糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗的护理研究进展

盛金艳（综述），孙晓敏（审校）

同济大学附属同济医院急诊科，上海 200065

·护理园地·

糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗的护理研究进展

盛金艳（综述），孙晓敏（审校）

同济大学附属同济医院急诊科，上海 200065

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。DKA具有病情变化快、病情危重及发病迅速等特征。目前，临床上对于DKA发病机制尚不完全知晓，主要由于机体血糖激素过多或胰岛素缺乏造成电解质紊乱、继发性酸中毒、血酮体增加、脂肪分解增加及血糖升高等症状。目前常规治疗方法主要以纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡等为主，该方法虽然能改善患者症状，但是长期疗效欠佳，预后较差。近年来，胰岛素治疗在DKA的治疗中应用广泛，该方法具有操作简单、安全性高等优势。现对DKA的诱因、临床表现，胰岛素在DKA中的应用及相关的护理措施等方面的研究作一综述，以有助于提高其临床治疗护理效果。

糖尿病酮症酸中毒；胰岛素治疗；护理；进展

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征[1]。有报道显示，1型或2型糖尿病患者在胰岛素治疗突然中断或减量，以及遇有急性应激情况时DKA发生率为15%～45%，且患者发病后如果不采取积极有效的方法治疗，将会诱发其他疾病，严重者将会影响患者健康[2]。其发病机制主要是患者体内胰岛素分泌量不足或缺乏，导致细胞分解、利用葡萄糖的生物学功能下降，进而血糖水平升高。同时，机体免疫力下降也会加速细胞分解，从而表现出DKA临床症状、体征[3]。

目前，临床上对于DKA尚缺乏理想的治疗方法，常规方法主要以纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡等为主，该方法虽然能改善患者症状，但是长期疗效欠佳，预后较差。近年来，胰岛素治疗在DKA患者中得到应用，该方法具有操作简单、安全性高等优势。现就DKA的诱因、临床表现，胰岛素在DKA的应用以及相关的护理措施作一介绍，以期提高临其床治疗护理效果。

1 DKA的诱因

目前，临床上对于DKA发病机制尚不完全知晓，其诱因包括感染、治疗不当及各种应激因素。最常见的诱因是感染（28%～43%），其中以泌尿系统和肺部感染等为主；除感染外还有其他诱因，如停止注射胰岛素或胰岛素剂量不足等（13%～45%）；还有一些其他应激因素，如妊娠、心肌梗死、卒中、急性胰腺炎、外伤、心理创伤、吸毒及有关药物（糖皮质激素、拟交感药物等）的使用。此外，大约有2%～10%患者病因不明[4]。

2 临床表现

DKA临床表现相对较多，发病早期主要以“三多一少”症状为主，随着病情的加重，可出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐、头痛及呼吸加快等症状，患者发病后期将会出现严重嗜睡、尿量减少及皮肤干燥等，严重者甚至出现不同程度的意识障碍。患者常伴有不同程度的感染，容易引起外周血管扩张，导致体温增高，这些均会对患者预后产生明显的影响[5]。

3 DKA的胰岛素治疗现状

小剂量胰岛素治疗方案是目前DKA胰岛素治疗的标准方案，也有学者提出极低剂量胰岛素治疗方法，药物剂量为0.05 U/（kg·h）。相关研究显示，静脉持续输注极低剂量胰岛素治疗成人严重DKA具有同样的疗效[6]。极低剂量胰岛素治疗方案能降低脑水肿的风险，对于儿童或者重度DKA患者可以根据患者情况选择该治疗方案。

除了静脉使用胰岛素外，对于轻中度DKA患者可以给予皮下注射短效胰岛素或速效胰岛素。相关研究显示，在没有并发症的DKA患者中，间歇性皮下注射小剂量速效胰岛素与静脉持续输注小剂量短效胰岛素同样具有安全性。但是，前者可以减少总费用，操作也相对比较简单，并不需要输液泵等治疗仪器[7-8]。

尽管皮下注射胰岛素的使用相对比较方便，但是胰岛素吸收的快慢与注射部位、剂量、浓度及局部循环状态存在关联。同时，多次皮下注射胰岛素时容易产生累积效应，患者存在不同程度的体液丢失，容易影响胰岛素吸收[9-10]。

糖尿病强化治疗的最佳手段是持续皮下胰岛素输注，即胰岛素泵治疗。胰岛素泵研制成功并用于糖尿病治疗已经40余年，具有生理特征形式的控制高血糖的胰岛素泵（人工胰岛素）问世于1974年。1978年，英国科学家研制出便携式胰岛素泵，使得胰岛素泵更加灵活广泛地应用于临床。随后胰岛素泵不断改进发展，1980年开发了用于药物研究的闭环式胰岛素泵[11]。施亚男[12]在抢救DKA患者中使用胰岛素泵，以0.1 U/（kg·h）为基础量，持续注射胰岛素，当血糖降至13.9 mmol/L时，基础用量改为0.05 U/（kg·h）；当pH值正常，尿酮转阴后，重新设置基础量，即全天胰岛素用量的1/2作为基础量，另外1/2作为餐前负荷量，取得了良好的效果。李云[13]通过对56例DKA患者进行随机对照研究，比较胰岛素泵持续皮下胰岛素输注和静脉连续胰岛素输注在DKA治疗中的效果，发现持续皮下胰岛素输注患者血糖下降更快，胰岛素用量更少，尿酮体转阴及血pH值恢复时间更短，低血糖发生率更低。王颍[14]及吴海波等[15]的研究亦有类似结果，说明胰岛素泵治疗DKA效果确切。但施亚男[12]同样认为，由于重症DKA患者血糖浓度高，失水严重，常常合并严重的循环障碍，导致皮下组织的循环不佳，胰岛素泵注射的胰岛素吸收不佳，且较静脉输注起效慢，在重症DKA患者中使用胰岛素泵要慎重。

胰岛素泵近年来在抢救DKA患者中逐渐开始应用，其具有许多优越性，但亦需细致的护理才能达到最佳的治疗效果并减少危险。张王琴等[16]认为，因腹部皮下注射胰岛素吸收快而稳定，胰岛素泵在腹部埋针，在脐周4 cm外不妨碍活动处为穿刺点并避免在瘢痕、硬结和水肿等部位埋针，可有效控制血糖峰值，且不受运动的影响，治疗DKA效果好。

相关研究显示，DKA患者症状得到明显的缓解后，对其睡前采用甘精胰岛素、餐前使用速效胰岛素能有效控制血糖，使高血糖风险的发生率降低15%[17]。

4 DKA胰岛素治疗的护理

4.1 静脉疗法的护理

静脉疗法是DKA主要治疗方法，对重症酮症酸中毒患者十分重要，不仅利于失水的纠正，而且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液量应根据患者的失水程度因人而异。治疗基本原则为“先快后慢，先盐后糖”为主，治疗初期应该以快速补液为主，从而获得稳定的血流动力学；然后降低补液速率，在24～48 h内补足总的丢失量。对于肾功能不全者，尤其是儿童和老年人应该避免过度补液，适当的降低补液速度，密切观察患者血浆渗透压，心、肺、肾功能及神志状态[18]。

阶段2过弯分析：通过几何法分析可知，当导向轮部分夹着直线轨道，部分夹着弯曲轨道时，轨道两侧导向轮之间的距离会发生变化，即导向轮A与B或C与D之间，且变化量等于弹簧的形变增量；弯轨外侧导向轮B与轨道会发生脱离，如图6。弹簧形变增量及导向轮B与轨道之间的偏移距离计算如下：

DKA患者通常会出现脱水和血管内渗透压增高。DKA患者体液的缺失，通常在患者体质量的5%和10%之间，积极的补液和改善机体高渗状态可增强低剂量胰岛素治疗的疗效。初始液体复苏目标包括扩充血管内、细胞内、细胞间质容量，并恢复肾灌注[19]，同时充分评估机体缺钠缺水的严重程度，临床上通常首选0.9%的NaCl溶液进行初步液体复苏。如果患者存在休克表现则可能需要更快速的输液速度[20]，通常在第1个4 h内，初始补液量应不超过50 mL/kg。第1个4 h后，实施补液的多少则需要根据患者的血流动力学、血清电解质的水平及尿量多少进行仔细权衡[21]。第1个24 h应当补足患者总体液体丢失量。当患者血糖水平下降到200～250 mmol/L时应当静脉补充葡萄糖注射液[22]。有文献报道，小剂量胰岛素持续静脉滴注治疗既可防止低血糖、低血钾、脑水肿，又利于消除酮体，且胰岛素可恒定到100～200 U/mL[23]。

由于DKA患者缺乏胰岛素、生成酮酸过多，导致酸中毒的发生。经过补液、胰岛素滴注等紧急救治后，酮体会停止生成，在三羧酸循环作用下先前产生的酮体消失，所以轻、中度的DKA的患者一般不需要补碱。如果患者血液pH值在7.0以下，可静脉缓慢滴注100 mL 5%碳酸氢钠溶液。检测血液pH值，当pH值在7.1以上时，静脉滴注应立即停止[24]。

4.2 胰岛素泵的应用护理

4.2.1 胰岛素泵安装前的护理

虽然胰岛素泵为患者带来了便捷的治疗方法。但初次接受胰岛素泵治疗的患者，还是会心存疑虑，他们担心针头埋在皮下的不适，担心低血糖和胰岛素泵发生故障。针对以上存在的心理问题，对患者进行心理疏导，向他们及其家属详细讲解胰岛素泵的优越性、安全性和方便性；并演示胰岛素泵发生报警后的应急处理方法；告诉患者应用胰岛索泵治疗者其低血糖发生次数比多次皮下注射者减少8倍[25]。胰岛素泵在置泵前1 h取出短效或超短效胰岛素后置于室温中，至药液温度达到室温温度，再将药液吸出并转移至胰岛素泵的储药器中，避免温差在药液中产生气泡而影响药物剂量的精准度[26]。

4.2.2 胰岛素泵安装时的护理

置泵时，置泵穿刺部位可选择腹部、大腿或上肢的皮下组织，临床上多选择腹部穿刺，因为腹部对胰岛素的吸收稳定，且受患者活动的影响较小。穿刺部位在脐周外5 cm处，避开瘢痕、皮肤破溃、感染和有皮下结节的部位，选择在健康的皮肤下穿刺[27]。穿刺前注意手卫生，常规消毒，左手捏住穿刺部位皮肤，右手持针垂直刺入皮下，然后拔除针芯，皮肤贴膜固定针头。整个过程动作要轻柔、迅速，尽量减少针刺皮肤带来的不适。李辉等[28]认为严格的无菌操作技术是关键，故在安泵前嘱患者清洁皮肤，每48～72 h更换输注部位，每天检查输注部位2次以上，出现红肿、出血及针头套管脱出等现象，及时更换穿刺部位，可有效减少感染并发症。

置泵后每日检查胰岛素泵的工作情况，检查记录输注装置是否泄漏、针头是否通畅、导管有无打折弯曲、储药器是否有药液、胰岛素泵工作是否正常。护士还要每日检查穿刺留针部位的皮肤情况，观察有无红肿、出血及破溃等，如有上述情况则需选择其他穿刺部位。一般5～7 d更换穿刺留针部位，同时更换输液软管和针头，以免出现感染[29]。置泵后监测记录患者每日三餐前后、睡前和凌晨2点的血糖，观察患者的病情变化，为治疗方案提供依据。置泵后还要注意预防低血糖的发生，患者低血糖时，可出现头晕、心慌、心悸和乏力等临床症状，甚至出现昏迷症状[29]。护士要及时发现并报告医师，以便对症治疗。

胰岛素泵堵塞为最常见故障，陈素梅[30]研究认为加强巡视，检查泵的运行情况，并定期检查胰岛素泵剩余胰岛素量，及时补充，可预防置泵并发症的发生。在胰岛素泵的应用中，血糖监测相当重要。汪秀萍等[31]在应用胰岛素泵治疗DKA中通过监测早餐前后（6时、9时）、午餐前后（11时、14时）、晚餐前后（17时、20时）、睡前血糖（22时）和夜间（0时、3时）共9个时间血糖，调整胰岛素泵的使用，患者低血糖发生率减少。

4.3 纠正电解质及酸碱失衡的护理

4.3.1 补钾

DKA患者均有不同程度失钾。因此，要密切监测血电解质的情况，定时抽血检查电解质。根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量及速度：①治疗前血钾低于正常，立即开始补钾；②血钾正常，尿量大于40 mL/h也应立即开始补钾；③血钾正常，尿量小于30 mL/h，暂缓补钾，待尿量增加后再补钾；④血钾高于正常，暂缓补钾，应先予补液和胰岛素治疗，纠正血液浓缩，使钾离子转向细胞内，待血钾逐步接近正常，在心电监护下缓慢补钾[32]。

4.3.2 纠正酸中毒

轻、中度酸中毒在经充分静脉补液及胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可逐渐纠正，一般不必补碱。严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经功能，应给与相应治疗。

因此，在患者治疗过程中应该及时纠正电解质及酸碱失衡，严格按照先后顺序补液，观察其疗效，以提高临床治疗效果。

4.4 预防DKA的护理干预措施

糖尿病及其并发症给家庭和社会带来沉重的负担[33]，强调预防DKA发生的重要性，是提高患者生命质量的关键[34]。

对于应用胰岛素的患者，尤其是Ⅰ型糖尿病患者，属于胰岛素依赖型，必须严格执行胰岛素的治疗制度，不能随意减少胰岛素剂量或中断胰岛素注射。不论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病患者，即使是发热、厌食、恶心或呕吐，也不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗，应及时与医师沟通，遵医嘱调整胰岛素剂量。对胰岛素要进行妥善保管（未打开的胰岛素冷藏在2～8℃的冰箱中，正在使用的胰岛素放在室温中，不超过28℃）以免失效。对于口服降糖药的患者，要明确剂量、用法及不良反应。在外出旅游时胰岛素或降糖药应放在随身携带的包里，以便按时注射或服用。

严格控制饮食，做到按时进食，避免暴饮暴食，尽量减少应酬性宴会。糖尿病的患者应积极控制糖量的摄取，一般应少于200 g，单糖为佳，对酮症酸中毒的患者严格控制蛋白质和脂肪的食用。多吃粗纤维、新鲜水果和杂粮等[35]。

注意休息，失眠、过度劳累、精神刺激及紧张等因素可引起血糖升高，因此要积极消除这些不良因素，生活起居规律，保持良好的心态。

适当运动，运动可增加机体对葡萄糖的利用，可根据患者的年龄、体力、病情和有无并发症决定运动时间的长短、强度和运动量。并且注意不能空腹剧烈运动，运动时间相对固定，饭后1 h活动较为合适。

5 小结

综上所述，DKA是临床上常见的糖尿病急症，患者发病后如果不采取积极有效的方法治疗，将严重威胁患者生命。目前，在DKA治疗中胰岛素的应用占十分重要的地位，在临床治疗中根据实际条件选择恰当的胰岛素剂型及用药途径是抢救DKA的关键措施之一，在临床护理过程中，以患者自身情况为中心，除了考虑患者诊治方面的需要，要加强对患者心理方面的疏导、饮食指导、运动和休息的健康教育。定期对患者进行全面的检测，包括血糖、尿糖以及酮体的监测，及时发现异常并及时进行处理；指导患者养成有规律的生活方式，合理控制饮食，适当的参加体育锻炼，保证充足的睡眠，增加患者机体的抵抗力；嘱附患者避免与传染病源接触，尽量减少去公共场所的次数，避免各种感染的诱因，发现感染应及时就医；若是患者出现不适或应激反应，应及时对胰岛素用量进行调整；同时注意劳逸结合，避免出现过度劳累。

[1] 王德柄，张树基.危重症的诊断与治疗［M］.北京：中国科学技术出版社，2002：445.

[2] 黄映华，陈雪云，郭粉莲.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效观察与护理[J].海南医学，2014，25（22）：3431-3432.

[3] 林华征.胰岛素泵联合微量泵治疗糖尿病酮症酸中毒120例临床观察[J].甘肃医药，2012，31（4）：254-255.

[4] Azevedo LC，Choi H，Simmonds K，et al.Incidence and long-term outcomes ofcritically illadultpatients with moderate-to-severe diabetic ketoacidosis：retrospective matched cohort study[J].J Crit Care，2014，29（6）：971-977.

[5] 罗彩云，王翔凤.糖尿病酮症酸中毒合并多器官功能障碍综合征患者的急救护理[J].全科护理，2013，11（7）：1982-1983.

[6] 寿成珉，周旦阳，陈惠萍，等.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒中的疗效与安全性[J].中华全科医学，2014，12（4）：582-584.

[7] 刘贵阳，辜勇，廖学东，等.不同胰岛素给药方式救治糖尿病酮症酸中毒临床研究[J].现代生物医学进展，2013，13（26）：5075-5078.

[8] 钱荣立.糖尿病临床指南[M].北京：北京医科大学出版社，2000：56-57.

[9] 刘超.胰岛素泵的临床应用[J].中国医学论坛报，2004，11（4）：13-14.

[10] 牛学琴，徐勉，杜娟，等.胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用[J].中华糖尿病杂志，2004，12（4）：267.

[11] 戴如春，张丽.胰岛素泵的应用[J].家庭医药，2008，5（3）：125-126.

[12] 施亚男.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的诊治体会[J].右江医学，2008，36（3）：270-271.

[13] 李云.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒56例的临床效果及护理[J].中国美容医学，2010，19（2）：230-232.

[14] 王颍.胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒临床研究[J].武警医学院学报，2010，19（7）：538-539.

[15] 吴海波，郑海飞，曹晓华.胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察[J].江西医药，2006，41（11）：877-879.

[16] 张王琴，胡丹艳.胰岛素泵治疗糖尿病酮症的临床观察和护理[J].安徽医药，2007，11（5）：468-469.

[17] 艾合买提·买买提，林郁峰，米叶斯尔·买买提艾力.糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救研究［J］.中华全科医学，2013，11（9）：1459-1460.

[18] 祝聪，张木勋，袁刚，等.糖尿病酮症酸中毒水盐代谢异常与病情的相关性分析[J].中国糖尿病杂志，2014，22（3）：249-251.

[19] Westerberg DP.Diabetic ketoacidosis：evaluation and treatment [J].Am Fam Physician，2013，87（5）：337-346.

[20] Liamis G，Liberopoulos E，Barkas F，et al.Diabetes mellitus and electrolyte disorders[J].World J Clin Cases，2014，2（10）：488-496.

[21] Butalia S，Patel AB，Johnson JA，et al.Association between diabetic ketoacidosis hospitalizations and driving distance to outpatient diabetes centres in adults with type 1 diabetes mellitus[J].Can J Diabetes，2014，38（6）：451-455.

[22] Beltran G.Diabetic emergencies：new strategies for an old disease[J].Emerg Med Pract，2014，16（6）：1-19.

[23] 王志坚.持续静脉小剂量胰岛素疗法在启动胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒患者中的应用[J].吉林医学，2012，33（6）：3909-3910.

[24] 张萍.糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理体会[J].中国医药指南，2014，12（11）：330-331.

[25] 余小英.胰岛素泵治疗Ⅱ型糖尿病的临床护理[J].当代护士，2010（4）：18-19.

[26] 孙婴，刘莹.浅析胰岛素泵在治疗糖尿病中的运用与护理[J].全科护理，2014，12（9）：790-791.

[27] 司艳波.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的观察和护理[J].中国现代药物应用，2013，7（19）：219-220.

[28] 李辉，洪珍兰.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的护理[J].实用医技杂志，2008，15（7）：944-945.

[29] 全冬娣，全秋艳.泵注胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的观察与护理[J].中国医药指南，2012，10（20）：348-349.

[30] 陈素梅.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察与护理[J].现代医药卫生，2007，23（5）：731-732.

[31] 汪秀萍，沈赟.胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察与护理体会[J].中国现代医药杂志，2008，10（3）：112-113.

[32] 王宝琴.糖尿病酮症酸中毒的急救及护理[J].实用糖尿病杂志，2008，4（4）：45-46.

[33] 钟婉茜，谭清华，肖燕.96例糖尿病患者的健康教育[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（15）：167.

[34] 苏少汝，陈先辉，陈文.糖尿病患者医院社区连续健康教育效果评价[J].海南医学院学报，2009，15（1）：87-90.

[35] 曹慧.小儿糖尿病酮症酸中毒临床护理探讨[J].健康必读（中旬刊），2013，12（12）：281.

Advances on nursing of insulin-treated diabetic ketoacidosis

SHENG Jinyan，SUN Xiaomin
Department of Emergency，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Diabetic ketoacidosis（DKA）arises due to a lack of insulin in the body and an increase of antagonistic hormone insulin，causing glucose/lipid metabolic disturbance，with hyperglycemia hyperketonemia，and metabolic acidosis as the main clinical manifestations.DKA is featured by quick changes，critical condition，and rapid onset. Clinically DKA pathogenesis is not fully understood at present，mainly resulting from electrolyte imbalance caused by glucose excess or insulin deficiency，secondary acidosis，increased blood ketone bodies，increased lipolysis，and elevated glucose.Currently，although conventional treatment to correct electrolyte and acid-base imbalance disorders can improve DKA symptoms，long-term efficacy and prognosis are not ideal.In recent years，insulin therapy is widely used in the treatment of DKA，which is advantaged by simple and safe operation.This review focused on DKA causes，clinical manifestations，insulin application，and related nursing measures in order to improve clinical nursing effect.

Diabetic ketoacidosis；Insulin therapy；Nursing；Progress

R587.1

A

2095-378X（2017）01-0060-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.018

2016-09-06）

盛金艳（1992—），女，护士，大专，从事急诊科临床护理工作；电子信箱：296234412@qq.com