临床药师对房颤射频消融围术期的药学监护

吉顺莉，范震宇，周 虹

（1.南通大学附属医院药学部，江苏 南通 226001；2.南通大学附属海安人民医院药剂科，江苏 南通 226600）

1 病例介绍

患者，男，67岁，因“发作性心悸4年，再发3月”于2016年7月入院。患者于4年前无明显诱因出现发作性心悸，发作时自觉心跳明显增快而不规则，伴胸闷，每次持续数分钟至两小时，可自行终止，每年发作10余次，未予重视，患者2年前再次发作，呈持续性，不能自行终止，心电图提示心房颤动伴快速心室反应，予胺碘酮注射液未能终止房颤，予电复律后转为窦性心律，1年前行房颤射频消融术，术后3个月仍有心悸发作，最长持续10小时，可自行转复。3月前患者再次发作心悸，门诊心电图提示心房颤动，予胺碘酮注射液静脉泵入后转为窦性心律。此后患者规则服用华法林、胺碘酮片治疗。入院诊断：阵发性心房颤动。

患者入院后进行消融术前准备：心脏CT检查以及经食道超声心动图，排查左心房及左心耳血栓。患者术前规律服用华法林，术前停用3 d，皮下注射依诺肝素注射液桥接过渡直至术中应用普通肝素抗凝。患者入院第5天行房颤射频消融术，手术成功。依诺肝素注射液手术当日停用一次，术中静脉应用普通肝素抗凝，术后当天给予华法林抗凝治疗，同时采用依诺肝素钠注射液进行桥接，以便INR快速达标，同时给予奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片和铝碳酸镁片预防和治疗手术所致的食管损伤。患者查血钾3.10 mmol/L，偏低，予氯化钾缓释片口服补钾，同时还给予氯化钾和硫酸镁注射液静脉补钾，复查血钾水平达标。经治疗，患者未有心悸再发，病情稳定出院，出院带药为胺碘酮片0.1 g，po，qd，华法林2.5 mg，po，qd。

2 讨 论

房颤导管消融的围术期可涵盖术前3周、术中至术后2～3个月。患者术前使用胺碘酮维持窦律，胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议2015》，围术期可继续使用胺碘酮。

房颤行射频消融术中，左心房操作多，放电多，手术时间长，术中穿房间隔到达左心房的鞘管、电极和消融导管容易形成接触性血栓，而普通肝素对接触性血栓的抑制作用显著优于低分子肝素。因此术中静脉应用普通肝素抗凝。

根据房颤指南，对于房颤射频消融术后的患者，质子泵抑制剂可以很好的预防和治疗手术所致的食管损伤，不需要联用多潘立酮片和铝碳酸镁片，且多潘立酮片与胺碘酮合用[1]，会引起QTc延长，有引起威胁生命的尖端扭转型室性心动过速的危险，已有文献进行报道[2]；并且患者血钾偏低，也是引起尖端扭转型室性心动过速的危险因素，药师建议医生停用多潘立酮片和铝碳酸镁片，同时给予补钾。医师采纳。

由于奥美拉唑会抑制R-华法林异构体的清除，轻度增强华法林对PT的作用。同时使用的胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。用药期间需加强对PT及INR的监测[3]。

3 小 结

围术期用药包括抗凝、抗心律失常药物应用以及预防、发现和治疗并发症。临床药师对一例房颤患者行射频消融围术期用药中不合理用药进行了干预，同时进行用药监护，避免了不良事件的发生，正确而及时的为患者提供个体化、更为合理的药学监护方案。

[1] 多潘立酮说明书.2014年1月23日修改版.

[2] 姚佳晨,刘艳辉,顾智淳,等.我院住院患者应用胺碘酮对QTc间期的影响[J].药物流行病学杂志,2015,24(8):479-482.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志'2013,52(1):76-83.