影响高能量Pilon骨折分步延期治疗效果的因素分析

阮杨光

影响高能量Pilon骨折分步延期治疗效果的因素分析

阮杨光

目的 探讨影响高能量Pilon骨折分步延期治疗效果的因素。方法 2010年2月至2015年5月采用分步延期治疗的高能量Pilon骨折患者21例。治疗效果按Mazur踝关节功能评分标准进行判定，采用有序多分类logistic回归分析，对可能影响最终治疗效果的因素，如性别、年龄、骨折分型、内固定方式和软组织损伤评分等进行分析。结果 21例患者最终疗效的踝关节功能评分为优14例、良4例、可2例、差1例，整体优良率为86%。结论 高能量Pilon骨折的手术疗效和最终恢复效果与患者的年龄、性别及内固定方式无关（P＞0.05），与骨折分型和软组织损伤评分密切相关（P＜0.05），其中Ⅲ型较Ⅱ型骨折的恢复效果差，而无论是开放性或闭合性Pilon骨折其软组织损伤评分越低，患者恢复效果越好。

高能量Pilon骨折 分步治疗 影响因素

Pilon骨折是四肢骨折中较为常见且严重的骨折，其不仅会累及胫骨远端负重关节面，同时还会导致干骺端的胫骨远端1/3骨折，常会伴随严重的软组织损伤和神经损伤。尤其是在高能量损伤的情况下，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并腓骨下段骨折［1］。虽然临床对分步延期法治疗高能量Pilon骨折效果的研究较多，但对于该治疗过程中影响最终效果的因素分析较少。本文探讨影响高能量Pilon骨折分步延期治疗效果的因素，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年2月至2015年5月本院采用分步延期治疗高能量Pilon骨折患者21例，其中男13例，女8例；年龄19～65岁，平均年龄（39.2±11.6）岁。其中闭合性和开放性骨折分别为9例、12例。交通事故致骨折10例，高空坠落和重物砸伤分别为6例、2例，其他原因3例。按Reudi-Allgower分型，Ⅱ型9例、Ⅲ型12例。并发脏器损伤2例，神经损伤1例，失血性休克1例，血管损伤3例。排除年龄＜18周岁，陈旧性骨折、精神分裂症、肝肾功能异常或处于妊娠期的患者。

1.2 方法 （1）早期治疗：所有患者入院后均行X线和CT检查，确定骨折类型和损伤情况，判定软组织损伤程度及分型，检查是否并发神经或血管损伤等。确定骨折Reudi-Allgower分型及软组织评估结果后及时实施急诊手术处理。其中对于Reudi-AllgowerⅡ型且软组织损伤闭合性高能量Pilon骨折的急诊手术应行跟骨牵引术，并在术后抬高患肢，而对于腓骨侧软组织条件较好的患者，可以直接行腓骨切开复位内固定术。开放性骨折软组织损伤较轻、皮肤缺损不明显、血运情况良好的患者，可在清创缝合术后行跟骨牵引，并辅以托马斯支架固定制动［2］。当患者软组织损伤面积较大、血运不佳、伤口污染严重，在清创后使用胫骨单边外固定器超踝关节进行临时的固定治疗，并用封闭负压吸引技术覆盖创面，待肿胀减轻后行Ⅱ期手术。（2）Ⅱ期治疗：当伤肢肿胀消退且无感染情况后，检测皮肤皱纹和创面肉芽生长情况，对于皮肤皱纹试验呈阳性，创面肉芽组织生长丰满，可行Ⅱ期手术治疗，一般Ⅱ期手术时间在初次急诊手术后的2～21d。Ⅱ期手术应参考术前的CT三维重建检查确定骨折移位及碎裂情况，在微创原则下行切开复位内固定治疗，术中尽量减少软组织的二次损伤。手术过程遵循Ruedi-Allgower 提出的标准步骤［3］：①重建和恢复腓骨长度（合并同侧腓骨骨折的患者），采用腓骨后外侧切口进行骨折复位，并用重建钢板予以固定。②重建胫骨远端关节面，采用胫骨远端前内侧纵切口，胫骨远端切口与腓骨切口应相距＞7cm，以防出现皮肤坏死，于踝关节近端5～7cm 向远端做一切口，沿胫骨嵴外侧，顺胫前韧带内侧缘直达舟骨基底部。暴露骨折端及关节面，重点修复内踝、前外侧和后唇等三个主要骨折块，参照距骨上关节面为重建基准，复位后用克氏针临时固定，仔细复位塌陷的关节面和粉碎的小骨折块，直至塌陷的关节面平整。③植骨，若Ⅲ型Pilon骨折的关节面已压缩，为避免复位后出现明显骨缺损，必须进行植骨操作，植骨尽量选择自体的髂骨。④重新连接骨干与干骺端，可选用三叶草钢板或远端解剖钢板进行坚强内固定，操作结束后拔除用于临时固定的克氏针，C型臂X线荧屏检查骨折复位满意后，冲洗并关闭切口，常规放置负压引流。

1.3 术后处理 术后将患肢进行外固定和抬高，以减轻肿胀和疼痛，3～5d采用常规抗生素药物治疗和β-七叶皂甙钠消肿治疗，切口视术后恢复情况于24～48h拔除引流管并按时换药。术后1个月内1次/周X线复检，患者3个月内不准下地负重，但可积极行患肢踝关节主动功能锻炼，待确定骨性愈合后方可进行逐步负重锻炼。

1.4 疗效评定 Mazur踝关节功能评分以临床表现中的步态、疼痛及功能等进行综合评定，优：92～100分，临床表现为活动自如，步态正常、踝关节无肿痛。良：87～92分，临床表现为步态正常，踝关节虽有轻微肿痛但活动度可达正常3/4。可：65～86分，临床表现步态基本正常，活动度仅为正常的1/2且伴随疼痛，需服用非甾体类抗炎药。差：＜65分，临床表现踝关节肿胀，活动度为正常的1/2且行走或静息较痛［4］。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件。进行有序多分类Logistic回归分析，以Burwell Chamley骨折复位放射学评价标准和Mazur踝关节功能评分标准为因变量，纳入分析的自变量为年龄、性别、骨折分型、内固定方式、闭合性骨折软组织损伤评分、开放性骨折软组织损伤评分，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及治疗效果 术后对所有患者进行7～24个月的随访，21例患者一般情况，见表1。

表1 一般资料及治疗效果

2.2 高能量Pilon骨折分步治疗效果影响因素的Logistic回归统计 高能量Pilon骨折分期治疗效果与性别、年龄及内固定方式无关，RuediⅡ型的患者恢复效果优于Ⅲ型患者，表明骨折损伤严重程度与恢复效果呈反比；而无论是闭合或开放性高能量Pilon骨折，其恢复效果均与患者的软组织损伤评分密切相关，评分越高，患者的最终恢复效果越差，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 高能量Pilon骨折分步治疗效果影响因素的Logistic回归统计结果

3 讨论

高能量Pilon骨折多发于车辆骤停、工伤事故或高处坠落，对其的治疗应关注患者的自身生物反应、原发创伤负荷及术后的外科负荷等［5］，分步延期方法作为目前治疗该骨折的主要方法，不仅在促进踝关节功能恢复及关节面解剖复位有较大的优势，同时还可有效减轻患者的疼痛和减少并发症的发生。本资料显示，患者的性别和年龄对疗效无显著影响，与钱常胜［6］研究结果相一致，分析导致这一结论的主要原因可能与此次研究的样本量偏少相关。手术方法中内固定钢板的类型对最终的治疗及恢复效果影响不大，其整体恢复的优良率均较高，其中三叶草钢板和远端解剖钢板的整体优良率分别为91%和90%。

本资料中高能量Pilon骨折患者的软组织损伤程度和骨折分型是影响分期治疗效果的主要因素，其中无论是闭合或开放性高能量Pilon骨折，其恢复效果均与软组织损伤评分密切相关，评分越高，最终恢复效果越差，差异有统计学意义（P＜0.05），当软组织损伤评分较大时，手术前就需要较长时间的恢复治疗，切开复位治疗过程中由于患肢的张力较高，术后的切口缝合较为困难，极易造成二次的软组织损伤，最终导致恢复效果的下降。而从生物学的角度分析导致这一结论的主要原因是伤后的24～48h为血肿激化期，这段时间里骨折部位的受细胞会释放大量的蛋白质破坏产物，导致血肿及炎症反应更加激烈［7］，而分期治疗恰好可以有效规避这一时间节点，为患肢的恢复打下良好的基础。从骨折分型的角度分析，RuediⅡ型的术后恢复效果明显优于Ⅲ型，表明骨折损伤的严重程度与最终恢复效果呈反比，分析原因应与RuediⅢ型骨折的关节面破损或移位严重，并发症较多及病废率较高等密切相关，有关研究显示高能量Pilon骨折中RuediⅢ型愈合困难及感染率可达35%左右。

［1］ 刘欣,王磊,陈先,等.早期接入康复治疗对Pilon骨折手术后踝关节功能的影响.中国康复医学杂志,2014,29(3)： 269-271.

［2］ 葛玉堂,冯宇.高能量Pilon骨折延期切开复位内固定治疗分析.浙江创伤外科杂志,2013,18(1)： 65-66.

［3］ 李春璞,郭冬梅,孙磊,等.延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折的临床分析.中国矫形外科杂志,2011,19(16)：1336-1338.

［4］ 曹建国.外固定支架结合微创、创面封闭负压吸引技术分期治疗高能量开放性Pilon骨折.浙江创伤外科杂志,2011,16(6)：764-766.

［5］ 沈伟华,周伟.应用MIPPO技术锁定加压钢板内固定治疗Pilon骨折.浙江创伤外科杂志,2012,(4)： 490-491.

［6］ 钱常胜,张光明,郁斌,等.影响切开复位钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效因素分析.吉林医学,2014,35(8)： 1601-1602.

［7］ 曾鹏华,范花平,范和平,等.高能量Pilon骨折治疗方法与影响疗效的相关因素.中国医药指南,2013,11(13)： 163-164.

Objective To investigate the effect of high energy Pilon step delay factors of treatment of bone fractures. Methods From February 2010 to May 2015 ,high energy Pilon two-stage delayed treatment of fractures was used in patients with 21 cases. The treatment effect according to Mazur ankle joint function scoring standard of judgment，the ordinal classification logistic regression analysis，was likely to affect the final treatment effect factors. Such as gender，age，type of fracture，internal fixation and soft tissue injury score were analyzed. Results 21 cases of patients with ankle joint function score after the treatment was excellent in 14 cases，good in 4 cases，2 cases，poor in 1 cases，the excellent rate was 86%. Conclusion Curative effect of high energy Pilon fractures and age the final recovery effect and patients，regardless of gender and internal fixations（P＞0.05），and is closely related to fracture and soft tissue injury score （P＜0.05），which is of type III type fracture recovery effect The lower score of soft tissue injury in both open and closed Pilon fractures，the better the recovery effect.

High energy Pilon fractures Step by step Treatment factors

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