重型颅脑损伤病理生理改变与肠内营养支持疗法

张寒珏 综述 程 芮 审校

重型颅脑损伤病理生理改变与肠内营养支持疗法

张寒珏 综述 程 芮 审校

颅脑损伤；营养支持疗法；并发症；代谢

重型颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是年轻人致死致残的主要原因之一[1]。它不仅会使脑细胞受损，也会引起应激反应、代谢紊乱，使患者处于高分解、高代谢状态。在原发灶的基础上由于缺氧、代谢产物聚积会造成二次损伤，形成脑水肿，严重者可发生脑疝，从而加重病情，使患者对于营养的需求提高。有研究指出，TBI急性期热量消耗较健康人静息状态消耗增加40%～200%[2]，充足的营养供给能降低脑细胞的代谢及消耗，减少患者二次损伤。同时，因昏迷、禁食或吞咽障碍，患者无法正常经口进食，同时消化道的溃疡、出血，会影响患者营养物质的吸收，急性期无法自主活动，减少胃肠道蠕动及排空，增加消化系统负担，若不及时补充足够能量将引发患者严重营养不良、免疫力低下、伤口愈合延迟等并发症，影响患者恢复及预后。有研究显示，早期EN能改善患者营养状态[3]，促进恢复[4]。但是其复杂多变的病理生理特点给临床治疗带来的了极大的困难，鉴于肠内营养(enter nutrition,EN)支持治疗在临床的应用，笔者旨在从病理生理的角度，就TBI患者的EN支持疗法予以综述。

1 病理生理改变

TBI时，机体处于应激状态，肾上腺髓质系统和皮质轴强烈兴奋，同时TBI本身也会激发激素及细胞因子的释放。此阶段患者的主要表现为：(1)血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺浓度升高，心率加快，心肌收缩力增强，耗氧量增加，胰高血糖素分泌增加，糖原分解加强，糖异生作用增强，诱导脂肪动员，脂肪分解加快；(2)儿茶酚胺浓度升高的同时还会促使ACTH、甲状腺激素分泌亢进，骨骼肌大量分解，尿素氮排出增多，出现负氮平衡，基础代谢率增加，发生消瘦、贫血、营养不良、伤口愈合障碍等。有研究显示，损伤程度与代谢率增加的幅度呈比例[5]，此时急需外源性营养提供能量，降低机体本身的消耗。

2 EN支持疗法

2.1 肠内营养支持的优点 目前，提供营养的常用方式有两种，即通过静脉的肠外营养(parenteral nutrition，PN)和经消化道的EN。很多临床研究表明，在条件允许的情况下，EN支持疗法最有利于患者恢复。对于胃肠道功能正常的颅脑损伤患者，EN支持疗法在维持肠道蠕动增加胃肠道血液的流动性、保证肠道正常菌群的生长方面有重要作用。与PN相比较，通过EN的膳食纤维能保护患者胃肠道黏膜，维持胃肠道结构与功能的完整性，促进肠黏膜的增生及抗体分泌[6]，保证肠道机械、化学、生物、免疫屏障的正常生理功能，防止细菌移位；消化途径符合人体正常生理。营养物质能促进消化液的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加血流灌注，降低胆结石、胃溃疡的发生风险[7]；经EN吸收的谷氨酰胺也有助于抑制炎性反应因子的激活，同时EN途径的建立操作简单，监测方便，并发症少，费用低。有研究表明，EN在延缓炎性反应、长时间内改善神经细胞功能、降低并发症患病率及病死率[8]、减少消化性溃疡[9]等方面有明显的优势。因而在临床应用当中更多选用的是EN支持疗法。

2.2 能量需求评估 评估能量需求的方法有很多，常用的是公式法及间接测热法。重型颅脑损伤的代谢改变很复杂，损伤急性期出现高代谢高消耗的状态，能量需求剧增，恰当的能量需求评估可以避免能量供应不足或过剩。由于个体差异及镇静剂、呼吸机等操作的进行，患者的能量消耗差异明显，使用公式计算难以反应实际能量消耗。现今间接测热法被当作是患者热量测定的金标准[10]，它能有效避免传统公式因为计算不精确而导致的能量供应不足或过剩。2016年ASPEN(美国肠外肠内营养学会)发布的《成人危重症患者营养支持指南》提出，尽量使用间接测量法估计热量的需求，如果无法间接测量，建议使用基于体重的公式[25～30 (kcal·d)/kg]来估计热量需求。临床可在使用间接测量法的基础上视病情给予增减，如未瘫痪者热量供应较瘫痪者及使用镇静药患者要适量增加，损伤重者供热量比轻者多等。

2.3 EN启动时间 最佳启动时间临床还存在争议。有研究提出超早期(即入院时)行EN治疗，更有助于改善患者营养状况，缩短肺部感染概率[11]。有学者指出，在入院72 h给予EN与延迟喂养在感染并发症、病死率方面没有显著性差异[12]。2016年ASPEN推荐：重症患者若无法保证自主摄入，应于24 h内启动EN支持。并发消化道溃疡及出血风险、肠梗阻、严重消化吸收不良综合征及腹腔感染的患者建议在胃肠道功能恢复正常后接受EN治疗。故而建议肠内营养的启动时间可在最初的24～48 h，无法达到目标喂养量时，可选择联合PN治疗以满足患者的营养需求[13]。

2.4 营养配方 营养制剂根据组成可分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗制剂。常用的要素制剂包括氨基酸和短肽型，非要素制剂则是整蛋白型。根据临床研究可发现，短肽型百普力含水解蛋白，易吸收，仅需少量消化液参与，能显著降低肠道多重感染发生率[14]，减少患者腹泻、便秘症状，适合胰腺炎、胃肠道手术的患者；短肽型肠内营养混悬液(佳维体)能降低多重感染患病率，腹泻发生率低[15]；整蛋白型的能全力含膳食纤维，可以调节肠道菌群，改善胃肠道功能及营养状况[16]，适合葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻的患者；同样属于整蛋白型的瑞高则是高能量密度乳剂，能迅速补充能量和蛋白质，降低感染发生率，缩短住院时间，适合病情严重、营养严重缺乏的患者；匀浆膳是整蛋白型制剂的一种，能有效地改善患者的营养状况及昏迷程度，减少并发症、 降低病死率、 病残率，改善患者的预后。

除上述营养配方之外，营养制剂中也可以加入益生菌、谷氨酰胺、合生元、精氨酸、DHA等，它们能够维持肠道菌群平衡，减少脏器炎性反应,提高肠道黏膜免疫的作用,从而改善患者病情、降低患者感染风险和病死率。现今临床应用中提倡低热量高蛋白配方，可显著降低患者应激性高血糖、脂肪肝、肺炎[17]、血行感染[18]等并发症的发生率及胃肠道不适。临床应依照具体情况适宜地选择EN制剂，并酌情添加元素。

2.5 喂养方式 临床上为了配合机械通气，大部分患者不同程度地使用了镇静药，这常常会造成胃肠道蠕动减慢，引起胃潴留、反流等症状，需根据患者的具体病情选择合适的置管方式。鼻胃管能降低呼吸机相关性肺炎患病率，缩短机械通气时间和入住ICU天数[19]，操作简便，无需X线定位，但反流和误吸风险较大，适用于短期内(<4周)行EN支持治疗的患者。鼻十二指肠/空肠管能够减少肺炎、胃潴留、反流的发生率[20]，适用于有胃溃疡、胃动力障碍、胰腺炎的患者。对于长期昏迷的患者可以采用胃/空肠造口术，同时要避免造口处感染及腹膜炎的发生。在临床治疗中喂养途径的选择对于患者营养物质的吸收有着重要的意义。

2.6 常见并发症及处理 最常见的并发症是恶心、呕吐、腹泻、胃食管反流、误吸、肺炎等。对于胃排空延迟，可选用促进胃肠动力药、红霉素及胃复安等药物，也可减少入量、降低输注速率及延长输注时间[21]，或间断喂养，将肠内营养改成低脂高热量、等渗溶液。腹泻也是临床的常见症状，它主要与营养液的浓度过高、输注速度过快及肠道感染有关。肠道感染中难辨梭菌最多见[21]，在使用抗生素治疗的同时需调整肠道菌群。TBI患者发生睡眠障碍时，建议使用少量的褪黑素,若出现睡眠呼吸暂停综合征，可尝试鼻腔持续气道正压通气法。

综上所述，颅脑损伤患者处于急剧的自我消耗状态，而EN支持疗法则是营养支持的首选途径。临床应从多方面、多层次考虑，为患者提供更精准的营养支持疗法，获得最理想的疗效，同时也能节省医疗资源，减少费用。TBI的未来研究方向是在常规治疗流程基础之上，关注个性化治疗方案。同时对出院后患者的意识恢复情况、肢体活动能力、生活质量高低等方面进行随访，展开研究。近年来抗氧化治疗也在临床逐步兴起，相信这种新型的治疗方法能给患者神经功能的恢复带来新的希望。

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(2016-10-11收稿 2016-12-15修回)

(责任编辑 郭 青)

张寒珏，硕士研究生。

100039 北京，武警总医院南一科

程 芮，E-mail：chengrui2017@163.com

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