临床能力的评价及影响因素研究

王宽垒，彭 伟

(1.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院，河北 张家口 075000)

临床能力的评价及影响因素研究

王宽垒1，彭 伟2

(1.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院，河北 张家口 075000)

临床能力；客观结构化临床考试；标准化病人

临床实习是医学生理论联系实践、获得临床基本技能、培养学生临床操作能力、临床思维能力及科学求实精神、创新精神与职业道德的教学过程，是教学工作的重要组成部分。临床实习的基本任务是巩固理论知识，培养学生科学实践的方法与技能，培养学生实事求是的科学态度，一丝不苟的严谨作风及与他人合作的能力，最终达到提高学生综合素质的目的。如何综合评价学生的临床能力并及时摸清培养临床能力的影响因素尤为重要。

世界卫生组织(WHO)专家委员会和美国医学考试委员会(NBME)在临床实习技能的分项中，对医学生实习结束后应具备的临床能力有明确的规定：采集、书写病史的能力；体格检查的能力；诊断的能力；制订治疗计划的能力；临床操作的能力；语言表达能力；临床思维能力和专业态度[1]。国际医学教育研究所核心委员会于2001—11月在《医学教育全球最低基本要求》中提出医学类毕业生不仅要掌握医学专业知识，还要具备临床技能、沟通技能、群体保健、批判性思维、信息管理、科学基础和职业价值、态度7方面领域的能力，应当具有能够在多专业的团队中共事的能力，并将知识和能力转化为一定的综合素质，如思想、道德、人文、心理、身体和创新等综合素质[2]。因此，全球医学教育专家及医学教育管理者都对医学生的能力培养予以高度重视，并都在积极探索临床能力的评价及影响因素。

1 国外对临床能力评价现状

1.1 美国

作为世界医学的中心，美国实行本科后教育和精英教育的体制，高度重视医学生临床能力的培养，并将临床能力的培养贯通于整个医学教育过程[3]。1950年以后，美国的医学教育专家展开了对医学考试标准化和客观性的研究。多选题考试作为近30年广为流行的试题类型，可以使考试方法具有高度的精确性和准确性，但表面效应相对缺乏，即此考试方法无法精准模拟未来医生完成的任务。之后一部分医学教育专家开始了解医学临床技能的性质，并对其评价方法展开研究。随着医学教育的蓬勃发展，临床技能的评价方法得到不断改进和完善。截至目前，美国的临床能力评价方法有：①客观考试、论述题和口试(multiple-choice question、essay examination and oral test，MCQ+EQ+OT)；②计算机模拟(computer simulation)，又称计算机测试(computer-based examination，CBE)；③病人处理问题(patient management problem，PMB)；④标准化病人与客观结构化临床考试(standardized patient and objective structured clinical examination，SP+OSCE)；⑤等级量表(rating scale，RS)[4]；⑥直接观察评价(direct observation)；⑦病案记录评价(written record)；⑧实习手册评价(Log)；⑨出勤考核(attendance)；⑩视听录像评价(video and audio tape review)；○11 客观结构化或临床多站考试评价(objective structure and multiple station clinical examination，OSE&MSE)；○12 改进型问答题(MEQ)；○13 计算机与声像技术在临床技能考试中的应用[5]。1.2 日本

日本的高等医学院校在90年代开始实施客观结构化临床考试(OSCE)，到2002年日本80所医学院校都进行了OSCE考试，且于4月份相应的成立共用考试施行机构，各医学院校可自愿参加。共用考试系统的目的是保证学生在参加临床实习前充分掌握知识、技能及态度，并将该考试系统在全国推广使用，以降低单独教学研发费用。考试方法有客观结构化临床考试(OSCE)和计算机化多选题测试CBT(computer bed testing)。日本的共用OSCE考试系统是以制定标准化OSCE为目标，并分析该临床能力评价方法的可信度，同时对参与OSCE的患者或SP、学生及考核教师进行成绩、影响因素等多方面的分析[6]。

1.3 英国

英国是将OSCE界定为临床能力评测工具最早的国家，由Dundee大学的Harden博士在1975年提出。英国本科医学教育的主要内容由医学教育委员会(GMC)规定为:激发学生学习的好奇心,培养良好的医疗态度,发展必要的临床技能,训练沟通技能,适应新的卫生保健模式,制定合理的教育制度,建立适当的指导体制[7]。英国的医学教育提倡以学生为核心,注重培养学生的创造力和发展学生获取知识、扩展技能、锻炼个性的能力[8]。运用学生自学、合作者与临床教师共同探讨研究，开展以问题为中心(PBL)教学，在临床实践中体验生活等教育方法，培养学生关心病人、热爱生活、热爱社会、团结协作、无私奉献的品质。所有的医学高校都有规范的流程考查学生的基础知识、临床技能、态度以及对临床实习的适应能力。如Peninsula医学院对医学生基本知识应用能力的评价是通过1年4次的常规考试来进行，利用临床实践和技能考试(OSCPE)考核学生的知识水平、临床技能、沟通能力和工作态度，只有考核合格的学生才可以进入下一阶段的学习[9]。

2 国内医学高等院校临床能力评价现状

中国高等医学院校从80年代逐步开展对临床能力评价的研究。国家卫生部于1989年制定了内、外科临床教学质量检查评估指标，对部分高等医学院校开展了以床旁考核为主要考核方式的临床教学质量检查评估，1990年白求恩医科大学、湖南医科大学和西安医科大学3所高校陆续进行了电视录像考试；1991年华西医科大学、浙江医科大学、九江医学高等专科学校三所高校在美国纽约中华医学基金会(CMB)的支持下，启动了临床能力评价改革项目，即标准化病人与客观结构化临床考试[10]，该方案的一个主要内容是培训和使用标准化病人，并应用到临床能力教学与考核中。1992年4月接受美国标准化病人技术培训的3校教师在成都参加培训班，60位SP候选人分为问诊和体格检查2组，分别接受1个月的技术培训。1993年6月，浙江医科大学和九江医学高等专科学校又分别培训了23名和18名标准化病人，且通过了美国专家的验收[11]。随着国外经验的借鉴和国内研究的日益深入，中国在临床能力评价真实性和客观性的研究已取得了一定的成绩。

安徽医科大学在《临床实践教学管理规定》中规定，实习生须按照实习大纲要求及临床技能操作规范进行临床技能操作训练，实习结束前熟练掌握实习大纲规定的技能操作项目的95%以上。出科考试采用操作技能直接观察评估(DOPS)和迷你临床评估(mini-CEX)2种方式进行。毕业前进行临床技能客观结构化临床考试(OSCE)。OSCE设置病例分析、病史采集、医患沟通、体格检查、内科技能操作、外科技能操作、妇产科技能操作、儿科技能操作、模拟急救和辅助检查结果判读等10个站点。内科、外科、妇产科、儿科4个技能操作站点中安排SP参与考核[12]。

华中科技大学同济医学院重视床边教学，并联合应用模拟教学平台、PBL教学法以及OSCE等多种教学、培训和考核手段，强化临床基本技能。2004年起开始系统培训SP，并应用于OSCE中。在一年的临床实习过程中，教学管理部门安排2次临床技能的OSCE考试：第一次实习期间OSCE设有12个站点，包含内科、外科、妇产科、儿科的6个SP站点，物理诊断、实验诊断和影像检查结果判读等内容的1个病例分析站点和5个计算机模拟站点；第二次在毕业前进行OSCE考试，设有16个站点，较第一次OSCE考试增加了4个，包括精神科、急诊科在内的SP站点[13]。

3 国内临床能力培养影响因素分析

国内对临床能力培养影响因素的研究起步较晚，直到1998年，王霞等采用调查问卷等方式对实习学生及带教老师进行了调查研究，找出部分影响临床能力的因素[14]。之后各高校逐渐重视临床实践教学，陆续开展了临床能力培养影响因素的研究[15-28]。

然而，目前大部分医学高校的教学管理人员并没有医院工作经验，所进行的临床能力培养影响因素研究大部分从校级管理者的角度出发,而临床带教教师日常临床工作繁重，因职称评定、岗位晋升的需要，重视的科研项目大部分都是自己所从事的临床专业，教学科研少之又少。

笔者在三甲医院从事教学管理工作，负责实践教学工作，调研了学生临床能力培养的影响因素及所在学校不同实习医院教学环境、硬件设施、实习学生满意度、实习态度等，分析了可能影响临床能力培养的主要因素。

3.1 实习医院因素

3.1.1 医院规模及教学硬件水平

实习医院级别越高、规模越大，医院教学硬件水平越高。大部分低级别医院没有专门的临床技能培训室，没有完备的医学操作模型进行临床技能训练，尤其是当前医疗市场竞争的日益加剧和病人及家属的自我保护法律意识不断加强，患者对实习生抵触，造成临床医学生动手操作机会越来越少。再加上有些医院领导对临床教学不够重视，认为“医疗是产出、教学是付出”，对教学投入严重不足，教学环境得不到改善，影响学生实习质量，进而影响了学生临床能力的培养。

3.1.2 医院的教学管理水平

调查显示，大部分实习医院都建立了教学管理机构，配备了专职的教学管理人员。但一些新的实习医院教学管理经验不足，管理与考核制度不健全，对实习生监管不到位，实习效果难以保证，尚不能很好地满足实践教学的要求。

3.1.3 医院的师资力量及医生带教水平

实习医院的师资力量薄弱就会影响到实习质量。带教教师队伍职称结构不合理，教师水平和带教经验参差不齐，大部分没有接受过系统正规的教学培训，床旁教学缺乏系统的临床思维能力和规范化示教，这些都影响了学生临床能力的培养。且大部分带教教师存在着“重医疗、轻教学”的心理，把教学当成不得不完成的任务，加之临床任务繁重，对临床带教缺乏积极性，少数带教老师责任心不强，对实习生放任不管，影响了实习生的积极性。3.2 学生自身因素

3.2.1 实习生的实习态度

实习生对临床实习的重视程度不够，不能真正认识到临床实习在整个医学教育过程中的重要性，缺乏吃苦耐劳的精神，实习态度不端正，实习积极性不高。

3.2.2 实习生临床操作技能与医患沟通能力

医学生临床技能的培养是医学教育的目标，临床基本技能是处置病人必须具备的最基本能力。调查发现，临床实习过程中实习生病史采集、体格检查及相关临床基本技能操作能力不足，表现在询问病史时言语生硬、思路不清、顺序不当；诊断和鉴别诊断没有正确记录；不善于归纳和分析病程的演变，过多依赖医疗技术检查手段，忽视了临床思维能力的训练，缺少人文关怀。

3.2.3 考研与就业

目前就业形势非常严峻，迫于就业压力，学生只能将精力放在制作简历、参加招聘会、外出联系单位、参加用人单位的招聘考试等，无法安心实习，有些学生甚至不请假擅自离岗外出应聘找工作，直接减少了实习时间。由于用人单位高层次人才的需求，大部分学生选择考研，考研虽然促进学习理论知识，但临床能力得不到锻炼，且备考时间与实习时间冲突，占用大量时间与精力，对实习造成较大影响，导致临床能力的下降。

3.3 学校因素

3.3.1 学校对实习医院的选择

由于各高等医学院校不断扩招，实习生的数量逐年增加，而三甲医院数量相对较少，学校只能降低选择实习医院的标准。低级别的实习医院教学质量无法保证，如果选择的医院教学水平达不到实践教学的要求，势必影响到学生临床能力的培养。

3.3.2 学校对实习生的管理与考核

学生进入实习医院后主要由实习医院进行管理，与学校的联系减少，学校与医院的联系沟通不够，缺少对学生的跟踪管理，实习医院的带教质量无法保证。医院的临床教学考核制度不完善，对临床带教老师的教学质量缺乏有效的控制体系。

3.4 社会因素

随着社会的不断发展，医学和法律知识的逐渐普及，病人的法律意识和自我保护意识的日渐增强，加上目前我国医疗体制的不完善，导致医患关系日趋紧张，医疗纠纷发生率逐年上升。为了减少或避免医疗纠纷，带教老师不愿让学生动手，加之患者也不愿让学生为自己服务，学生的动手操作机会大大减少。而越来越多伤医事件的发生，也使学生对医生这个职业产生了动摇，临床实习的热情降低，临床能力的培养受到了影响。

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[责任编辑：李蓟龙]

王宽垒(1982-)，男，山东新泰人，馆员，卫生事业管理硕士。

彭伟(1959-)，男，河北石家庄人，教授，硕士生导师，研究方向：心血管内科及卫生事业管理。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.06.020

来稿日期：2017-04-07