创作性思维在消化系统疾病PBL教学模式中的应用

赵 刚，贾 淼，赵红莉，鲁晓岚，郭晓燕，王进海，董 蕾

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

创作性思维在消化系统疾病PBL教学模式中的应用

赵 刚，贾 淼，赵红莉，鲁晓岚，郭晓燕，王进海，董 蕾*

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

探讨教师的创作性思维结合PBL教学模式在消化系统疾病教学中的应用。消化系统疾病内容多且繁杂，通过引入PBL教学模式，同时结合任课教师的创作性思维，能使学生充分理解并掌握这部分内容，逐渐形成举一反三的思维模式并培养科学合理的学习方法。

PBL教学模式；消化系统疾病；创作性思维

教师、学生和问题是PBL教学模式中3个至关重要的因素，“充分发挥学生学习的主观能动性，挖掘其学习潜力”是PBL教学模式的灵魂[1]。根据WHO（世界卫生组织）报告，全球目前约有1 700余所医学院校采用PBL教学模式，该模式是目前西方医学教育的主流模式之一，并逐步向全世界推广[2]。我国台湾及香港地区较早采用PBL教学模式，大陆地区近年来逐渐开展的PBL教学活动亦主要借鉴该两处地区的模式与经验。

消化内科作为传统内科学中“三大科”之一，其教学内容繁杂，涉及基础知识面较广，同时对任课教师及包括五年制、七年制及八年制医学生在内的众多学习者均提出了不小的挑战。传统教学法比较重视知识的系统传授，在授课过程中形成了以教师为中心的教学模式，任课教师的授课技巧甚至授课艺术在一定程度上可反映教学效果的好坏；传统教学法对于学生的主要要求是理解与识记，可能识记更为重要，客观上造成学生普遍处于机械性被动学习状态，缺乏自主学习的动力与能力，不利于其综合素质的培养[3]。PBL是以学生为主体、教师为主导的教学模式，目的是充分调动学生学习的主观能动性，激发其学习兴趣，使学生在掌握理论知识的同时提高发现问题、分析问题和解决问题的能力，从而逐渐提高学生的综合素质[4]。

消化系统疾病除与大多数内科疾病一样会涉及病理学、病理生理学、药理学等诸多学科知识，其相对独特的一些检查与治疗方法还会涉及胃肠动力学和消化内镜学等学科知识，如何更好地发挥PBL教学模式的优势，使学生轻松掌握消化系统疾病知识并灵活运用将是消化系统任课教师的重要任务。通过三年多的PBL临床教学实践，笔者发现，任课教师虽然在PBL教学过程中“话语权”少了，但“说话的分量”更重了，我们应该充分发挥自己的创作性思维，以更加简练的语言为学生总结学习的方法与技巧，逐渐使学生掌握学习方法与规律。现将笔者创作性思维在消化系统疾病PBL临床教学实践活动中应用的经验与心得体会介绍如下，不妥之处供同仁进一步商榷。

1 由肝硬化“一高一低”所产生的引申联想

肝硬化、原发性肝癌及肝性脑病等是消化系统疾病中非常重要的授课内容，在这些疾病的PBL教学中，学生不可避免要学习并讨论到肝功能的相关知识，如胆红素、转氨酶、白蛋白、球蛋白等是怎么变化的？有什么样的规律？门静脉高压是怎么形成的？它都有哪些临床表现？这些都是学生非常关注且可能会遇到困惑的问题。经过反复思考，笔者对肝硬化进行总结：凡涉及肝硬化的问题，我们首先要有“一高一低”的概念，“一高”就是“门静脉高压”，“一低”就是“肝功能减低”，其次再去分析门静脉高压和肝功能减低各自又有哪些具体表现。对于肝硬化、原发性肝癌以及肝性脑病之间的关系，笔者是这样解释的：肝硬化和原发性肝癌如果出现比较明显的肝功能减低，再结合一些诱发因素均可能并发肝性脑病；而大部分原发性肝癌患者是通过“肝炎—肝硬化—肝癌”这一进展模式演变而来。这样可以为学生整理一条有关肝病的比较清晰的学习模式与路线图。

2 “酶胆分离”的再延伸

同样是发生在严重肝病患者身上的“胆酶分离”现象，其通常是指在肝炎发展过程中，由于肝细胞大量坏死，肝脏对胆红素的处理能力下降，因此出现胆红素持续快速上升；同时转氨酶由于进行性耗竭，逐渐出现谷丙转氨酶下降。这种胆红素进行性升高而转氨酶不升反降的现象就是“胆酶分离”，此现象的出现一般提示肝病患者预后较差。

急性胰腺炎是消化系统另外一个常见、多发且往往较为严重的疾病。在学习过程中，笔者十分重视淀粉酶在急性胰腺炎诊断与治疗中的作用。虽然教科书中有提到“血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常”。但部分学生仍从主观直觉出发，认为淀粉酶越高可能胰腺炎患者的病情越严重。针对此种情况，笔者总结出如何客观分析淀粉酶“价值”的方法：淀粉酶只可能具有定性价值（判断疾病存在与否），不具有定量意义（评估疾病严重程度）。进一步解释其原因，就如同“胆酶分离”现象，对出血坏死型胰腺炎患者，由于能够正常分泌淀粉酶的胰腺组织越来越少，所以随着病情持续恶化，淀粉酶可能逐渐下降。

3 形象思维法的应用

“Cullen征”指在部分急性重症胰腺炎患者中，因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，导致脐周围皮肤呈青紫色的现象。而有为数不少的学生将其解释为“导致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色的现象”，即“Grey-Turner征”的内容。针对此种情况，笔者每次给学生讲课时均会强调：“Grey-Turner”其实是两个外国人的名字，所以它肯定是出现在两侧胁腹部，“一人一边”；“Cullen”的汉语谐音是“窟窿”，而肚脐原本就是个“窟窿”。经过这种形象思维加工过的知识点，再也不会有学生将其遗忘或者混淆。

4 将“眼睛”装入“套子”里的胶囊内镜

消化内镜技术是消化系统疾病诊疗最为有力的“武器”之一，正是因为有了胃肠镜、小肠镜、胶囊内镜、超声内镜、经内镜逆行胰胆管造影、内镜黏膜下剥离术、经口肌切开术等消化内镜诊疗技术，消化内科疾病谱范围正在悄然扩大，例如胆总管结石、胃肠道早癌及黏膜下肿瘤等传统外科领域疾病均可通过合理的消化内镜技术得到有效治疗。消化内镜已然成为消化科医师不可或缺的“第三只眼”，因此，对于每一届学生，我们均会详细介绍现有的消化内镜技术。而许多学生将胶囊内镜作为消化内镜的典型代表。在一次消化道出血病例的PBL教学中，就有学生提出将胶囊内镜检查作为判断患者出血部位及病因的首选检查，当时获得数位学生支持，其依据是“胶囊内镜无痛苦，同时可以对全胃肠道进行检查，优势比较明显”。针对这种情况，笔者向学生详细介绍：胶囊内镜是将摄像头装入“空胶囊”中做成的，既然是将“眼睛”装入了“套子”里，那它肯定会有明显的局限性，其设计之初主要是为了小肠疾病的检查，而胶囊在被吞服后6～8秒即通过食管进入胃内，想要在不足10秒的时间内拍照记录整个食管的情况几乎不可能，而胶囊内镜在胃腔内遇到的情况可能更为复杂，胃腔相对小肠空间较广阔，其中可能存留不少液体成分，这些因素都可能直接影响胶囊内镜观察的效果。等胶囊运行到了结肠部位，其储存电力已无法保证对全结肠及直肠进行充分检查，更为重要的是，无论在什么部位发现病变，胶囊内镜均无法实施活检取材。总体而言，当高度怀疑小肠疾病或经过胃肠镜检查已经排除上消化道及结肠病变后可考虑安排胶囊内镜检查。

5 结肠镜检查前的“手”（首）要任务

对于进入消化内科临床实习的学生而言，进一步了解消化内镜检查及治疗适应证和各种内镜下诊疗的操作流程等均十分重要。我们目前的临床实际工作中，结肠镜检查前“肛门指检”这一项已被很多人所遗忘，大家更为关注的是单人结肠镜操作到达回盲部所用的最短时间和结直肠早癌的发现，因此，笔者在给学生讲课的时候每次都会提到结肠镜检查前的“手”（首）要任务，即“肛门指检”：首先这项操作具有一定的“扩肛”作用，可在一定程度上减轻患者后续插镜时肛门局部的痛感；其次我们可能还会发现一些特殊情况，例如直肠靠近肛门口的狭窄性病变，它提示在插入内镜时一定要缓慢并保持视野清晰，避免盲目插镜引起直肠黏膜损伤出血甚至穿孔等并发症。

[1]王沁萍，陈向伟，李军纪．我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状[J]．基础医学教育，2011，13（12）：1071-1074．

[2]陈丽虹，周莉，吴清泉，等．PBL教学模式效果评价及思考[J]．中国远程教育，2013（1）：70-73．

[3]车春莉，郭庆峰，张一梅，等．PBL教学模式在中国高等医学教育中应用的思考[J]．中国高等医学教育，2010（1）：126-127．

[4]王志勇，付金龙，李国熊．PBL教学模式在消化内科实习教学中的应用效果[J]．教育教学论坛，2012（26）：6-7．

（*通讯作者：董蕾）■

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1671-1246（2017）10-0061-02