颅内灌注减低对缺血性进展性卒中的预测价值

宋懿红，李国忠

·综述·

颅内灌注减低对缺血性进展性卒中的预测价值

宋懿红，李国忠

缺血性进展性卒中的研究已有30多年的历史[1]。直到2004年欧洲进展性卒中研究组(EPSS)才将缺血性进展性卒中定义为从发病到发病7 d内神经功能明显恶化的缺血性卒中[2]。诊断标准为斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)的意识、眼球运动及肢体运动方面下降评分2分或者语言评分下降3分，其中意识评分下降最重要[2]。关于缺血性进展性卒中发生机制的研究也有很多，主要包括动脉粥样硬化血管闭塞、再发栓子、脑水肿及脑疝、梗死后出血、癫痫等[3-5]。而近些年研究[6-8]则认为，缺血性进展性卒中发生的血流动力学机制是局部颅内灌注减低。早期发现局部颅内灌注减低对防治缺血性进展性卒中有重要意义，然而在临床工作中直接测量颅内灌注非常困难，因此临床医生需要借助影像学检查间接评估颅内灌注情况。

1 常用间接评估颅内灌注方法

1.1 CT灌注成像(CTP) CTP可以通过脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、造影剂达峰时间(TTP)、造影剂平均通过时间(MTT)等参数评价颅内灌注情况。CTP显示CBV、CBF和MTT不匹配区是脑组织低灌注区[9]。有研究[10]发现，小血管闭塞型缺血性卒中患者发病24 h内CTP显示缺血灶中心及周围区域的CBF降低、MTT延长，对缺血性进展性卒中有重要预测价值。

1.2 磁共振灌注成像(PWI) PWI的常用参数包括CBF、CBV、MTT，可以评价颅内灌注情况。对26例缺血性进展性卒中患者进行的PWI相关研究[10]发现，CBV增加、MTT延长为缺血性进展性卒中的独立预测因子。Mcleod等[11]应用PWI研究发现，缺血半暗带发展为缺血灶中心是由大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞后导致缺血半暗带灌注进一步减低引起，此时PWI显示缺血半暗带CBF<0.59 ml/100 g/min、MTT>1.63 s。

1.3 TCD TCD通过检测血流速度、侧支开放情况评估颅内灌注。有研究[12]发现，TCD 24 h内平均血流速度减低及颅内灌注储备减低都与缺血性进展性卒中的发生有关。对发病6 h内的急性缺血性卒中患者的大脑中动脉血流速度监测发现，病变侧大脑中动脉无血流或较对侧收缩期峰值血流速度减少≥21%是缺血性进展性卒中的独立预测因子[13]。

2 缺血性进展性卒中颅内灌注评估结果

缺血性进展性卒中主要有以下两种类型：一是由大血管闭塞导致的缺血性卒中，二是小血管闭塞导致的缺血性卒中[1]。大血管闭塞型缺血性卒中发生进展性卒中主要与缺血灶核心扩大有关，而小血管闭塞型缺血性卒中进展性卒中的发生除与缺血灶核心扩大有关外，更主要与缺血灶核心部位有关。通过影像学检查发现，颅内非缺血灶核心灌注严重减低可以帮助临床医生早期发现缺血进展性卒中，采取积极再灌注治疗措施，对改善患者预后具有重要意义[14]。

2.1 大血管闭塞型缺血性卒中 对37例颈动脉T型闭塞或大脑中动脉主干闭塞的缺血性卒中患者的PWI结果研究[6]发现，缺血灶表观扩散系数大(<80%)、TTP长(>4 s)的患者更易发生缺血性进展性卒中。同样，CTP结果显示缺血灶核心平均CBF与缺血半暗带区平均CBF相比<25.5%是缺血性进展性卒中的独立预测因子，发生脑疝的缺血性进展性卒中患者(每分钟8.6 ml/100 g)与未发生脑疝的(每分钟18 ml/100 g)相比，平均CBV明显减低[15]。相关影像学研究[16]显示，缺血灶严重低灌注的患者应积极施行再灌注治疗，防止缺血性进展性卒中的发生。

2.2 小血管闭塞型缺血性卒中 小血管闭塞型缺血性卒中与神经功能缺损程度相同的其他类型缺血性卒中相比更易发生进展性卒中[17-18]，其发生机制可能与血流动力学障碍、血栓扩大、兴奋性毒性及炎症反应有关[18]。而近几年研究[19-20]发现，小血管闭塞型缺血性卒中患者中2/3存在颅内灌注减低，并且颅内灌注减低与缺血性进展性卒中有明显相关性。Yamada等[10]对发病24 h内的豆纹动脉供血区缺血性卒中患者进行CTP研究发现，低CBF和长MTT与缺血性进展性卒中的发生有关。Huang等[17]对急性小血管闭塞型缺血性卒中患者的PWI研究发现，缺血性进展性卒中的发生与皮质脊髓束的非核心低灌注区转化为核心低灌注区有关，并且如果核心低灌注区未影响皮质脊髓束则不会发生缺血性进展性卒中。

3 影响颅内灌注的主要因素

严重影响局部颅内灌注的因素包括血管狭窄、闭塞的部位及侧支循环建立情况。其中近端血管闭塞、侧支循环不足导致局部颅内灌注严重减低，新的缺血灶形成[1-12]，同时颅内灌注又受到颅内灌注压与系统血压的影响。

3.1 血管狭窄部位 当颅内血管狭窄、椎-基底动脉狭窄或其他中等大小的血管狭窄时，狭窄远端血管血流减少。若周围侧支循环建立不良，狭窄血管进一步闭塞，导致相应脑组织灌注严重减低，新的缺血灶形成，神经功缺损症状进一步加重[14,21-22]。对87例缺血性卒中患者(其中28例发生进展性卒中)行高分辨MRA检查发现，基底动脉硬化狭窄是进展性卒中的独立预测因子[23]。一项联合TCD、颈部血管彩超、DSA、MRA和CTA对1093例缺血性卒中患者评估血管情况的研究[6]也发现，颈内动脉及大脑中动脉闭塞是缺血性进展性卒中的预测因子。

3.2 侧支循环 在一项DSA评估侧支循环的研究[24]中发现，35%的缺血性进展性卒中患者有可检测到的侧支循环，而65%的非进展性卒中患者有可检测到的侧支循环(P<0.05)，由此可见侧支循环建立良好的患者缺血性进展性卒中的发生率低。新近研究[24]认为，大脑中动脉闭塞后，侧支血管直径并无明显变化，而是通过改变侧支血管的血流方向及血流速度，使其既能维持稳定基础灌注又能在梗死发生后迅速向血管闭塞区增加供血。正常生理状态下，血管通过改变直径调节血管床的血流，而急性缺血性卒中发生时，颅内灌注压是调节侧支血流的主要因素[25]。急性缺血性卒中发生早期颅内压尚未升高，脑组织灌注相对稳定；当颅内压升高到一定水平时，侧支循环血流减少，深穿支血流也显著减少，相应脑组织灌注严重减低，形成缺血灶[26]。

3.3 系统血压 颅内灌注压是系统血压与颅内压的压差。系统血压下降可以导致颅内灌注压减低，原本低灌注区的脑组织血流进一步减少[27]。研究[28]发现，缺血性进展性卒中与血压变化呈U型关系。当急性期收缩压<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，收缩压越低，缺血性进展性卒中发生率越高，可能原因为急性期低血压使缺血脑组织处于低灌注状态，进而使梗死体积扩大；当急性期收缩压≥160 mmHg时，收缩压越高缺血性进展性卒中的发生率越高，可能原因为收缩压增高引起颅内压增高，导致颅内灌注压减低，导致颅内灌注进一步减少。此研究提示，缺血性卒中患者急性期收缩压应控制在150～160 mmHg，最好不低于150 mmHg。Chung等[29]对565例急性缺血性卒中患者发病6 h、12 h、18 h、24 h及36 h的血压进行监测发现，进展性卒中组与非进展性卒中组收缩压差异有统计学意义(P=0.036)，24 h内收缩压每升高10 mmHg，进展性卒中的发生率增加20%。

通过影像学检查发现缺血性卒中患者颅内灌注减低，可以帮助临床医师早期识别缺血性进展性卒中，积极控制相关危险因素，对防治缺血性进展性卒中有重要意义。

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国家自然科学基金(81471204)；推广建立脑缺血随访档案提高二级预防依从性(GA14C101-04)

150001哈尔滨医科大学附属第一临床医院神经内科

李国忠

R743.3

A

1004-1648(2017)01-0067-02

2015-11-09

2016-07-31)