人工液胸辅助超声引导微波消融治疗肝癌的临床应用价值

程志刚，韩治宇，刘方义，于 杰，陈洪峰



人工液胸辅助超声引导微波消融治疗肝癌的临床应用价值

程志刚，韩治宇，刘方义，于 杰，陈洪峰

目的 探讨人工液胸在辅助超声引导经皮微波消融治疗近膈顶肝癌的临床应用价值。方法 回顾性研究2011-01至2013-12行人工液胸操作辅助超声引导微波消融治疗肝癌的患者115例临床资料，年龄35～82岁，对人工液胸操作的可行性、有效性和安全性指标进行评估。结果 人工液胸操作成功率97.4%(112/115)，滴注的生理盐水量为500～1500 ml，平均(962.9±219.4)ml。操作成功的112例患者中110例完成了肝癌的超声引导微波消融治疗，操作有效率98.2%。本组病例术中和术后未出现与人工液胸操作有关的严重并发症，轻微并发症包括疼痛、咳嗽等。结论 人工液胸技术具有良好的可行性，可以安全有效地用于辅助超声引导经皮微波消融治疗近膈顶肝癌，扩大了适应证范围。

人工液胸；超声引导；微波消融；肝癌

影像引导消融治疗是肝癌的有效治疗方法之一[1-3]，临床应用广泛。超声具有操作灵活、实时成像和无X线辐射等优点，是常用的影像引导技术之一[4]。但由于患者自身条件限制及肋骨和肺底气体的干扰，超声对部分近膈顶的肝癌显示不满意甚至不能显示，成为引导消融治疗的难点[5]。人工液胸[6-8]和人工液腹[9-11]操作是克服这个难点的有效方法。其中，较多采用的是人工液胸操作，病例对照研究表明，采用人工液胸辅助超声引导微波消融治疗的肝癌患者与对照组比较，1、2、3年局部肿瘤控制率和无瘤生存率无统计学差异[12]。但上述研究多数为小样本量研究，笔者于2011-01至2013-12行人工液胸辅助超声引导微波消融治疗肝癌患者115例，本研究旨在对人工液胸操作的可行性、有效性和安全性进行评估，总结其在辅助超声引导微波消融治疗近膈顶肝癌中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象 115例中 ，男97例，女18例，年龄35～82岁，平均(57.9±10.2)岁。全部患者均因肿瘤位置较高靠近膈顶或存在肺气肿、肝硬化等自身条件限制，及肋骨和肺底气体干扰等原因，术前超声及超声造影不能清楚显示肝内病灶，需采用人工液胸操作辅助进行消融治疗。且均为第一次行人工液胸操作，术前超声显示胸腔内无积液。共计132枚病灶(17例为2枚病灶)，最大径0.9～5.0 cm，平均(2.48±0.98)cm。术前向患者或授权家属详细交代采用人工液胸辅助消融治疗的必要性、可能的风险、并发症及处理方法，征得理解并签署知情同意书。

1.2 超声仪及微波消融仪 西门子公司Sequoia 512彩色多普勒超声仪。人工液胸操作选用6L3浅表线阵探头(中心频率6.0 MHz)引导，消融治疗选用4V1相控阵探头(中心频率4.0 MHz)引导。均配备穿刺引导装置。

南京康友微波能应用研究所KY-2000微波消融仪，工作频率2450 MHz，治疗中常用功率为50 W。消融针外径1.9 mm(15 G)，长度1 8 cm，采用硬质缝隙发射工作方式，针杆内部水循环冷却降低杆温。

1.3 人工液胸操作 根据病灶部位通常采用左侧卧位或右侧卧位，对侧上肢抬高使肋间充分展开。进针部位选择在腋前线至腋后线第7或第8 肋间，以不影响消融针进针部位为宜。无菌操作，常规碘伏消毒皮肤、铺巾，彩色多普勒超声观察进针路径上不经过较大血管。16G BD套管针(Becton Dickinson Infusion Therapy Systems Inc，Sandy，UT，USA)，外径1.8 mm，长度15 cm，后接10 ml生理盐水注射器并排空针芯内气体。进针点皮肤局部麻醉，实时超声引导套管针沿穿刺引导线进入胸壁，观察针尖经肋膈角紧邻肺底气体下缘突破壁层胸膜后推注少许生理盐水，见局部出现液性分离后继续推注，如无明显阻力证明套管针尖已经进入胸腔，沿针芯推入软质针鞘。拔出针芯后将针鞘尾部连接至500 ml生理盐水，观察滴斗内液体滴注情况，出现随呼吸节律变化的滴注表现表明套管针鞘已进入胸腔。如无液体滴下，可缓慢少许退出套管针鞘后继续观察。滴入液体的量因患者体型及病灶部位而异，一般采用先较快滴入500 ml，之后略减慢滴入速度的滴注方法。消融治疗结束后尽量引流出胸腔内的液体。分别记录滴入和引流的生理盐水量。

1.4 消融治疗 消融治疗在超声引导下进行，进针路径尽量不经过胸腔；如必须经过胸腔，准确定位一次穿刺成功、避免反复穿刺膈肌是须遵守的原则。麻醉医师辅助在静脉麻醉下完成消融治疗。

1.5 可行性、有效性及安全性评估 可行性评估通过操作成功率进行，操作成功定义为人工液胸操作后生理盐水成功注入患者胸腔；操作成功率定义为操作成功的患者例数占总操作患者例数的百分比。有效性评估通过操作有效率进行，操作有效定义为操作成功的患者能够完成超声引导肝癌消融治疗；操作有效率定义为操作有效的患者占操作成功患者的百分比。安全性的评估通过术中及术后与人工液胸操作相关的并发症和不良反应的表现和程度[13]进行。

2 结 果

2.1 操作成功率和操作有效率 112例操作成功，操作成功率97.4%(112/115)。滴入生理盐水量为500～1500 ml，平均(962.9±219.4)ml，术后引流出240～1400 ml，平均(841.0±254.7)ml。2.6%(3/115)的患者操作失败。

110例操作有效，完成了肝癌的超声引导消融治疗(图1)，术中无血氧饱和度下降等表现，操作有效率98.2%(110/112)。2例(1.8%)未完成肝癌消融治疗。其中1例为术前增强核磁显示最大径0.9 cm的小肝癌，人工液胸操作后经灰阶超声及超声造影均未清楚显示病灶，后经CT引导完成治疗；另1例为肝脏Ⅱ段肝癌，最大径2.2 cm，虽然人工液胸后超声可以显示病灶，但经多体位探查未找到安全的进针路径，后在腹腔镜下完成治疗。

2.2 并发症及不良反应 操作成功的112例中14例诉滴注过程中局部疼痛，经缓慢自行调整体位后缓解；4例滴注量约500 ml时诉胸部不适，吸氧后缓解；9例滴注量约800 ml时诉呼吸困难，暂停滴注，采用坐位、吸氧后缓解。其余85例滴注过程中未诉明显不适症状。

操作失败的3例中2例表现为滴注过程中发现胸壁肿胀，行超声检查提示胸腔内仅可见很少量积液，但胸壁软组织明显增厚，内可见较多的不规则细条状低至无回声分布，为液体渗入胸壁软组织所致。停止滴注液体，拔除套管针鞘，暂停消融治疗，嘱平卧观察2 h后胸壁肿胀减轻。追问病史，1例既往曾有胸膜炎病史，可能存在胸膜粘连使液体不能进入胸腔。1例既往无胸膜炎及肺炎病史，为套管针鞘从胸腔脱出至胸壁内所致。以上两例患者胸壁肿胀于第二日完全消失。另1例开始滴注约5 min就出现明显疼痛并诉呼吸困难，经调整体位不能缓解，拔除套管针鞘后症状逐渐减轻，与穿刺刺激胸膜或肋间神经有关。

术后103例患者胸水于1周内自行吸收；6例胸水于2周内自行吸收；3例合并胸腔大量积液，伴有轻-中度疼痛、咳嗽、气短表现，经置管引流缓解。1个月后复查超声示胸腔积液吸收良好。术后9例患者出现间断咳嗽症状，未行药物治疗，1～3 d后自行缓解；无血胸、气胸、脓胸、膈疝等严重并发症出现；随访期间无针道种植、肿瘤胸腔转移等严重并发症出现。

患者女性，51岁，乙肝病史20年，原发性肝癌切除术后5年余。MRI示肝VII段肝癌，受肺底气体遮挡，术前灰阶超声及超声造影均未显示病灶，行人工液胸辅助超声引导微波消融治疗(L：肺；D：膈肌；F：注入胸腔的生理盐水)。

A. 超声引导穿刺，套管针沿针道进入胸壁(↑：针尖)；B. 套管针(↑)在肋膈角肺底与膈肌之间穿刺突破壁层胸膜；C. 突破壁层胸膜后，沿套管针注入生理盐水，可见肋膈角出现少量液体(↑)；D. 送入套管针鞘(↑)，退出针芯后开始滴注生理盐水；E. 人工液胸操作成功后，通过胸腔内液体(F)形成的透声窗，超声清楚显示肝脏Ⅶ偏低回声病灶(↑)；F. 超声造影动脉期(16 s)病灶呈高增强(箭头所示)，直径1.4 cm；G. 超声引导微波消融针(病灶内高回声)进针至病灶(↑)内；H. 消融治疗结束后病灶(↑)被强回声覆盖。

3 讨 论

3.1 合理入组标准客观评价结果 本研究入组的全部115例患者，均为第一次接受人工液胸操作。入组时两部分患者被排除：一是既往曾行人工液胸辅助治疗的患者，这些患者操作失败的可能性相对较大，会低估操作成功率；二是术前胸腔超声可探及积液的患者，有利于操作进行，会高估操作成功率。合理的入组标准减少了对结果造成偏倚的因素，因此，对人工液胸操作临床应用价值的评价更为客观。

3.2 人工液胸的可行性和有效性 本研究表明，人工液胸辅助超声引导微波消融治疗肝癌具有良好的可行性和有效性，操作成功率和有效率分别为97.4%(112/115)和98.2%(110/112)。有3例操作失败，提示滴注期间应重点关注患者的疼痛表现及有无胸壁肿胀，及时处理。操作成功的112例中仅有2例因肿瘤本身大小或部位的原因未完成消融治疗。

3.3 人工液胸的安全性 操作成功的112例注入胸腔的生理盐水量最多达到了1500 ml，平均(962.9±219.4)ml，但术中及术后未出现血氧饱和度下降等症状。临床应用中以保证患者安全为前提，建议滴注的生理盐水量越少越好，一般800～1000 ml就可以满足大部分患者治疗的需要。虽然滴注到胸腔的生理盐水可以自行吸收，但推荐消融治疗结束后尽量引流出剩余的液体，有助于术后患者恢复。本组病例未出现气胸、血胸、脓胸、膈疝、针道种植、胸腔转移等严重并发症。与人工液胸操作有关的均为轻微并发症，包括疼痛、咳嗽、胸腔积液、胸壁肿胀等。

另外，与其他报道采用18 G或更细的穿刺针[8]行人工液胸操作不同的是，本组病例均采用略粗的16 G套管针直接穿刺胸腔，但术后未出现血胸、气胸等相关并发症。这与应用高频超声对操作过程进行全程实时精确引导和监视有关。清楚显示胸壁结构，避开较大血管穿刺，是保证安全性、降低并发症的重要手段。操作成功后，软质的套管针鞘在胸腔内是安全的。

3.4 不足之处 本研究存在以下不足之处。一是属于回顾性研究且仅对人工液胸操作本身的可行性、有效性和安全性进行了评估，今后应开展前瞻性的临床对照研究，对人工液胸和人工液腹辅助超声引导消融治疗近膈顶肝癌的临床价值和远期疗效进行对比评价；二是本研究的病例仅包括了一个中心的数据，开展多中心合作和更大样本量的研究会提供更高级别的循证医学证据。

综上所述，人工液胸操作具有良好的可行性，安全有效。借助胸腔内形成的透声窗可有效显示术前超声不能或难以清楚显示的近膈顶肝癌并辅助完成治疗，扩大了超声引导消融治疗肝癌的适应证范围，具有良好的临床应用价值。

[1] Hansen P D, Cassera M A, Wolf R F. Ablative technologies for hepatocellular, cholangiocarcinoma, and metastatic colorectal cancer of the liver [J].Surg Oncol Clin N Am, 2015,24(1): 97-119.

[2] Ahmed M, Brace C L, Lee F T,etal. Principles of and advances in percutaneous ablation [J].Radiology, 2011,258(2):351-369.

[3] 吴 斌,徐大伟,王立军,等.肝动脉化疗栓塞术联合CT引导下射频消融治疗大肝癌的疗效和安全性 [J].武警医学, 2015, 26(3): 244-247.

[4] Liang P, Yu J, Lu M D,etal. Practice guidelines for ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for hepatic malignancy [J].World J Gastroenterol, 2013, 19(33): 5430-5438.

[5] Kondo Y, Yoshida H, Tateishi R,etal. Percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer in the hepatic dome using the intrapleural fluid infusion technique [J].Br J Surg, 2008, 95(8): 996-1004.

[6] Wang G, Sun Y, Cong L,etal. Artificial pleural effusion in percutaneous microwave ablation of hepatic tumors near the diaphragm under the guidance of ultrasound [J].Int J Clin Exp Med,2015, 8(9): 16765-16771.

[7] Zhuang X, Wang Q, Wang N,etal. Effects of combining transarterial chemoembolization with percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm [J].Minim Invasive Ther Allied Technol, 2016,25(2): 107-112.

[8] 范永刚,刘可峰,王 伟,等.人工液胸或气胸辅助氩氦刀治疗膈顶部肝癌 [J].中国现代医学杂志,2014,24(13):85-89.

[9] Rhim H, Lim H K. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm: the value of artificial ascites [J].Abdominal imaging, 2009, 34(3): 371-380.

[10] Song I, Rhim H, Lim H K,etal. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm and gastrointestinal tracts with the use of artificial ascites: safety and technical efficacy in 143 patients [J].Eur Radiol, 2009, 19(11): 2630-2640.

[11] Kitchin D, Lubner M, Ziemlewicz T,etal. Microwave ablation of malignant hepatic tumours: Intraperitoneal fluid instillation prevents collateral damage and allows more aggressive case selection [J].Int J Hyperthermia, 2014, 30(5): 299-305.

[12] Zhang D, Liang P, Yu X,etal. The value of artificial pleural effusion for percutaneous microwave ablation of liver tumour in the hepatic dome: a retrospective case-control study [J].Int J Hyperthermia, 2013, 29(7): 663-670.

[13] Ahmed M, Solbiati L, Brace C L,etal. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria--a 10-year update[J].Radiology，2014,273(1): 241-260.

(2016-12-26收稿 2017-02-23修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Clinical value of artificial pleural effusion in assisting ultrasound-guided microwave ablation for hepatic tumors

CHENG Zhigang，HAN Zhiyu，LIU Fangyi，YU Jie，and CHEN Hongfeng.

Interventional Ultrasound Department of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To evaluate the clinical applicability of artificial pleural effusion to ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for liver cancers in the hepatic dome.Methods The clinical data of 115 patients with liver cancers in the hepatic dome collected between January 2011 and December 2013 were retrospectively analyzed, whose hepatic tumors were treated with percutaneous microwave ablation under ultrasound guidance assisted by artificial pleural effusion. The parameters related to feasibility, efficacy and safety of the procedure were assessed.Results Artificial pleural effusion was dripped into the thoracic cavity in 112 out of the 115 patients and the success rate of the procedure was 97.4%. The effective rate of the procedure was 98.2%, as ultrasound-guided liver tumor ablation was completed in 110 out of the 112 patients into whom artificial pleural effusion had been dripped into. The volume of instilled saline ranged from 500 to 1500 ml (the mean volume 962.9±219.4 ml). No major complications related to artificial pleural effusion occurred during the peri-ablation and minor complications included pain and cough.Conclusions Artificial pleural effusion can be a feasible, effective and safe procedure that can help extend the range of indications in assisting microwave ablation treatment for liver cancers in the hepatic dome under ultrasound guidance.

artificial pleural effusion; ultrasound guidance; microwave ablation; liver neoplasms

国家科技支撑计划课题(2013BAI01B00)

程志刚，博士，副主任医师。

100853 北京，解放军总医院介入超声科

R675.3