局麻下腹膜前间隙老年性腹股沟直疝修补术48例治疗体会

陈亚东，郁 春

涟水县中医院普外科，涟水 223400

局麻下腹膜前间隙老年性腹股沟直疝修补术48例治疗体会

陈亚东，郁 春

涟水县中医院普外科，涟水 223400

目的 探讨局麻下腹膜前间隙疝修补术在老年性腹股沟直疝治疗中的应用价值。方法 回顾性分析接受局麻下腹膜前间隙疝修补术的48例老年性腹股沟直疝患者临床资料及随访结果。结果 手术均成功，术后2～5 d出院。并发症：血肿1例，经超声定位穿刺抽吸痊愈。随访6～60个月，平均（38.25±28.52）个月，无1例复发。结论局麻下腹膜前间隙疝修补术治疗老年性腹股沟直疝安全、可靠、经济、复发率低。

局麻下腹膜前间隙疝修补术已广泛用于成人腹股沟疝的修补，在腹股沟斜疝和直疝治疗中取得了良好的效果。但临床上以腹股沟斜疝局麻下腹膜前间隙修补为主，关于局麻下老年性腹股沟直疝腹膜前间隙修补鲜有报道。本组采用局麻下腹膜前间隙修补术治疗老年性腹股沟直疝48例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

涟水县中医院自2010年1月—2015年12月收治腹股沟疝663例，术前诊断的65周岁以上的腹股沟直疝患者48例。其中，男性45例，女性3例；年龄65～85岁，平均（71.29±10.34）岁；病程3个月～40年，平均（7.48±3.27）个月。左侧18例，右侧26例，双侧4例。合并症包括原发性高血压（8例），完全左束支传导阻滞（1例），心房颤动（4例），心肌梗死后（1例），慢性支气管炎（3例），前列腺增生（2例），糖尿病（5例）。

1.2 方法

1.2.1 材料

采用国产善释D10补片（购自北京天助畅运医疗技术股份有限公司）。该补片为聚丙烯材料，由上下二层补片组成，上层平片用于腹股沟管后壁的修补，下层为带4条放射状伸展条的圆形补片，直径约10 cm，伸展条有利于补片在腹膜前间隙内展平，中央还有与补片相连的4个花瓣，方便置入疝环内固定。

1.2.2 手术方法

手术均采用局部麻醉[1-2]，用2%利多卡因10 mL和0.75%罗哌卡因20 mL加等量0.9%的NaCl溶液稀释至60 mL备用（罗哌卡因的半衰期长，可以有效缓解患者术后的疼痛）。下腹部常规消毒、铺无菌巾单，在髂前上嵴至腹股沟韧带中点上方2 cm处沿切口向外环方向皮下注射局麻药混合液10 mL；在外环下方向外推开精索，紧靠内侧耻骨结节处再注射3～5 mL。从内环切开皮肤至外环口处，切口长5 cm左右；用电刀切开皮下组织、腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜内侧分离，内至联合腱，外至腹股沟韧带，显露并保护髂腹下神经和髂腹股沟神经[3]。于近端神经旁各注射约2 mL，再在精索内下方腹横筋膜与腹膜间注射约5 mL，如有疼痛在痛点处再注射少量。用电刀纵行切开提睾肌，游离精索，找到疝囊，均明确诊断为腹股沟直疝。分离疝囊周围组织至疝囊颈部，在直疝三角的疝囊基底部环形切开腹横筋膜前层，注意保护腹壁下血管，继续打开腹横筋膜第2层才能顺利进入腹膜前间隙。直疝疝囊一般较小，无需横断，用湿盐水纱布充分分离腹膜前间隙5～6 cm，彻底止血，将善释D10补片下层放入腹膜前间隙并用手指将其展平，上到腹内斜肌和联合腱，下至耻骨梳韧带以下，外侧到内环口上方，内侧至腹直肌后方，内下侧至耻骨联合后面，完全覆盖住耻骨肌孔平面，即覆盖了斜疝、直疝和股疝突出部位。将补片的花瓣与疝环处腹横筋膜用3-0可吸收线缝合固定，缝合关闭切开的腹横筋膜。将上层补片修剪好置于精索后，分别固定于腹股沟韧带、陷窝韧带、髂耻束及联合腱，加强腹股沟管后壁，连续缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，逐层关闭切口，手术完毕。

2 结果

所有手术均获成功。术中探查疝环直径2～5 cm。手术时间35～67 min。术后出现1例血肿，在超声定位下穿刺抽吸后痊愈。无1例出现尿储留、慢性及持续性神经性疼痛、补片感染和切口感染。术后平均住院时间2～5 d。随访6～60个月，平均（38.25± 28.52）月，无1例远期并发症及复发。

3 讨论

腹股沟直疝发病率，国外大宗病例报道在37%左右，国内报道在腹股沟疝中占12.5%～15.9%，本文报道占7.24%（48/663）。腹股沟直疝与斜疝的好发年龄不同，斜疝可见于任何年龄段，以幼儿和老年居多；直疝发病均为成年人，以老年人居多。老年人常合并有多种基础疾病，如糖尿病、原发性高血压、慢性支气管炎和前列腺增生等，本组以原发性高血压居多。从治疗角度看，老年人对手术及麻醉的耐受能力较低，易出现围手术期并发症，如心、脑血管、呼吸道和泌尿道等的并发症。从手术方式选择来看，以往大多数使用充填式无张力修补术。涟水县中医院自2010年以来完成腹膜前间隙疝修补术663例，其中老年性腹股沟直疝48例。腹膜前间隙（Bogros间隙）是一个潜在、固有的无血管、神经的腔隙，仅有疏松结缔组织和少许脂肪，位于腹横筋膜后方，腹膜之前，容易分离[4]。在此间隙内放置补片可对耻骨肌孔进行全面覆盖，从而治疗斜疝、直疝和股疝，可一次性治疗3种疝。本研究通过使用国产善释D10补片对48例老年性直疝在局麻下行腹膜前修补手术有如下体会。

一是局麻药合理的使用。本组使用2%利多卡因10 mL和0.75%罗哌卡因20 mL加等量0.9%的NaCl溶液稀释至60 mL。罗哌卡因半衰期长，可有效缓解患者术后疼痛。局部麻醉下手术对全身影响小，无需禁食和插导尿管，安全方便，无麻醉并发症，缩短了住院时间，减少了住院费用，减轻了患者经济负担。患者制动时间短，活动不受影响，减少围手术期心、脑、肺及泌尿系统并发症的发生。与其他麻醉方法相比，局部麻醉让许多合并心、肺等基础疾病、不能耐受硬膜外或全身麻醉而无法手术的患者，得到了有效治疗。

二是采用国产善释D10补片。该补片为聚丙烯材料，由上下二层补片组成，上层平片用于腹股沟管后壁的修补，下层为带4条放射状伸展条的圆形补片，直径约10 cm，伸展条有利于补片在腹膜前间隙内展平，中央还有与补片相连的4个花瓣，方便置入疝环内固定。此补片放置于腹膜前间隙内可对耻骨肌孔进行全面覆盖，从而治疗斜疝、直疝和股疝，一次性治疗了3种疝。善释D10补片手术操作简单、时间短、恢复快、疼痛轻、慢性疼痛机会较少。

三是采用合适的疝修补术。直疝的修补术有传统的各种修补方式、单纯的补片修补、充填式无张力修补及现在的腹膜前间隙修补，包括腹腔镜下进腹腔途径腹膜前补片置入术（trcansabolominalpreperitoneal prosthetic，TAPP）和全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）的修补。腹腔镜疝修补术的开展使临床医师对腹膜前间隙具有更深层次的认识[5]。公认腹膜前间隙直疝修补术为全腹股沟区修补，对耻骨肌孔进行全面覆盖，是真正意义上的无张力修补。

四是精细的手术操作。用电刀纵行切开提睾肌，游离精索，找到疝囊，分离疝囊周围组织至疝囊颈部，在直疝三角的疝囊基底部环形切开腹横筋膜前层，注意保护腹壁下血管，继续打开腹横筋膜第2层才能顺利进入腹膜前间隙[6]。直疝疝囊一般较小，无需横断，较大的可以横断，从中央向四周用湿盐水纱布充分游离腹膜前间隙5～6 cm，彻底止血，将善释D10补片下层放入腹膜前间隙并用手指将其展平，上到腹内斜肌和联合腱，下至耻骨梳韧带以下，外侧到内环口上方，内侧至腹直肌后方，内下侧至耻骨联合后面，完全覆盖住耻骨肌孔平面，即覆盖了斜疝、直疝和股疝突出部位。将补片的花瓣与疝环处腹横筋膜用3-0可吸收线缝合固定，缝合关闭切开的腹横筋膜。将上层补片修剪好置于精索后，分别固定于腹股沟韧带、陷窝韧带、髂耻束及联合腱，加强腹股沟管后壁，连续缝合腹外斜肌腱膜，重建外环。

综上所述局部麻醉下应用善释D10补片行老年性腹股直疝修补术能达到开放式经腹膜前间隙修补疝的目的，节省麻醉费用并降低住院总费用。回顾性分析结果表明，该术式安全可靠、创伤小、恢复快、费用低、术后疼痛轻、复发率低、操作简单、学习曲线短，是老年人尤其伴有基础疾病的患者理想的选择，适合广泛开展。

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Treatment of 48 cases of senile direct inguinal hernioplasty under local anesthesia

CHEN Yadong，YU Chun
Department of General Surgery，Lianshui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianshui 223400，China

Objective To explore the application value of senile direct inguinal hernioplasty under local anesthesia. MethodsA total of 48 senile patients who underwent direct inguinal hernioplasty with local anesthesia were retrospectively analyzed.Results All the surgeries succeeded and the patients left hospital after 2 to 5 days.In particular，1 case with hematoma was observed and cured by puncture aspiration under ultrasonic location.The follow-up lasted 6 months to 5 years，with a mean of（38.25±28.52）months，without any complication.Conclusion Senile direct inguinal hernioplasty under local anesthesia is safe，reliable，and economical，with low recurrence rate.

Local anesthesia；Inguinal；Hernioplasty；Senile；Inguinal hernia

R615

A

2095-378X（2017）01-0027-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.009

2016-12-21）

陈亚东（1975—），男，副主任医师，从事普外微创治疗工作；电子信箱：chenyadong0213@163.com

[关腱词]局麻；腹膜前间隙；疝修补术；老年性；腹股沟直疝