个医疗载体之间获得连续性医疗服务为核心、以转诊为纽带，成功实现社区医疗机构与医院良性互动。其主要影响因素可归纳为病人、医生、政府、医疗综合信息、转诊路径和医疗保险制度等。

2 社区医疗机构与医院间的互动困境

2.1 从病人角度

目前中国医疗现况，患者本身对就医的选择具有很大的自主性。受传统就医的影响，患者对社区卫生机构的诊治信任度不高，还没有真正感受到在社区医疗机构看病的好处。民众看病只认医生水平，甚至多数患者因为感冒发烧宁愿选择远距离医院排长队看专家，也不就近选择社区。因此，首诊社区医疗机构的病人就比较少，造成了“医院一头热，社区一头冷”的局面。

2.2 从医生角度

据《2014中国卫生统计年鉴》数据显示，就职于医院的医生，在学历上，研究生占15.1%，本科占50.9%，大专占24%，中专占9.3%，高中及以下0.8%。在职称上，具有高级职称(主任医师、副主任医师)的占21.6%，中级职称(主治医师)占29.3%，初级职称为48.9%。由这些数据可看出，我国医生总体数量少，学历差距较大，专家较少，医疗服务水平良莠不齐[4]。另一方面，由于我国医疗仍然是“以药补医”而并非“以技养人”，诊疗量决定了医生的收入。医生在社区看的病人少，收入低，加上奖励补助机制、职称评定制度不健全等因素，导致高水平医生不愿意到社区工作，社区人才队伍稳定性差，优质医生严重匮乏。而普通医生在社区培训学习机会少，诊疗经验不足，也缺少与上级医院沟通交流，对患者疾病的诊断、治疗水平较低，因此患者更不愿到社区卫生机构就诊。

2.3 从医疗综合信息的角度

由于当前全国医疗服务部门的医疗资源分散度较高，呈现出发展多头化和利益竞争化，医院和社区医疗机构之间对各自所拥有的就诊、会诊、随访、康复治疗等医疗病患信息进行了保护，无法实现医疗综合信息的有效互通。再者，全国医疗服务部门没有统一的医疗服务体系，社区医疗机构与医院各自拥有不同开发商的信息管理系统，医疗服务体系没有统一可循标准和集成平台。各大型综合社区医疗机构与医院信息共享困难，产生医疗卫生领域的“数字鸿沟”[5]。目前医疗系统也亟需实现处方电子化，实现患者对本人电子处方的可得性，同时医疗药品等相关领域公共数据相应地需要开放共享，以促进社区医疗机构与医院在医疗综合信息上的良性互动。

2.4 从转诊标准与路径角度

关于双向转诊，澳大利亚在政策上明确规定，非急诊患者必须先到社区医疗机构接受全科医生首诊，才能享有免费医疗，需要进入医院专科治疗时也由全科医生根据患者病情、意愿和转诊标准将其转诊[6]。一方面，我国社区及医院的转诊路径并不明确，双向转诊缺乏统一的操作标准及流程，居民就医并没有被强制要求社区医疗机构首诊再转诊到综合医院，就医选择比较自由。另一方面，我国现阶段社区医疗机构趋于独立，大多与医院没有隶属关系，多以协议合作模式为主。加之利益与效益权衡，医院和其下属或非隶属社区医疗机构双向转诊操作较弱，缺乏垂直分工联系，互动比较困难。

2.5 从政府角度

根据统计数据显示，2013年我国卫生总费用31，668.95亿元，占全国GDP比重5.57%，政府卫生支出占卫生总费用30.14%；每千人口卫生技术人员5.27人，其中：城市9.18人，农村3.64人；医院平均开放病床438万张，社区医疗机构平均开放病床127万张。从数据可看出，在财政拨款上，政府对卫生财政总体投入不足，对社区医疗机构与医院的卫生资源配备严重不均，医疗资源利用率低[7]。

在我国，政府在推进分级诊疗制度建设上的执行力度和宣传力度不足，很多居民仍不知道或不了解社区首诊和双向转诊的政策。其次，城市和农村的医疗资源分布极不平衡，优质的医疗资源几乎全部集中在医院，而社区配套的医疗设施和药品匮乏。加之政府给社区所设医务岗位编制少，奖励补助机制不完善，员工薪资水平低，学习培训机会少，工作积极性不高，严重影响社区医疗服务质量。即便患者愿意到社区首诊，但由于社区的医疗技术跟不上，医疗功能薄弱，则无法承担上级医院转诊病患的后续治疗与康复工作，也会降低患者对社区的信任度。

2.6 从医疗保险制度的角度

医疗保险作为社会保障的重要组成部分，与人们日常生活关系密切，对提高人们的生活质量意义重大。在国外，强制性的医疗保险之上还有私人健康保险，因此社会医疗保险人群覆盖率非常高。而相对来说，我国医疗保险制度目前正面临着覆盖深度较浅、医保支出增长持续高于收入增长的问题[8]。一方面，医疗保险制度覆盖面具有局限性，中小型企业及其职工、个体工商业户及其从业人员和外来务工人员医保参保率低。另一方面，医疗保险制度面对医院和社区的可实施范围不同，如两个医疗载体之间可使用的药物、医药费可报销的范围、医保支付方式和异地结算等都存在着差异，这些差异导致患者在转诊过程中治疗用药无法持续得到供给。目前由于各地医保报销政策衔接有障碍，医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理，严重影响患者转诊意愿。

3 对策建议

3.1 合理配置卫生人才与医疗资源

社区医疗机构在医疗体系中的本质即是基础公益性卫生服务，因此政府应主动解决社区医务人员的工资和药品设施等资源配置，赋予社区更大的公益性。在加强卫生人才队伍建设上，政府应完善激励和补助机制，增加社区卫生机构医务人员编制，提高工资水平，稳定优化社区医生队伍；建立高水平的全科医生培养模式，严格从事社区卫生服务工作人员的准入资格并加以培训与继续教育学习，不断提高社区全科诊疗水平。在医疗资源的配置上，政府应通过加大财政投入，进一步完善社区卫生服务机构医疗仪器设备配置，提高硬件水平；合理确定社区医疗机构药品品种和数量，完善药品和医疗服务价格，加强医院与基层医疗卫生机构用药的衔接互动，满足患者转诊中的治疗需求[9]。

3.2 强化医生多点执业和服务

在社区医疗机构与医院的互动中，医生的专业水平与技术将直接影响到互动结果的质量。要完善双向转诊体系，提高医疗互动质量，必须要推进医院人事制度改革，真正把医生多点执业推广开来。建立多点执业激励制度，实现人才资源流动，让居民能够就近社区享受优质医疗服务。政府可以通过组建医疗联合体、对口支援等方式，鼓励高水平医生在保留原有编制待遇和学术职称的前提下到社区卫生机构定期出诊、会诊、巡诊，提高社区服务能力[10]。医生多点执业也可促进社区卫生机构与上级医院医生之间建立良好的沟通与联系，如就转诊患者病情与医院医生进行诊断与治疗方案的交流等。医生同时在医院和社区卫生医疗服务机构之间自由职业，有利于加强医院与社区的交流互动，更有利于人才流动和优秀人才的培养，推动医改向纵深发展。

3.3 提高医疗服务信息化管理水平

台湾地区采用先进的数字身份认证网络承保作业平台，制作全岛通用健保IC卡，并通过高效的HIS医疗网络系统实时传递信息，对患者就医和医生诊疗进行有效监控，实现了医疗服务电子化[11]。澳大利亚在整个医疗体系中实现了医疗资源信息网络化管理，社区与医院存在良好的合作关系，共享各类医疗技术与卫生信息[12]。要实现医院“信息孤岛”到“信息群岛”的转变，就要以各类医疗资源为基础建立完整的医疗信息系统，采用现代信息技术搭建高效的服务平台。政府应当积极鼓励包括互联网与科技公司在内的各种社会力量，参与到分级诊疗制度在各地的探索与完善中去。只有患者的就诊、治疗、康复信息得到全程跟踪，医务人员才能及时了解患者情况，实现医疗信息的互联互通，为患者提供连续的整合医疗服务，有效联动构建社区医疗机构与医院新型医疗网络服务[13，14]。

3.4 制定双向转诊评价指标体系

在国外，相应的双向转诊评价指标体系已经比较成熟。如美国著名的诊断相关分类系统(Diagnosis-related groups，DRGs)，它根据疾病种类、病情严重程度，通过诊断支持系统(DXplainTM)明确规定了不同疾病的转诊指征、诊疗时间及相应的治疗措施，以经济手段为杠杆，以详实的技术指南为依托正确引导和监督了医生和患者之间转诊治疗活动，保证了转诊流畅[15，16]。综合参考美国经验，针对我国医疗机构双向转诊开展现状，双向转诊评价指标体系的构建可以考虑在临床和流行病学循证实践的基础上建立一个病例分型软件系统。采用病例分型软件系统快速判定患者病例类型后，选择适当的转诊评价理论模型，明确规定转诊内容及时间，再根据不同转诊计划确立评估项目，进而有效筛选和归类双向转诊评价指标，构建适用于我国国情和特色的双向转诊绩效评价指标体系[17]。

3.5 建立全民健康保险体系和数据库

英国的国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)是当今世界公认的比较先进的全民保险制度之一。NHS由政府通过面向全民普遍提供免费服务，实行全国统一管理，有着严格的转诊体系[18]。该制度规定患者必须首先由全科医生诊治，否则无法享受国家免费医疗。全科医生根据病情逐级转诊患者，病情在医院控制后需转回至社区进行后续性治疗[19]。我国可借鉴NHS的内涵，结合国内具体情况，紧密联合政府、社会商业组织和个人，激发医疗服务市场共同投入保险资金，完成基础医疗保险全覆盖，在全民健康保险体系基础上根据情况转诊病人，从而使不同健康状况的患者比较经济地获得医疗保健服务。除此之外，还可考虑在完善互联网医保支付使用法规的基础上，允许合规的第三方支付公司进入，由居民个人选择支付公司，建立起便捷的“医疗保险”网络支付制度及通道。政府还可以采用大数据技术把居民日常医疗服务常规的数据整理收集建立全民健康保险研究资料库[20]，改善全民医保管理体系，提高医疗服务水平。政府还可专设信息统计部门，在社区与医院之间建立统一的数据库，实现医疗数据的标准规范化，以此实现人力、物力、财力资源信息共享与合作，促进社区医疗机构与医院开展互动。

3.6 构建社区医疗机构与医院互动模型

目前国际上有四种比较有代表性的社区卫生管理模式。一是以英国、北欧及巴西为代表的国家经营管理模式，二是以美国为代表的市场主导型模式，三是以澳大利亚、韩国及日本等为代表的国家规划管理、私人提供服务的社会经营模式，四是以德国为代表的政府与疾病基金会共同经营管理模式[21]。我国社区医疗机构与医院的互动模式大体主要存在有医院与社区康复中心院办院管模式、医院与社区业务托管或协管式和“医联体”模式，但模式仍不完善，管理不清晰[22]。结合国外社区卫生服务管理模式经验及国内现有管理雏形，构建适合我国国情的医院-社区互动模型，成为当前实现分级诊疗切实可行的新途径。首先，可以在收集社区医疗机构与医院互动实践资料的基础上，对社区医疗机构和医院现况进行考察。然后，通过组建医院-社区互动模型研究专家小组，召开专家咨询会议，设计出医院-互动模型框架，定出双向转诊互动模型初稿。根据互动模型初稿选择示范基地，如广州、深圳、东莞等珠三角医疗较发达地区，进行社区医疗机构与医院互动模型试点研究。再经专家会议讨论制定出有效、可操作、具有推广价值的医院-社区互动模型。最后，由政府在医院-社区模型中进行财政预算、机构筹资、分配资源与人才，出台相应模型监督、激励、评估等政策，真正实现社区医疗机构与医院的良性互动。

社区医疗机构与医院互动的顺利开展对于我国医疗改革具有重要的现实意义，是解决医疗资源与需求相矛盾的有效举措，目前已经取得了一定的效果。政府应当把社区医疗机构与医院作为一个综合城市卫生服务体系进行深入探讨和研究，在分级诊疗制度基础上构建完整医疗联合体，促进社区医疗机构与医院两者间预防、保健、医疗、康复和健康维护良性循环互动的管理，必将全面推动医疗卫生服务的发展。

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(本文编辑：张永光)

Discussion on dilemma and countermeasure of mutual-action between community medical institutions and hospitals in China

MA Xiao-lei，YANG Yun-bin，XIAO Jun-hui，QIAN Zhen-zhu，CHEN Qin

(PublicHealthSchoolofGuangdongMedicalUniversity，DongguanGuangdong523808，China)

From the angle of patients，doctors，medical general message，referral standard and pathway，government and medical insurance，it sums up main problems existing in community medical institutions and hospitals’ mutual-action. It puts forward countermeasures and suggestion for carrying out benign mutual-action from six aspects which are reasonable allocation of health talents and medical resource，strengthen doctors’ multi-sited license and service，improve medical service informatization management level，make dual referral evaluation standard system，build all the people health insurance system and database.

hospitals，community medical institutions，multi-action，dual referral

2016-09-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.01.002

广东省哲学社会科学“十二五”规划项目(GD14XGL45)

马小磊(1990-)，女，广东韶关人，硕士研究生，主要从事社会医学与公共卫生管理方面的研究。

杨云滨(1960-)，男，云南大理人，博士，博导，教授，主要从事卫生政策、卫生事业管理方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2017)01-0007-04