中国农民工医疗保障制度变迁研究述评

鲁静婷，童 莹，秦立建

（1.安徽财经大学 财政与公共管理学院，安徽 蚌埠 233030；2.贝尔法斯特女王大学 管理学院，北爱尔兰，英国）

中国农民工医疗保障制度变迁研究述评

鲁静婷1，2，童 莹1，秦立建1

（1.安徽财经大学 财政与公共管理学院，安徽 蚌埠 233030；2.贝尔法斯特女王大学 管理学院，北爱尔兰，英国）

中国农民工医疗保障制度的变迁经历了漫长的探索与建立过程。根据时间维度与制度演化进程，分析了我国农民工医疗保障制度的变迁路径，探讨了农民工医疗保障制度的萌芽、初创以及在城乡的快速发展历程。分析发现，农村剩余劳动力转移促进了农民工医疗保障制度的萌芽，城镇职工基本医疗保障制度推动了农民工医疗保障制度的建立，城镇居民医疗保障制度和新农合则加速了农民工医疗保障制度发展。因此，强化农民工医疗保障的政府责任，以及提高农民工参保意识等，可使农民工医疗保障制度朝着更加完善的方向发展。

农民工；医疗保障；制度变迁

自改革开放以来，经济与社会变革进程中涌现出农民工这一特殊的群体，且其规模在不断扩展。农民工是拥有农业户口并在本地乡镇企业或者进入乡镇务工的人员。伴随着城乡二元户籍制度而产生，农民工是处于社会制度边缘的流动性人口[1-2]。毋庸置疑，农民工的出现对国家经济的发展产生了重要影响。然而，健全社会保障制度的缺失使他们在医疗保障上常成为被疏忽的群体[3-6]。在城市，他们无法享受与城镇居民同等的医疗保障。对全社会来说，想要达到真正的公平，人人享有一样的基本权利，就必须深化医疗改革，做好每种医疗制度的有效衔接和完善[7-9]。

医疗保障属于社会保障的一部分，它的存在是为了使国家和社会为公民在健康和疾病等费用及服务方面提供补助。随着我国社会主义市场经济体制的确立，建设农民工医疗保障制度能丰富我国医疗保障理论的内涵，解决农民工医疗保障方面的问题，对今后建立全国统一的医疗保障制度具有重要意义[10-12]。丰富我国医疗保障理论的内涵，促进农民工医保制度的发展完善，解决好农民工医疗保障方面的问题，有利于经济更好发展。受经济下行压力影响，需要研究农民工医疗保险制度在未来走向。通过总结前人研究，本文探讨了农民工医疗保障制度的萌芽、初创以及在城乡的快速发展历程。

一、农民工医疗保障制度的萌芽

农民工医疗保障制度的萌芽阶段始于上世纪90年代后期。家庭联产承包责任制的出现催生了许多农村富余劳动力。此时，部分农民为了寻求更好的工作，开始进城务工，“民工潮”涌现。1984年，国务院规定了矿山企业雇佣农民工后，必须保障其享有医疗保障待遇。一些地市也开始积极探索农民工社会保险体系，深圳市是个较为典型的例子[13-14]。自1987年以来，深圳市开始把受雇于企业的农民工纳入到社会保险范畴，这就与当时普遍采用的企业自保制度不一样了。但这一阶段主要针对养老保险制度的探索建立，并没有重视医疗保险的发展。

在建市初期，深圳市干部职工的医疗保障执行《中华人民共和国劳动保险条例》，企业员工和机关事业单位工作人员分别实行劳保医疗和公费医疗。随着社会经济的发展，实行多年的公费医疗和劳保医疗弊端越来越显现。1992年3月，职工医疗保险制度改革的试点选在罗湖区沙头角镇，全国社会医保改革在深圳打响了头炮。改革打破了干部、职工的身份界限，把公费医疗和劳保医疗合二为一，实行统一的职工医疗保险制度。医疗保障待遇的受惠群体将不仅仅局限于深圳户籍人口，外来务工人口和当地城镇居民可以享有同等的医疗保障服务。但是，较高的缴费标准削弱了农民工参加医疗保险制度的积极性，农民工依然难以享受到真正满足自己需要的医疗保障待遇。总之，这一阶段学界只将农民工视为离开土地的农民，相关医疗保障措施还停留在相当初步的阶段。

二、农民工医疗保障制度的初创阶段

1992至2002年是农民工医疗保障制度的初创期。城市经济的快速发展刺激了对农民工劳动力的需求。为维护社会稳定和谐，政府转变了对农民工所实行政策，开始积极引导农民工群体在城乡之间合理、有序流动。对于跨地区流动的农民工，规定了其异地工作的地区、行业与工作时间。同时，针对企业招聘，根据工人的年龄、教育程度以及健康等情况进行了一定的限制。这些政策有效规范了农民工群体的流动，避免劳动力的盲目转移。

1999年，国务院出台《社会保险费征缴条例》，规定的基本养老、医疗保险费征缴范围中按法理就包含了农民工。从地方层面看，1994年，深圳市在南山区着手推出统账结合试点，这一举措适应农民工参保能力，激发了参保的积极性。1996年进行试点总结，深圳市又颁布了基本医疗保险暂行办法，至6月底参保人数已达到2万人左右。同年7月，为进一步改革医保制度，深圳紧接着在全市范围内推广统账结合。深圳市于2000年规定了农民工与城镇职工缴纳同等的医疗保险费用，使得外来务工的农民工群体可以享受保门诊保住院的待遇。1998年，为了建立完善的城镇职工基本医疗保障制度，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，此后，深圳市又完善了针对外来务工者的“住院医疗保险”政策，完善了医疗卫生保障待遇在农民工群体的覆盖。这一阶段，政府转变了对农民工群体的角色定位，开始关注农民工市民化问题。

三、农民工医疗保障制度在城乡的快速发展

2003年，农民工医疗保障制度的建设迈入了快速发展阶段。2003年国务院下发的文件《国务院办公厅关于做好农民进城务工就业管理和服务工作的通知》中提出“有条件的地方可探索农民工参加医疗保险等具体办法”，这个文件从国家层面拉开了建立农民工医疗保障制度的序幕。这一部分分别从新型农村合作医疗制度的建设、农民工医疗保障制度在城镇的探索与建立、以及农民工医疗保障制度各地不同模式的形成这三个方面来讨论。

（一）新型农村合作医疗制度的建设

新型农村合作医疗以大病统筹为主，涉及政府、农民、个人或集体三个利益相关主体。其中，政府发挥引导带头作用。2002年10月，为了进一步加强农村卫生工作，保护农民权益，中共中央、国务院下发文件明确了要建立新型农村合作医疗制度（简称新农合）。新农合应同各地的实际发展水平相适应，切实保护农村居民应享有的医疗保障待遇。2003年1月，国务院办公厅转发了 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新农合具体实施进程的实施进行了规划。中共中央在湖北、浙江、吉林和云南四个省份首先开始建立新型农村合作医疗制度，新农合正式进入了试点阶段。

2006年1月10日，国务院积极推进新农合的试点工作，力求完善试点的规范运作，并规定公开合作医疗报销情况。2007年是从试点工作过度到全面推进农村新型合作医疗制度的一年。从2007年开始，农业人口比例高于百分之五十的市辖区将被纳入中央财政的补贴范围。2007年9月，根据各地试点经验，国家指出新农合的模式分为医疗统筹和门诊家庭账户结合、住院统筹和门诊统筹结合以及单独的大病统筹三种，各地要按照指示慢慢规范统筹模式。条件困难的地区农民工可以分两年缴费，将重度残疾的农民纳入医疗救助的范畴之内。

新型农村合作医疗从建立以来，作为我国社保体系的重要组成部分，经过不断改革和完善，在保障水平和覆盖率方面均有所提高，在承担农村医疗保障中发挥着重要作用[15-16]。随着农村居民医疗需求的日渐增长，一方面刺激了农村医疗服务的改革，另一方面也给政府部门带来挑战。国家需要借鉴经验，吸取教训，使其朝着科学化、规范化的方向稳定健康发展。

（二）农民工医疗保障制度在城镇的探索与建立

从2003年起，我国中央和各地政府一直努力探索和建立适应于农民工的医疗保障制度，根据“是否将城镇职工基本医疗保险对农民工开放”这一标志，可以将该时期农民工医疗保障制度的建设历程分为下面两个阶段。

第一阶段是2003-2005年，这一阶段农民工医保建设的主要目标是为农民工提供有别于城镇职工的专项医疗保险。上海、北京、等经济高速发达的城市，率先在全国积极探索农民工医疗保障制度建设的出路，尽可能满足农民工多种多样的医疗需求。其中，上海于2002年7月推出了包括农民工住院医疗险在内的综合保险，在中国率先为农民工提供医疗保险服务。北京则于2004年推出了针对农民工的医疗保险。

第二阶段从2006年延续至今。2006年，中央相关部门出台相关文件提出，对于在城市有稳定就业关系的农民工，有条件的地方可以将其纳入到城镇职工基本医疗体系中。而为满足农民工多样化医疗服务需求，也可参加户籍所在地的新农合。这一举措在全国范围内扩大农民工群体的参保率，是对我国城乡二元医疗保障制度的一次重大历史性突破，农民工这一流动性高的群体可以根据自身需求有选择性地参加城市或者农村的医疗保险。随后，劳动和社会保障厅又发文提出探索完善农民工参加医疗保险和新农合的衔接，使二者首次产生了某种制度链接[17-18]。

2006年5月，医疗保险专项扩面行动拉开序幕。在大城市的一些劳动密集型企业中，针对与企业建立长期稳定劳动合同关系的农民工群体，给予应享有的医疗保障待遇，完善该群体的医疗保障制度[19]。另外，提出力争2008年底使得与企业建立稳定用工关系的农民工全面纳入到医疗保险体系，并逐年发布专项扩面指标。这是农民工医疗保障制度的建设进入了具体推进阶段的标志。作为深化医药卫生体制改革攻坚之年，2013年全民医疗保障体系也得到了进一步完善。国家逐步提高了城镇职工基本医疗保险与新农合的补助标准，城镇居民医疗保险和新农合补助标准提高到每人每年280元，减弱了农民工群体缴费压力。2015年2月，在加快农业现代化建设方面，中共中央、国务院提到第一要建立新型农村合作医疗可持续筹资机制；第二要全面开展城乡居民大病保险；第三要推进各级定点医疗机构与省内新农合的通信联系。有助于缓解因病致贫、返贫等现象的发生。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，这一《意见》提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，并适当提高个人缴费比重。

（三）农民工医疗保障制度各地不同模式的形成

由于我国实行特殊的城乡二元户籍制度，加上不同地区存在经济发展差距，因此国家没有一部普适的关于农民工医疗保障问题的法律。目前中国存在农村、差异、综合以及城镇模式这四种农民工医保制度模式[10-11]。下文将从发展模式角度，并选取具有代表性的城市，对农民工医疗保障制度的变迁进行具体分析。

差异模式强调公平性，在城镇职工与外来务工者之间建立一种平等的医疗保障制度，该平等性具体体现在保险模式、缴费标准等方面。该模式与新农合以及城镇职工医疗保险有一定区别，是一种针对农民工群体的专项医疗保障制度。北京、深圳是实行差异模式的农民工医疗保障制度的代表性城市。2004年始，北京市开始实施外来务工者参加基本医疗保险办法，主要体现出以下三大特点：一是保大病。患大病的农民工群体可以与城镇职工享有同样的医疗保险待遇，但是一般门诊则不可以，无法报销。二是保当期。该特点表明农民工群体只能报销在北京务工期间的医疗费用，一定程度上限制了报销的范围。三是保险基金分为基本医疗保险统筹和大额医疗互助资金。2005年3月，深圳建立外来务工人员合作医疗制度，是一种多层次的社会医疗保险制度。外来务工群体可报销一定的门诊住院的医疗费。这种制度与城镇职工基本医疗保险制度相辅相成，可为农民工提供更加全面的医疗保障。

农村模式中，农民工按规定参加户籍所在地的新农合。对于推行农村模式的地区，既没有针对农民工群体的专项医疗保障制度，城镇职工基本医疗保险也没有涵盖农民工。从2003年新农合在全国部分地区进行试点工作直到2010年，新农合的覆盖范围已扩展到全国农村居民。并且，新农合在筹资标准、资金监管、补偿规定等各方面都在不断改进，随着新农合的进一步发展，农村居民所享受的医疗保障水平也逐步得到提高，农村居民的切身利益得到保护，也有助于社会公平的保障。

2011年7月以前的上海和2011年4月以前的成都主要实行综合模式，该模式将包括医疗保险在内的多个社会保险项目捆绑在一起。政府从中发挥引导作用，采取商业化运行模式。2002年7月，上海市正式将农民工住院医疗报销、工伤保险和老年补贴一起推出，率先建立外来从业人员综合保险。上海市将农民工医疗保障制度合并到城镇职工医疗保险中，同时又有别于基本的城镇职工医疗保险，而是根据实际需求与农民工自身特点进行灵活安排。例如，在缴费比例上，农民工与用人单位分别缴纳医疗保险基金的百分之一与百分之七，而城镇职工与用人单位分别缴纳百分之二与百分之十。

城镇模式率先在上海发展起来。2011年6月17日，上海市人民政府出台文件，要求外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险，并对个人医疗账户的管理、基本医疗险的缴费基数比例、门诊和住院医疗待遇等方面做出具体规定，进一步完善了该市的农民工医保体系[19]。农民工在缴费义务上与城镇职工有所差别，而在医疗保险待遇方面并没有差异。自此综合保险并轨城镇职工基本医疗保险，经过2011至2014三年过渡期，称之为“城镇模式”。这一改革举措切实维护了更大范围的农民工群体的利益。

四、结论与建议

改革开放的潮流带动了大量农村剩余劳动力进城务工。一方面，政府开始将农民工医疗保障问题作为城市发展中重要的议题。另一方面，像深圳这样经济发达的地区率先在全国范围内建立统一的社会医疗保险制度。这一阶段由于缺乏丰富的实际经验，相关制度只是处于萌芽阶段。随着城镇职工基本医疗保障制度的不断发展，经济发达地区开始将农民工市民化纳入到具体实践中来。新农合的提出推动了农村医疗保障制度的发展。政府相关政策的出台，在促进城镇职工、城镇居民基本医疗保险及新农合医疗制度各自发展的同时，也加速了它们之间的整合，推动了城乡基本医疗保障管理制度一体化的建立。

基于本文的分析，为使农民工医疗保障制度朝着更加完善的方向发展，提出以下建议：首先，政府需要严格履行其职责来完善农民工医疗保障体系。城市化快速发展的当下，政府在农民工社会保障制度的发展过程中发挥着重要的作用。其次，强化农民工群体的参保意识。可以看出，政府、农民工、企业这三方博弈群体在社会力量上存在巨大差异，农民工群体处于弱势地位，加上许多地区信息不对称现象，大大削弱了农民工参保意识。因此，加强对农民工教育、宣传，使他们团结起来维护自身合法利益，并在精神层面融入城市生活与工作之中，推进农民工市民化进程。

[1]石宏伟，王浩任.依法治国视角下新生代农民工社会保障问题研究[J].中国集体经济，2015，(21):157-159.

[2]张霞.新生代农民工社会基本医疗保险参保率低的原因分析[J].时代金融，2016，(2)：209-210.

[3]于红.我国农民工医疗保险问题研究[D].镇江:江苏大学，2010.

[4]张毓妍.我国农民工社会保障问题研究[J].劳动保障世界，2014，(8):177-179.

[5]刘志军，王宏，刘天剑.流动人口医保参与影响因素研究述评[J].中国卫生经济，2015，(2):21-24.

[6]李晗.新生代农民工的社会融入政策支持[J].人民论坛，2016，(1): 151-153.

[7]胡琳琳，胡鞍钢.从不公平到更加公平的卫生发展中国城乡疾病模式差距分析与建议[J].管理世界，2003，(1):78-83.

[8]张志元.农民工医疗保障制度的路径选择探析[J].当代经济管理，2010，(1):38-41.

[9]麻宝斌，杜平.中国民众医疗卫生政策的公平感受分析[J].社会科学辑刊，2016，(1):81-88.

[10]林娣.宏观视角下农民工医疗保障制度研究[D].上海:复旦大学，2012.

[11]龚岱辰，罗贻琳.当前农民工医疗保障模式探讨[J].山东工会论坛，2015，(2):15-17.

[12]王红漫.医疗保障制度城乡统筹的若干建议[J].人民论坛，2016，(1):81-83.

[13]董研.我国医疗保障制度的变迁与改革 [J].人口与经济，2004，(10):51-54.

[14]石宏伟，于红.农民工医疗保险模式分析：基于北京、厦门、深圳、镇江、上海五城市的政策比较[J].中国卫生经济，2010，(7):17-19.

[15]周易.新型农村合作医疗制度在农村的满意度分析[J].中国管理信息化，2015，(13):236-239.

[16]卢洪友，刘丹.贫困地区农民真的从“新农合”中受益了吗[J].中国人口·资源与环境，2013，(26）:68-75.

[17]王燕红，薛兴李.城镇化背景下社会保障城乡一体化的构建与完善[J].新疆农垦经济，2013，(10):39-43.

[18]龚文海.农民工医疗保险：模式比较与制度创新—基于11个城市的政策考察[J].人口研究，2009，(7):92-98.

[19]樊士德，路秋菊，董宏伟，季敏.长三角地区流动人口医疗保险政策研究[J].人口学刊，2016，(1):35-48.

本文是国家社科基金“农民工基本医疗保险的异地转接研究”（13CGL102）、安徽省自然科学基金项目“健康和教育人力资本代际传导对收入流动的影响机制研究”（1608085MG153）、安徽省高校人文社科研究重点项目“安徽省公立医院治理结构和规制政策评估研究”（SK2016A0018）、安徽财经大学重大项目“打造本、硕和MPA三位一体的公共管理学科建设研究”（acjy201608zd）的阶段性成果。感谢香港树仁大学2016年“全球责任与可持续发展国际学术会议”与会专家的有益评论。