经桡动脉行冠脉介入术后手腕部护理的研究进展

武筱燕，潘江其（综述），姚志萍（审校）

同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

经桡动脉行冠脉介入术后手腕部护理的研究进展

武筱燕，潘江其（综述），姚志萍（审校）

同济大学附属同济医院心内科，上海 200065

冠脉介入治疗常选择桡动脉作为穿刺途径。经桡动脉穿刺因具有损伤小、术后止血迅速、术后恢复快等特点而被广泛应用于临床。由于桡动脉的血管细小，有较多的解剖变异，因此穿刺血管易造成损伤，甚至发生各种血管并发症。文章总结了经桡动脉行冠脉介入术后手腕部护理的研究，为手腕部护理提供理论依据，以期减少患者的术后并发症，提高生活质量。

经桡动脉；冠脉介入术后；手腕部护理；研究进展

冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）是目前临床上诊断冠心病的“金标准”，CAG不仅能准确地判断冠状动脉的病变程度和范围，还可以通过指出受损血管数及受损心肌的范围，准确地判断预后[1]。目前行CAG检查有经股动脉、经桡动脉、经肱动脉[2]三种途径。与经股动脉、肱动脉相比，经桡动脉具有并发症少、创伤性小、止血容易、不需严格卧床等优势，患者术后生活质量明显改善，易被患者接受。近20年该术式得到广泛推广和应用，已成为主流术式[3]。但仍有一些并发症不可避免，常见的有穿刺部位出血和血肿、前臂骨筋膜室综合征、桡动脉痉挛和闭塞、迷走神经反射、造影剂肾病等。而且由于术后腕部制动受压，患者多有手部肿胀、疼痛、麻木等不适现象[4]。正确的手腕部护理直接关系到患者术后康复的快慢，因此，术后桡动脉穿刺部位的压迫止血、护理及减少并发症成为临床护理工作的新问题。本文就经桡动脉行冠脉介入术后手腕部的止血方法进行比较，并对术后护理、并发症护理进行综述。

1 穿刺部位的止血方法

1.1 弹力绷带压迫止血法

弹力加压绷带是在纱布弹力带基础之上使用加压垫压迫在桡动脉穿刺点上方，使穿刺点局部保持适当压力，起到更佳的止血作用。刘志郎等[5]将172例患者随机分为实验组（88例）和对照组（84例），分别采用壳聚糖护创海绵联合弹力绷带加压包扎实验组和采用TR-Band型桡动脉压迫止血器止血对照组，发现与对照组相比，实验组压迫时间短，且重度肿胀发生率低。弹力绷带压迫止血法的优点是操作简单、舒适度高、能够使穿刺点处形成的血栓更加牢固，进而减少术后血管并发症的发生；缺点是其覆盖面积大，不利于出血与血肿的观察，易出现手部肿胀、淤青、麻木等。

1.2 止血器止血法

弹力加压型止血器、充气式止血器和旋帽式止血器压迫止血是冠状动脉介入术后较常见的、且简单可行的桡动脉止血方法。

1.2.1 弹力加压型止血器

目前使用的弹力带加压型止血器，其原理是使加压垫压迫在桡动脉穿刺点上方，调整弹力带，以达到桡动脉伤口止血的目的。向丽云等[6]分析了420例经桡动脉行冠脉介入术后应用弹力带加压型止血器过程中的常见问题，发现有17例桡动脉穿刺切口出血，39例并发肢端缺血，18例穿刺切口周围血肿，7例皮肤损伤。其优点是因采用凹陷型的透明卡扣直接压迫穿刺点，易于固定且不易移位，并可根据需要调节弹力带的松紧，操作简便，易于观察，安全有效[7]；缺点是腕部过粗或过细的患者不宜使用该型止血器，另因粘扣设置，会因不慎牵拉而松脱，需加强观察。

1.2.2 充气式止血器

桡动脉气囊加压（TR-Band）是一种用于经桡动脉穿刺术后，可以充气的透明塑料装置[8]。操作方法[9]：清洁穿刺部位血迹以方便观察，将导管鞘抽出2～3 cm，将TR-Band充气式止血器的绿色标记对准穿刺部位，皮带固定在手腕上，将导管退出，同时用充气筒充气至压迫球囊内达到有效止血，通常注入量13～15 mL，最大18 mL，充气量以既能触到尺动脉波动，肢端血运良好，又能达到止血目的为宜。术后4 h开始放气2 mL，以后每2 h放气2 mL，8 h后拆除止血器。

1.2.3 旋帽式止血器

旋帽式止血器由加压旋钮、加压软垫、加压板、腕带构成。操作方法[9]：术后将导管鞘抽出2～3 cm，将Helix旋帽式止血器（广州市名加医疗器械制造有限公司）软垫中心点压在皮肤穿刺点近端5 mm处，以确保软垫中心处于血管穿刺点上，将绑带固定于手腕，退出鞘管，同时将旋帽按顺时针方法旋转加压至绿色色标，穿刺部位止血且肢端血运良好状态停止，绿色色标压强一般150～200 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。术后4 h开始逆时针旋转，旋帽1圈，以后每2 h放松1圈，达到逐步降压8 h后拆除止血器。

肖可喜等[9]通过观察比较160例患者，发现使用充气式止血器和旋帽式止血器均具有操作简单、易于护理、止血效果安全可靠及并发症发生率低等优点，但从舒适感、手腕活动情况方面进行比较，充气式止血器较旋帽式止血器具有材质软薄、富有弹力，能有效降低局部压强，适应人体腕部生理结构的优点。旋帽式止血器具有扣板材质坚硬、绑带缺乏韧性、软垫在穿刺部位受压面积减少，压强增大，旋帽突出会导致活动受限等缺点。岳继华等[10]通过对不同类型桡动脉压迫止血器的效果比较，得出两种压迫器均可成功达到止血目的，但在压迫远端的肿胀和麻木方面有一定的差异。旋帽式止血器的优点是：凹陷型设计，压迫动脉穿刺处不易移位，并对尺动脉和静脉无压迫，对血液回流无影响，从而减少了远端肿胀和麻木的发生。充气式止血器的缺点在于：固定胶带完全紧贴桡动脉周围穿刺点皮肤，受力面积大，影响血液回流；对于手腕较粗的患者，固定胶带长度有限，会加大压迫的压力，造成远端回流不畅。郭蕾等[11]主张采用个体化调节桡动脉压力止血器法，既减少术后穿刺点并发症的发生率，缩短术后恢复时间，又提高患者的术后舒适度及满意度。彭侠等[12]通过分段放松法解除动脉压迫止血器的影响，发现术后将动脉压迫止血器先调4个刻度，回病房后调为2个刻度，并且每2 h放松一个刻度，4 h后解除，可有效减少局部水泡等并发症，缩短压迫时间。

2 术后并发症及防治措施

2.1 穿刺部位出血及皮下血肿

穿刺部位出血和血肿为经桡动脉行介入术最常见的并发症之一。原因主要有：①术后手腕部制动不彻底，活动后压迫纱布滑动或止血器移位，导致血肿；②压迫止血手法不当，时间过短，压迫过松等；③术后手术肢体受压，莫衬南等[13]对174例经桡动脉行介入术患者的观察发现，护士将血压计袖带绑在术侧肢体持续测量血压，造成3例患者穿刺口出血；④术中使用肝素导致凝血功能不佳。

防治措施：①做好健康指导，告诉患者和家属手腕部制动的重要性，使患者及家属积极配合，避免手腕部过度活动；②术后禁止在术肢测血压；③术后注意观察穿刺部位有无出血、肿胀，指端有无麻木发绀，拇指动脉搏动及皮肤温度情况等，以判断包扎是否过紧。如有穿刺肢体动脉供血不足，可适当的放松绷带或止血器以不出血为准；④注意肝素用量及监测出、凝血时间。

2.2 骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征是经桡动脉介入治疗最严重的并发症，常发生于术后2～12 h，严重者若治疗不及时，需行截肢。

防治措施：手术后要注意观察穿刺部位及术侧上肢情况，发现异常及时配合医师处理，如①压迫止血；②遵医嘱停用肝素；③50%硫酸镁冷敷；④发现骨筋膜间压力过高转外科手术切开减压治疗。

2.3 桡动脉痉挛

引起桡动脉痉挛的主要因素包括患者的情绪紧张、操作者穿刺桡动脉的技术不熟练、反复导丝导管刺激血管及操作时间过长等。

防治措施：①术前加强心理护理，向患者讲解手术过程，耐心解释患者和家属的疑问，缓解患者紧张情绪，必要时术前适当使用镇静剂。②术中注意患者的主诉，如诉手臂疼痛时提醒医师暂停操作，以免损伤血管内皮，向血管内注射硝酸甘油100 μg以解除痉挛[14]。Chen等[15]报道，联合应用肝素（3 000 U）和硝酸甘油（100 μg）或联合维拉帕米（12.5 mg）可将其发生率由20.4%降到4.0%。③注意保暖。

2.4 桡动脉闭塞

介入操作对血管壁造成损伤，易导致局部血栓形成及血管内膜增厚，造成患者前臂动脉入径血管狭窄及闭塞，甚至发生缺血等临床症状。

防治措施：赵亚男[16]指出，术前选择与桡动脉内径相匹配的动脉鞘管、术中应用足够强度的抗凝治疗、术后避免长时间留置鞘管及压迫止血，有利于减少术后桡动脉狭窄及闭塞的发生。桡动脉压迫止血时采用“通畅止血法”，也有利于减少前臂动脉入径血管闭塞及手掌部缺血。

2.5 迷走神经反射

迷走神经反射是经桡动脉行冠状动脉介入治疗中严重的并发症，发生率为3%～5%[17]。疼痛和不恰当压迫是引起血管迷走神经反射的主要原因，其他原因有血容量不足、精神因素、空腔脏器的扩张刺激等。

防治措施：①做好心理护理，缓解其紧张情绪；②拔鞘管动作轻柔，幅度不宜过大，拔管前可先行试验性压鞘管，疼痛明显时，可给予利多卡因麻醉，观察患者无低血压及心率减慢后再拔管[17]；③拔鞘管时注意观察，一旦发现迷走神经反射的先兆症状，如头晕、恶心呕吐、心率减慢、血压下降，应立即平卧，头偏一侧，以防误吸，同时给予吸氧、补液、使用阿托品提高心率及用多巴胺升压等。

2.6 造影剂肾病

造影剂肾病是冠状动脉常见的一种并发症，术前伴有慢性肾功能不全糖尿病和大剂量使用造影剂是导致造影剂肾病的主要危险因素。多发生于造影术后24～48 h，3～5 d达到高峰，7～10 d恢复正常，国外报道多表现为非少尿型急性肾功能衰竭[18]。

防治措施[19]：根据造影剂排泄的原理，术后2～4 h尤其重要，加上高龄患者药物代谢半衰期延长，建议术后4 h内补液量是总液量的1/3，理想尿量1 000 mL以上。24 h饮水量＞800 mL即可，其余由静脉补给。

2.7 张力性水泡

屠艳梅等[20]研究结果显示，其发生的原因与过敏体质、敷料包扎过紧、包扎时间过长以及患者的外周循环、代谢情况、皮肤的抵抗力差等有关。

防治措施：通过选择低过敏性敷料，加压包扎时掌握合适力度，术后逐步放松绷带或止血器，避免加压时间过长，掀揭胶布力度适宜等措施可避免。

3 术后护理

3.1 穿刺处及术侧肢体的护理

林巧銮等[21]通过回顾212例经桡动脉行冠状动脉介入术后患者的护理经验认为，回病房后右上肢制动24 h，合理运用充气止血带加压止血，可减少局部血管并发症的发生，增加患者舒适度。指导患者做握拳-放松运动，3～5次/min。禁止在术肢静脉穿刺、测量血压。保持穿刺部位干燥、清洁，防止出血和感染。刘志郎等[5]认为，经桡动脉行造影术后4～6 h解除止血装置（可根据压迫效果适当延长时间）。刘莉[22]通过回顾性分析100例介入术后患者情况，总结出应密切观察穿刺处有无渗血、渗液的情况，观察桡动脉搏动是否良好、右手皮肤温度、皮肤颜色、手指活动度等情况；如果患者诉手指麻木、穿刺口疼痛、手指颜色发绀、冰凉、手部水肿，提示包扎过紧，可予动脉止血带放气3～4 mL；如穿刺局部有出血、渗血或出现皮下出血，提示包扎过松或位置不正确，应及时调整或者重新加压包扎；如患者诉疼痛难忍，需引起注意，是否因拔出鞘管导致桡动脉撕裂，立即给予对症处理，防止并发症的发生。2 d内不在术侧肢体输液、测血压及提重物，1周内勿抓揉穿刺点，保持干燥清洁[23]。

3.2 生命体征的观察

密切观察患者的生命体征变化情况。术后24 h内给予持续心电监护、观察患者是否发生心动过速、室性期前收缩、传导阻滞等情况，警惕和预防再梗死的发生。部分患者术后会因为使用扩张血管药物、血容量不足等引起血压改变，因此要求至少1h进行1次血压测量，对应血压不稳定者每15 min进行1次血压测量，一旦发现血压异常改变即给予对症治疗[24]。

3.3 进食与饮水

术后患者如无恶心、呕吐，应鼓励患者进食，勿进食牛奶、豆浆等产气性食物，鼓励患者多饮水，一般8 h内饮水量达到1 500 mL以上，并给予500 mL静脉补液以促进造影剂的排出，确保患者尿量＞300 mL/h，以减轻肾脏负担[25]。

3.4 舒适护理

陶娟等[26]研究发现，通过抬高术侧手臂，可以明显减轻手腕肿胀和不适程度，减少并发症的发生。姚志萍等[27]自制一种经桡动脉介入术后体位垫、张文杰等[28]自制介入上肢垫，提出人性化治疗递质，减轻患者术侧肢体手腕部的疼痛感和肿胀麻木感，提高患者的舒适度。金歌等[29]提出了缺血预适应训练72 h能有效降低患者术侧肢体掌腕部的肿胀度和疼痛感，即上肢（术侧）应用血压计袖带加压至200～260 mmHg，持续5 min，然后松开完全恢复血流5 min，重复3～4个回合为1次训练，上午、下午各1次。赵士荣等[30]提出疼痛评分在经桡动脉行冠脉介入治疗患者的应用，当术后患者的疼痛级别为4～6分时，即给予减压处理，并未增加穿刺处出血及皮下血肿的发生率，能减轻患者的疼痛感，提高生活质量。

4 小结

随着冠状动脉介入技术的发展，经桡动脉途径因损伤小、穿刺部位并发症少，无需卧床及不影响抗凝药物的使用等优点，已被普遍接受。随着器械及技术的成熟，患者的舒适度得到了更多关注。但术后如果观察不及时，护理不当也会引起手部的血液循环障碍，严重者可致手部缺血坏死。因此，应做好手腕部护理，尽可能避免并发症的发生，以期减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。近年来，国外部分医疗中心已经开展冠状动脉造影一日出院。相信在不久的将来，我国实行门诊心脏介入治疗指日可待。

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Research progress on wrist nursing in patients undergoing transradial coronary intervention

WU Xiaoyan，PAN Jiangqi，YAO Zhiping
Department of Cardiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Transradial access for coronary angiography（CAG）and intervention has the advantages of minor invasion，less hemostasis time，and shorter recovery time，which has been widely adopted in clinical practice.But due to the interventional puncture damage caused by the small size and various anatomic variants of radial artery，artery associated complication incidence rate is inevitable.This article reviewed literatures of wrist nursing in patients undergoing transradial coronary intervention，aiming to provide theoretical evidence for wrist nursing，reduce postoperative complications，and improve the qulity of life of patients..

Transradial approach；Post-coronary intervention；Wrist nursing；Research progress

R473.6

A

2095-378X（2017）01-0065-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.019

2016-09-02）

武筱燕（1982—），女，护师，从事临床护理工作；电子信箱：3696595@qq.com

姚志萍，电子信箱：shyaozhiping@126.com