连续性肾脏替代疗法治疗胰腺炎肾损害的研究进展

符兆胤

（钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000）

连续性肾脏替代疗法治疗胰腺炎肾损害的研究进展

符兆胤

（钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000）

胰腺炎肾损害主要发生在重症胰腺炎患者中，具有病情危重、进展迅速的特点，早期即可发生严重的全身炎症反应和多脏器功能障碍，连续性肾脏替代疗法治疗胰腺炎肾损害可取得理想效果。本次研究中，出于对连续性肾脏替代疗法治疗胰腺炎肾损害的研究进展进行了解的目的，对连续性肾脏替代疗法治疗胰腺炎肾损害的发展近况进行综述。

胰腺炎肾损害；重症胰腺炎；连续性肾脏替代疗法；发展近况

据相关研究统计，截止2015年，我国急性胰腺炎的发病率已达80/10万，并且有逐年增高的趋势，而在其中，重症急性胰腺炎所占比例约为20%，而其总体病死率则达到30%，对我国国民的身体健康及生命安全构成了极大威胁。随着临床医学的发展，医学界对于该病亦有了更为清晰的认识[1]。有研究指出，急性胰腺炎在其发展过程中存在两个病死高峰，其中半数以上患者是死于第一个病死高峰，多表现出全身性炎症反应综合征以及多细胞因子继发性多器官功能障碍，随后则迎来第二个病死高峰，与第一阶段不同的是，该阶段患者死亡多于感染有着较大关系[2]。

1 连续性肾脏替代治疗现状

连续性肾脏替代治疗在一些容量负荷过大、体内分解代谢过高、多并发症以及血流动力学不稳定的重症患者临床治疗中具有极高的应用价值，其能够有效清除该类患者体内致病因子以及残余代谢物。广义上的连续性肾脏替代治疗包括传统连续性肾脏替代治疗以及在此基础上演变和创新的一些新技术，该技术的通过缓慢但连续的方式将患者体内的溶质以及水分予以清除，对脏器活动起到良好的支持作用。随着其理论渐趋成熟，该技术在全身性炎症反应综合征以及多器官功能障碍的临床治疗中应用渐广，并成为其主要救治手段。连续性肾脏替代治疗可分为传统连续性肾脏替代治疗和新型连续性肾脏替代治疗，两者在临床应用各有优缺点，应根据具体情况予以选择。

2 传统连续性肾脏替代治疗的优缺点

传统连续性肾脏替代治疗多应用于存在代谢异常以及血流动力学不稳定的重症患者的临床治疗中，该治疗方式具有平和缓慢的特点，因此其能够保证患者血流动力学不受影响的条件下，中正平和的将患者体内多于代谢产物予以清除，并实现对其机体容量的有效控制，继而保证机体内环境处于相对稳定的状态。不仅如此，持续性的容量清除亦能够为患者能量补充以及药量不足提供了相应的条件支持。曾有研究指出，传统连续性肾脏替代疗法能够在保证患者体内血流动力学稳定的前提下实现对溶液的有效清除，由于该方式具有持续缓慢的特点，因此其能够为液体由组织间隙向管腔内流动提供了充足的时间支持，确保内环境能够处于相对平衡的状态[3]。分析其原因是在此方式下，患者的血容量得以正常维持，有效防止了因灌注不足而导致的继发性损伤，不至于使临床治疗面临循环血量不足的问题。间歇性透析虽然在短时过滤量上要高于传统连续性肾脏替代疗法，但其会使影响到患者的肾灌注，并使其循环血容量有所下降，当患者的肾脏丧失其平衡能力时极易加重患者肾脏所受损伤[4]。相较于间歇性透析治疗而言，传统连续性肾脏替代疗法则能够减轻肾脏在高代谢状态下所承受的负担，并有效避免器官容量灌注不足的情况出现[5]。电解质与酸碱失衡作为重症急性胰腺炎患者在多器官功能障碍阶段比较常见的一项死亡因素，对患者生命安全亦有较大威胁。传统连续性肾脏替代疗法通过为患者制定个性化液体置换方案，能够在保证治疗安全性的前体下实现对患者体内酸碱度以及电解质的纠正[6]。由此可见，连续性肾脏替代疗法优势突出，可有效维持机体内环境稳定，防止因灌注不足而导致的继发性损伤，大大降低患者因电解质失衡或酸碱失衡而出现的死亡，避免器官容量灌注不足的情况出现，很大程度上克服了传统血液净化技术的缺点，效果显著[7]。

传统连续性肾脏替代治疗在毒素清除、内环境稳定以及容量控制方面的临床价值已无需置疑，然而随着临床医学的不断发展，越来越多的研究表明该治疗方式在蛋白结合上存在一定的局限性，并且对于一些分子量高于膜清除能力的溶质无法做到有效的清除。有研究认为，由于连续性肾脏替代疗法对细胞因子的清除主要取决于膜的孔径大小、炎症介质的相对分子质量、表面蛋白覆盖等，因此若滤器清除率远小于机体内在清除率时，该方式不能有效降低血浆细胞因子水平[8]。

3 新型连续性肾脏替代治疗的优缺点

近年来的研究表明，高容量的血液滤过能够有效增加炎性介质的吸附以及对流运转，进而使血浆内细胞因子的水平有所下降，从而减少患者对于升压药物的使用量，其在血流动力的稳定上具有更高的优越性[9]。不止如此，大剂量的血液滤过能够将心肌抑制因子以及其他炎性介质予以有效清除，并且高吸附的血液滤过借助于吸附功能较强的过滤膜能够实现对炎症介质的有效清除，继而提升滤过质量。在治疗期间通过为患者更新滤器，能够更好完成对不同炎性物质的有效清除。亦有研究指出，借助于孔径或通透性显著的膜进行高截止血液滤过亦能够清除大量的炎性物质[10]。不过值得注意的是，该方式虽然在炎症因子清除上具有较高的效用，但其亦会导致患者血浆中的血浆蛋白等成分有所丢失，可谓有利有弊。

在以往的血液净化中，吸附剂主要被用于急性中毒的临床治疗中。吸附剂有自然形成的，包括植物矿物等，亦有人工合成的，如配体特异性树脂等。有相关研究表明，结果以及特性不同的吸附剂在分子移除率上亦不尽相同[11]。一般情况下，血小板以及血细胞会直接被吸附剂所吸附，因而在血液净化中血小板与血细胞遭受破坏的现象时有出现。随着近些年来临床医学的发展，吸附剂亦被应用于诸多临床治疗中，包括血液灌注、血液透析联合血液灌注、血浆滤过吸附联合血液灌注等[12]。

血浆滤过吸附联合血液灌注指的是在血液引出之后将其引入血浆分离器中，并将其依照有形无形进行分类，其中有形包括血小板、血细胞等，无形则是指血浆。随后将其中的有形物质回输到患者的体内，将血浆导向吸附柱处进行净化，在净化完毕后即可将其回输至患者体内[13]。该种治疗方式的优势在于能够有效避免吸附剂对于患者血小板以及血细胞的损害，并使血浆能够直接接触吸附剂，在保证患者安全性的前提下亦保证了临床治疗的有效性。同时，该种方式能够在将多种炎性介质予以取出之后，实现自体血浆的再灌注，减少了外援血浆的使用。不过需要注意的是，该方式亦会导致患者自体血浆中的一些成分丢失[14]。除此之外，有研究指出，血浆滤过吸附联合血液灌注在清除炎症物质的同时亦会对患者体内的药物以及其他良性物质进行清除[15]。但亦有研究指出，在重症急性胰腺炎的临床透析治疗中，仅有万古霉素被清除，且清除量亦相对较少，而其他的抗生用药包括阿米卡星以及妥布霉素等均保持着正常的血药浓度[16-17]。因此，血浆滤过吸附联合血液灌注的治疗虽然会导致患者体内部分良性物质及药物的流失，但实属少量，不会对治疗造成影响，其正面价值远高于负面价值。

4 治疗时机选择

就理论而言，在重症急性胰腺炎早期便为患者实施连续性肾脏替代治疗是极为有益的，然而现阶段的临床医学关于此方面的研究与报道尚属匮乏，随机对照研究相对偏少，因而在时机选择上仍有较大争议。现阶段关于重症急性胰腺炎的临床治疗中，多将急性肾损伤的出现作为连续性肾脏替代治疗的开始，目的在对于维持患者体内的酸碱平衡以及水电解质平衡，稳定患者体内溶质，减少患者肾脏所受损伤，从而促进患者肾脏早日恢复，从而为患者后续的临床治疗创造条件[18]。现阶段公认的临床指征主要有以下几个方面，包括：高热；毒素可透析与药物过量；钠离子含量在160 mmol/L以上（高钠血症）或在115 mmol/L以下（低钠血症）；尿毒症神经或肌肉损伤；尿毒症心包炎或尿毒症性脑病；肺部或其他组织水肿；血尿素含量在30 mmol以上（氮质血症）；血液酸碱值在7.1以下；钾离子含量在6.5 mmol/L以上；尿量少于50 ml/min或200 ml/12 h[19]。

连续静脉-静脉血液滤过模式作为连续性肾脏替代治疗中的一种，能够有效去除重症急性胰腺炎患者体内的激肽、磷脂酶以及肿瘤坏死因子，进而使重症急性胰腺炎患者的预后得以改善[20]。然而若应用过早则极易出现矫枉过正的情况，并引发低磷血症以及以免疫抑制为主导的代偿性抗炎反应综合征，并且持续性的使用抗凝剂亦会导致患者出现腹腔出血，对其疾病治疗而言极为不利。

5 结 语

随着医疗技术的发展，连续性肾脏替代治疗技术也获得了进步，在胰腺炎肾损害的治疗中显示出独特的优势，但是其中仍然存在一些问题，例如治疗剂量、治疗方式、治疗模式、治疗时机以及并发症防治等方面，在今后的临床工作中，应对连续性肾替代治疗进行进一步的完善和提高，使其在胰腺炎肾损害的治疗中发挥更大的作用。

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本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.02.390.02