内镜黏膜下剥离术前内镜超声标准超声探头检查避免微探头对食管胃间质瘤大小的误判

王晓凡 李 峥 高 山 谭诗云 沈 磊 陈明锴 操寄望

湖北省襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)消化内科1(441021) 武汉大学人民医院消化内科2

·论 著·

内镜黏膜下剥离术前内镜超声标准超声探头检查避免微探头对食管胃间质瘤大小的误判

王晓凡1*李 峥1#高 山1谭诗云2沈 磊2陈明锴2操寄望2

湖北省襄阳市中心医院(湖北文理学院附属医院)消化内科1(441021) 武汉大学人民医院消化内科2

背景：上消化道间质瘤行内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗前常规行内镜超声检查(EUS)时如使用微探头(频率12、15、20 MHz)，常出现术中病灶大小、深度与术前判断不符的情况，从而增加手术难度甚至导致穿孔、大出血等并发症。目的：探讨ESD术前标准超声探头(频率5、7.5 MHz)EUS检查判断上消化道间质瘤大小的临床价值。方法：收集武汉大学人民医院2012年1月—2014年10月所有经胃镜和EUS检查初步疑诊食管胃间质瘤患者的临床资料，对其中195例接受ESD治疗者进行回顾性分析。结果：195例接受ESD治疗者中145例术后病理证实为间质瘤，其中由标准探头EUS诊断者37例，微探头EUS诊断者108例，14例患者因ESD治疗失败而转外科治疗。ESD治疗失败者中，原因为标准探头EUS误判病灶起源者1例，微探头EUS误判病灶大小者9例，标准探头误判率低于微探头，但差异无统计学意义(2.7%对8.3%,P>0.05)。9例微探头误判病例显示的病灶大小与实际严重不符[(1.22±0.51) cm对(3.97±1.06) cm,P<0.01]。另有3例患者因标准探头EUS准确判断病灶结构层次或血流而避免或及时终止ESD。结论：对于拟行ESD治疗的上消化道间质瘤患者，术前选择行标准探头EUS检查能更准确地了解病灶大小、起源和血流情况，从而降低手术风险，提高治疗成功率。

内镜超声检查； 标准探头； 微探头； 内镜黏膜下剥离术； 胃肠道间质肿瘤； 诊断

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是最常见的消化道间叶组织肿瘤，具有潜在恶性，临床上对于直径<4 cm、无转移以及周围淋巴组织浸润的GISTs的治疗多采取内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。ESD术前常规行内镜超声检查(endoscopic ultrasonography, EUS)可明确病变大小、起源、回声特点、与周围组织结构的关系、是否伴有周围淋巴结肿大等情况，有助于判断病变性质、评估手术难度和风险，从而指导治疗。近年来微探头内镜超声检查(miniprobe endoscopic ultrasonography, MEUS)在临床上广泛应用，然而采用MEUS进行ESD术前检查常出现术中病灶大小、深度与术前判断不符的情况，从而增加手术难度甚至导致穿孔、大出血等并发症。本研究通过回顾性分析在武汉大学人民医院行ESD治疗的食管胃间质瘤患者，特别是因术前误判导致ESD术中、术后发生穿孔、大出血而转外科治疗的病例，旨在探讨ESD术前标准超声探头EUS检查判断上消化道间质瘤大小的临床价值，以期提高ESD治疗成功率、降低并发症发生率。

对象与方法

一、研究对象

收集武汉大学人民医院2012年1月—2014年10月门诊和住院患者中经胃镜和EUS检查初步疑诊来源于固有肌层的食管胃间质瘤的479例患者的临床资料，其中男性299例，女性180例，平均年龄(43.6±16.2)岁；单纯随访患者173例，行腹腔镜联合内镜(双镜)治疗者65例，外科手术治疗者46例，ESD治疗者195例。所有接受ESD治疗者术前均行EUS检查判断病变部位、大小、起源、回声、边界并作出术前超声诊断。对胃镜和EUS检查相关资料、ESD治疗结果、治疗相关并发症以及术后病理结果进行回顾性分析。

二、EUS和ESD

1.术前准备：术前检查血小板计数和凝血功能指标以排除凝血障碍性疾病，告知患者治疗可能存在的风险和益处，患者签署知情同意书和手术同意书。

2. 主要器械：Fujinon EXP-4400型内镜系统；内镜用超声主机SP702；标准探头EUS EG530UR2，频率 5、7.5 MHz；MEUS EG450CT5，频率12、15、20 MHz，外径2.5 mm。ERBE ICC 200高频电切装置，APC 300氩离子凝固器；Olympus KD-611L IT刀，NM-400L-0423注射针，FD-1U-1热活检钳，HX-610-125止血夹。

3. EUS：术前常规禁食、禁水。根据胃镜下病灶大小选择探头频率：病灶<1.0 cm，选择高频微探头(12、15、20 MHz)；病灶≥1.0 cm，选择标准探头(5、7.5 MHz)。仔细探查病灶大小、起源层次、内部回声及其与周边脏器的关系。

4. ESD：入选标准为病灶直径<4 cm、起源于固有肌层、内部回声欠均匀或患者强烈要求内镜治疗。术前气管插管或静脉注射丙泊酚诱导麻醉，以一次性氩气刀在距病灶边缘约0.5 cm处行环形电凝标记，亚甲蓝-肾上腺素-0.9% NaCl混合液行黏膜下多点注射，使病变表面结构抬举，以IT刀沿标记点预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层，暴露瘤体，沿瘤体包膜逐渐完整剥离，对创面少量渗血或裸露血管行热活检钳钳夹或氩离子凝固，部分病例以止血夹封闭创面。回收切除病灶，拍照后送病理检查。术后常规禁食、禁水，予抑酸、营养支持治疗并置入胃腔引流管，有穿孔者予抗感染治疗。观察胃腔引流物以及有无腹痛、出血、穿孔等情况。术中、术后一旦发生穿孔或大出血，如内科保守治疗无效，则立即转外科行双镜联合或缝扎治疗。

三、统计学分析

结 果

一、不同频率探头EUS诊断与病理诊断的符合率

195例因疑诊食管胃间质瘤接受ESD治疗的患者中，术前行标准探头EUS检查者54例，行MEUS检查者141例；术后病理证实为间质瘤者145例，另50例诊断为平滑肌瘤，EUS诊断与病理诊断的总体符合率为74.4%。由标准探头EUS诊断的间质瘤为37例，符合率为68.5%；由MEUS诊断的间质瘤为 108例，符合率为76.6%。标准探头EUS与MEUS诊断符合率差异无统计学意义(P>0.05)。

二、ESD治疗结果

145例接受ESD治疗并确诊食管胃间质瘤的患者中，2例发生术后迟发性出血，予紧急内镜下止血成功；14例ESD治疗失败，原因为大出血(5例)或无法于内镜下缝合创面(9例)，遂转外科行双镜联合治疗或单纯病灶切除或缝扎止血。14例ESD治疗失败者中标准探头EUS误判1例，MEUS误判9例，误判率分别为2.7%和8.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。

1例标准探头EUS误判的间质瘤检查时采取低频5 MHz扫描，检查过程中未更换高频扫描病灶，导致对病灶结构层次和起源出现误判，ESD术中剥离时发现病灶部分深达浆膜层，剥离后出现穿孔，内镜下无法缝合而转外科治疗。

9例MEUS误判的间质瘤超声显示病灶大小为(1.22±0.51) cm，而ESD术中见病灶基底部宽大，为(3.97±1.06) cm，MEUS显示与实际大小严重不符，差异有统计学意义(P<0.01)，导致穿孔或大出血，转外科治疗。其中1例MEUS判断病灶大小约1.7 cm×0.7 cm，而实际病灶基底部约4.0 cm×1.0 cm，ESD完整剥离后，术后发生迟发性出血，内科保守治疗无效，转外科治疗(图1A-D)；3例病灶基底部呈分叶状，深达浆膜层或与浆膜紧密连接，导致ESD剥离困难，转行胃壁内镜下全层切除术(EFTR)，术后出现穿孔，转外科治疗(图1E-H)；5例因术中发现病灶突破浆膜层向腔外生长，无法行ESD剥离而转外科治疗。

另有2例患者MEUS显示为黏膜下肿瘤或间质瘤，ESD术中剥离时因怀疑为壁内外血管而终止手术。其中1例当地医院EUS检查提示食管黏膜下层低回声病灶，大小约0.4 cm×0.4 cm，本次ESD术中剥离黏膜下层建立黏膜下隧道时发现病灶部分色蓝似大血管分支，故行标准探头EUS检查，彩色多普勒显示丰富血流信号，遂封闭创面停止手术。另1例MEUS检查显示食管距门齿26、28 cm处多发固有肌层低回声病灶，大小分别约1.1 cm×0.7 cm和1.1 cm×1.8 cm，ESD术中完整剥离26 cm 处病灶，剥离28 cm处病灶时以活检钳触之质软，怀疑血管可能，故行标准探头EUS检查，彩色多普勒显示丰富血流信号，提示为胸主动脉，遂封闭创面停止手术(图2)。

病例1 A：胃镜下显示食管下段近齿状线可见一大小约0.5 cm×1.0 cm的病灶，表面光滑；B：MEUS(15 MHz)显示病灶大小约1.7 cm×0.7 cm，呈低回声，起源于黏膜肌层；C：ESD术后创面；D：术后病灶基底部宽大，约4.0 cm×1.0 cm

病例2 E：MEUS(15 MHz)显示病灶大小约1.0 cm×1.6 cm，呈低回声，起源于固有肌层；F、G：ESD术中内镜下见病灶大小约1.0 cm×1.6 cm，表面光滑，剥离过程中发现病灶侵及浆膜层，剥离困难，转行EFTR；H：术后病灶形态不规则，部分呈分叶状，大小约3.0 cm×2.0 cm

图1 MEUS检查误判间质瘤大小2例

A：胃镜下显示食管距门齿26、28 cm处多发隆起性病灶，大小分别约1.1 cm×0.7 cm和1.1 cm×1.8 cm，表面光滑；B：ESD术中完整剥离26 cm处病灶，大小约1.0 cm×1.0 cm；C：ESD术中剥离28 cm处病灶时发现触之柔软，怀疑血管可能；D：术中标准探头EUS检查显示无回声病灶，彩色多普勒显示丰富血流信号，提示为胸主动脉

图2 标准探头EUS判断疑诊食管间质瘤病灶为胸主动脉

讨 论

上消化道间质瘤属于间叶源性肿瘤，起源于Cajal间质细胞，好发于胃十二指肠，较少发生于食管。GISTs具有潜在恶性，故治疗首选手术切除，一次性完整切除肿瘤是预防复发的关键[1]。临床上对直径<4 cm的GISTs多采取ESD治疗；对于食管间质瘤，有学者指出肿瘤直径<3 cm，EUS显示病灶规则、低回声、实性、位于黏膜或黏膜下层者可采取ESD治疗[2]。

然而GISTs多来源于固有肌层，内镜治疗易致穿孔和出血并发症，术前了解肿瘤大小、生长方式和瘤体血供情况可为内镜治疗提供重要信息[3]。EUS是目前公认的胃肠道黏膜下隆起性病变的首选检查方法[4-5]，GISTs在EUS下主要表现为起源于固有肌层的低回声病变，如瘤体较大(直径>4 cm)、呈分叶状、边界不清、内部回声不均匀或为无回声或强回声病灶，则考虑恶性可能[6]。ESD术前行EUS检查可判断病灶大小、起源、内部回声等特征，对降低手术风险、提高手术成功率、减少严重并发症具有重要意义。对于EUS检查，超声频率的选择至关重要。超声频率与其在人体组织内的穿透性成反比，频率越高则波长越短，分辨率好但穿透力弱；反之频率越低则分辨率越差，但穿透力强，探测距离大[7]。因此，超声频率的选择将直接影响EUS对病灶的分辨率和穿透力，从而决定检查效果。MEUS主要用于探查病灶直径<2 cm的黏膜下隆起性病变[8-9]，其可直接通过内镜活检孔道进行扫描，无需更换内镜，操作简便、灵活、耗时短，临床应用较为普遍，但亦存在一定局限性，主要在于微探头超声频率高、穿透力弱，对较大病灶的边界和回声显示较差，且难以显示周围淋巴结转移和临近脏器受累情况[10]。因此，对于实际大小远大于内镜下表面观的壁外型病灶，特别是基底部宽大并向腔外分支生长的间质瘤，MEUS因难以显示病灶边界和层次，对病灶大小的判断常远小于实际，导致ESD手术难度增加、手术失败和穿孔、出血并发症，甚至需转外科治疗。本组108例由MEUS诊断的食管胃间质瘤中，9例因探头频率高、检查范围和探测距离有限而导致所显示的病灶大小、深度远低于实际，引起穿孔、大出血或因无法剥离而转外科治疗。这9例MEUS误判的间质瘤胃镜下大小均<1.0 cm，因此对于胃镜下显示直径<0.5 cm的间质瘤应引起高度重视，可先采取微探头高频扫描以明确病灶结构层次和内部回声特点，再以标准探头低频扫描明确病灶边界及其周围结构，从而获得更多信息，提高诊断准确率[7]。

较之MEUS，标准探头EUS扫查间质瘤的声波穿透距离大，对于病灶范围、边界、血供情况以及与毗邻结构关系的显示优势较为明显。本研究中1例患者胃镜检查疑诊间质瘤，病灶大小约2.0 cm×0.8 cm，ESD术前行标准探头EUS检查，发现病灶大小约 3.5 cm×4.0 cm，起源于固有肌层，呈低回声，内部回声可见分隔，边缘呈蟹脚样分支(图3)，考虑到病灶较大且边界不清，ESD恐难以剥离，遂转外科治疗，避免了ESD术中穿孔或治疗失败的可能，患者生命安全得以保证，痛苦减小，医疗费用降低。然而标准探头超声频率较低，多为5 MHz和7.5 MHz，对间质瘤结构层次、回声和起源的显示不如微探头清晰。本研究中1例间质瘤患者ESD术前EUS检查时采取标准探头低频检查而未更换高频扫描，导致对病灶起源的误判，病灶剥离后发生穿孔且无法缝合，遂转外科治疗。上述情况的出现提示，对于胃镜下直径>1.0 cm的间质瘤，ESD术前行标准探头EUS检查时需更换高频探头，对病灶结构层次、内部回声和起源作更仔细的扫查，以降低ESD术中风险。

A：胃镜下显示病灶大小约2.0 cm×0.8 cm，表面光滑；B：标准探头EUS(7.5 MHz)显示病灶大小约3.5 cm×4.0 cm，起源于固有肌层，呈低回声，内部回声可见分隔，边缘呈蟹脚样分支，无血流除易误判病灶大小外，MEUS检查的另一劣势为无法显示病灶血流以及周边血供，且难以评估术中出血情况，从而增加ESD手术风险。对于某些血管壁外压迫或血管发育异常，术中应用彩色多普勒作进一步判断尤为重要。标准探头EUS检查的彩色多普勒可清晰显示病灶及其周边血流，ESD术中如遇到与术前诊断不符的情况，可及时应用标准探头EUS明确诊断，从而降低手术风险。本研究中有2例患者MEUS显示为黏膜下肿瘤或间质瘤，ESD术中剥离时怀疑为壁内外血管，后均经术中标准探头EUS彩色多普勒显示丰富血流信号而及时终止手术。

图3 标准探头EUS检查准确判断间质瘤大小和边界1例

本研究中标准探头EUS对食管胃间质瘤的误判率低于MEUS(2.7%对8.3%)，但两组间差异无统计学意义。临床工作中，MEUS可从内镜孔道进入，检查时无需更换内镜，操作方便，患者痛苦小，但也在一定程度上增加了对间质瘤大小的误判率，进而增加ESD手术难度、术中、术后并发症和外科手术风险以及患者的经济负担。而ESD术前选择标准探头EUS检查可避免MEUS对病灶的误判，从而避免上述情况发生。

综上所述， 对于拟行ESD治疗的上消化道间质瘤患者，术前EUS检查时应合理选择超声频率，本研究结果提示选择标准超声探头能更准确地了解病灶大小、起源、有无浸润至浆膜层外以及血流情况，从而降低手术风险，提高治疗成功率。

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7 朱宏，施瑞华，黄霞玥，等. 十二指肠隆起性病变超声内镜频率选择的临床研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27 (2): 71-74.

8 Chak A, Canto M, Stevens PD, et al. Clinical applications of a new through-the-scope ultrasound probe: prospective comparison with an ultrasound endoscope[J]. Gastrointest Endosc, 1997, 45 (3): 291-295.

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(2016-07-25收稿；2016-09-05修回)

Standard Probe Endoscopic Ultrasonography before Endoscopic Submucosal Dissection Avoids Misjudging the Size of Esophageal and Gastric Stromal Tumors by Miniprobe Sonography

WANGXiaofan1,LIZheng1,GAOShan1,TANShiyun2,SHENLei2,CHENMingkai2,CAOJiwang2.1DepartmentofGastroenterology,XiangyangCentralHospital

(theAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience),Xiangyang,HubeiProvince(441021);2DepartmentofGastroenterology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan

LI Zheng, Email: 534490007@qq.com

Endoscopic Ultrasonography; Standard Probe; Miniprobe; Endoscopic Submucosal Dissection; Gastrointestinal Stromal Tumors; Diagnosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.02.002

*Email: 352038577@qq.com

#本文通信作者，Email: 534490007@qq.com

Background: Endoscopic ultrasonography (EUS) is routinely performed before endoscopic submucosal dissection (ESD) for treatment of upper gastrointestinal stromal tumors. However, when a miniprobe sonography (12, 15 and 20 MHz) was used, the size of tumor revealed by EUS was often inconsistent with what it actually was, which might increase the difficulty of ESD and the risk of perforation and massive bleeding. Aims: To investigate the value of standard probe (5 and 7.5 MHz) EUS in detecting the size of upper gastrointestinal stromal tumors before ESD. Methods: Clinical data of patients who were suspicious of esophageal and gastric stromal tumors by gastroscopy and EUS from Jan. 2012 to Oct. 2014 at the Renmin Hospital of Wuhan University were collected. Of them, 195 cases treated by ESD were retrospectively analyzed. Results: Of 195 cases treated by ESD, 37 cases diagnosed by standard probe EUS and 108 cases diagnosed by miniprobe EUS were confirmed as stromal tumors by pathology. Fourteen cases were failure for ESD and then transferred to surgical treatment, one was due to misjudgement of the origin of tumor by standard probe EUS and 9 were due to misjudgement of the size of tumor by miniprobe EUS. The misjudgement rate of standard probe EUS was lower than that of miniprobe EUS with an insignificant difference (2.7%vs. 8.3%,P>0.05). In 9 cases misjudged by miniprobe EUS, the size of tumor presented by miniprobe EUS was significantly smaller than its real size [(1.22±0.51) cmvs. (3.97±1.06) cm,P<0.01]. ESD was avoided or terminated in 3 cases because of the accurate estimation of tumor origin, structure and blood flow by standard probe EUS. Conclusions: For patients who are going to receive ESD for suspected upper gastrointestinal stromal tumors, it would be best to select standard probe EUS to detect the size, origin and blood flow of the tumor before ESD. It will decrease the risk and improve the success rate of ESD.