非胸腔镜下Nuss手术的临床应用

似继承 黄犇 刘海涛

非胸腔镜下Nuss手术的临床应用

似继承 黄犇 刘海涛

目的 对比胸腔镜辅助与非胸腔镜辅助在Nuss手术矫治漏斗胸中的应用，探讨其价值。方法 2009年6月至2014年12月同期行Nuss手术104例，排除严重不对称漏斗胸、极重度漏斗胸、复发性漏斗胸、有并发症的漏斗胸，其中87例纳入研究。男56例，女31例，年龄4岁2个月至14岁5个月，平均7岁8个月。胸腔镜辅助42例，非胸腔镜辅助45例。比较两种手术在手术创伤、并发症及手术效果的优劣。结果 两组患者均顺利完成手术，两组手术时间、术中出血量有统计学差异；两组住院时间、手术效果、并发症无统计学差异。随访12-24个月，支撑杆无移位、翻转，胸廓塑形满意。结论 Nuss手术矫治儿童漏斗胸非胸腔镜辅助，胸膜外入路，安全可行，手术创伤更小，微创效果更好。

漏斗胸； 胸腔镜； Nuss手术

漏斗胸是最常见的一种先天性胸壁畸形。自1998年Nuss[1]医生报道了不截骨的漏斗胸矫治术，由于其显著的优越性，迅速在世界范围推广应用，开创了漏斗胸微创治疗的先河。随着技术的进步，手术方式不断被改良。2009年6月至2014年12月单县海吉亚医院同期共行Nuss手术104例，排除严重不对称漏斗胸、极重度漏斗胸、复发性漏斗胸、有并发症的漏斗胸，87例纳入研究。其中胸腔镜辅助42例，非胸腔镜辅助45例。胸腔镜辅助与非胸腔镜辅助随机进行，两组漏斗胸指数无统计学差异。我们对比胸腔镜辅助与非胸腔镜辅助在Nuss手术中的应用，现报道如下。

资料与方法

全组共87例，男56例，女31例，年龄4岁2个月至14岁5个月，平均7岁8个月。两组年龄、胸廓指数均无统计学差异。术前均行心电图、胸片、胸部CT、心脏超声检查，年龄较大患儿还行肺功能检查。评估漏斗胸畸形程度，心肺受压程度。本组手术指征满足以下2个或2个以上标准[2]：① Haller指数大于3.20；② 肺功能提示限制性或阻塞性气管病变；③ 心电图、心脏超声检查提示心功能异常；④ 漏斗胸进展且症状明显；⑤ 漏斗胸外观的畸形使患者产生心理及精神问题。

全组手术均在气管插管全身麻醉下进行，取平卧，双上肢外展90°体位。首先测量凹陷最低点两侧腋中线的距离，选择备用支撑杆。根据正常胸廓形态先将模具塑形，再根据塑形的模具用折弯器将支撑杆塑形。非胸腔镜辅助组在胸骨凹陷最低点两侧腋中线分别切1.5cm-2cm横切口，逐层游离至肋骨外肌层，分别从两侧用手指钝性游离至胸骨凹陷处。将导引器沿钝性分离的“隧道”自左向右在胸膜外经胸骨后越过纵隔沿对侧“隧道”穿出。将塑形好的支撑杆与导引器相连，回拖导引器将支撑杆弓背向下从胸骨后引入，翻转器将支撑杆翻转180°，将凹陷的胸骨及前胸壁抬起塑形。支撑杆一侧放固定器，另一侧用丝线固定于肌肉。胸腔镜辅助组，再在右侧切口下缘肋间切口进镜，在胸腔镜监视下完成上述操作，术后膨肺排气，不放置胸腔引流管。两组患者术后均留置镇痛泵。术后第2天可下床活动，并行胸片检查。

结 果

87例均顺利完成手术，术中无并发症发生。两组手术时间，术中出血量，住院时间，并发症，手术效果评定结果比较见下表。手术效果评定标准[3]:① 胸部X线摄片胸骨的改变；② 胸廓外观效果； ③ 患儿及家属的满意程度；④ 胸廓的饱满程度、伸展性及弹性。符合4条为优，3条为良，2条为中，0-1条为差。87例术后全部随访，随访12-24月，支撑杆无移位、翻转，胸廓塑形满意。其中46例已手术取出支撑杆。(见表1)。

两组并发症情况：胸腔镜辅助组1例气胸<20%，未予处理，出院时复查胸片气胸吸收；1例刀口感染，予以换药，清创缝合，痊愈。非胸腔镜辅助组1例胸腔积液，予以胸腔穿刺抽液，痊愈；1例钢板排斥反应，予以换药，清创缝合，2年后取出钢板。

讨 论

Nuss手术与传统手术相比，不需要游离胸壁肌肉，不需要切除肋软骨或胸骨，切口小而且较隐蔽，术中出血少，手术时间短，术后恢复快，胸廓外观美观，而且保持了胸廓的柔韧性、伸展性和弹性。对Nuss手术予以改良，主要涉及有无胸腔镜辅助，胸膜腔入路或胸膜外入路。

Hernadez等[4]在2003年首次报道胸膜外入路Nuss手术矫治，2008年刘树立等[5]报道了胸膜外入路Nuss手术矫治漏斗胸对小儿是安全、可行的。胸膜外入路不进入胸膜腔，保持了胸膜腔的完整性，避免了支撑杆对胸膜的刺激进而产生的咳嗽、胸痛等胸膜刺激症状，减少了对心包和对肺损伤的可能性，创伤更小。我们体会术中操作应轻柔，用手指紧贴肋骨打通肋骨两侧“隧道”，导引器头紧贴胸骨后从对侧“隧道”穿出，如果受阻应回退导引器，充分游离后再进行，切忌盲目穿出，损伤胸膜、心包或肺组织。支撑杆不要太长，两侧不超过腋中线，如过长可压迫肋骨引起新的畸形。将支撑杆固定于肌肉，可避免固定于肋骨和骨膜所引起的疼痛。

全组患者年龄均在3-15岁，处于漏斗胸矫治的最佳时机[6]。此阶段畸形通常局限于肋软骨，肋骨受累较小，导致继发性脊柱侧凸的胸源性应力尚未发生[7]。此时漏斗胸造成的患儿心肺功能受损较轻，患儿的心理及精神影响较小，对疼痛较不敏感，胸廓弹性好，而且可塑性较强，对手术的耐受性也较强。此阶段患儿胸壁肌肉相对疏松，易于分离；胸骨凹陷最低点与腋中线距离相对较短，不易进入胸膜腔损伤心包、心脏及肺组织。年龄较小，肋软骨较软，稳定性差，部分患儿为假性漏斗胸，无需手术；年龄较大，心理影响较大，患者产生自卑心理，可致精神消沉、孤僻。

非胸腔镜辅助减少了肋间进镜切口，术中出血更少，手术时间更短，更美观，避免了肋间神经痛的发生，保持了胸膜腔的完整性。另外在非胸腔镜辅助下无1例导引器进入胸膜腔，无1例损伤胸廓内动脉也验证了非胸腔镜辅助的安全性。

Nuss手术并发症国外文献报道较高，可达21%-67%[8]，国内文献报道一般在5%-15%[9]。本组病例胸腔镜辅助组并发症为4.76%，非胸腔镜辅助组为4.44%，两组均未出现心包、心脏、胸廓内动脉损伤，所以我们认为，对一定经验的术者，非胸腔镜辅助胸膜外入路矫治儿童漏斗胸安全可行，微创效果更好。

对于严重漏斗胸、极重度漏斗胸、复发性漏斗胸，我们主张在胸腔镜下手术。由于此类患者年龄相对较大，肋骨顺应性较差，纵隔多有移位，加之部分患者胸腔粘连，手术难度较大，矫形困难。在胸腔镜辅助下手术，可监视整个操作过程，避免了术中并发症的出现，降低了手术风险，确保了手术安全。

[1] Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].Pediatr Surg，1998，33(4):545-552.

[2] 徐冰，曹李明，刘文英，等.Nuss手术矫治漏斗胸412例[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27(11):645-647.

[3] 于洁，曾骐，张娜，等.后置入胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27(11):642-644.

[4] Hernández H，Varela A，Cordoba M，et al.Videothoracoscopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(6):2081-2082.

[5] 刘树立，李龙，侯文英，等.胸膜外入路与胸膜腔入路Nuss手术对照研究[J].中国微创外科杂志，2008，8(9):787-790.

[6] 刘文英，徐冰，吉毅，等.非胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸[J].中华外科杂志，2008，46(8):567-569.

[7] 罗春生，张石江，景华，等.儿童漏斗胸合并先天性心脏病的纠治[J].中华小儿外科杂志，2003，24(5):403-405.

[8] Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg，2004，77(1):289-295.

[9] 曾骐.安全细致开展微创Nuss手术[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27(11):641.

Clinical application of Nuss surgery under non-thoracoscope

SIJi-cheng,HUANGBen,LIUHai-tao
DepartmentofCardiothoracicSurgery,HYGEIAHospital,Shanxian,Shandong274300,China

Objective To compare the application value of Nuss surgery for funnel chest under non-thoracoscope or thoracoscope. Methods From June 2009 to December 2014, there were 104 cases performed Nuss surgery. Excluding serious asymmetric funnel chest, extremely severe funnel chest, recurrent funnel chest, and funnel chest with complications, 87 cases were included in the study. 56 cases were male, and 31 cases were female, aging from 4 years and 2 months old to 14 years and 5 months old with average 7 years and 8 months old. 42 cases were assisted by thoracoscope, and 45 cases assisted by non-thoracoscopy. Their surgical trauma, complications and surgery effect were compared. Results The surgery of the two groups were all successfully completed. There were significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups, and without significant difference in the duration of hospital stay, surgery effect and complications. During 12-24 months follow-up, the support bar was without shifting or flipping, and thoracic shaping was satisfying. Conclusion Nuss surgical is safe and feasible in treatment of children with funnel chest under non-thoracoscope through extrapleural way, with less invasive surgery.

funnel chest; thoracoscopy; Nuss surgery

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.042

274300 山东 单县，山东单县海吉亚医院心胸外科

2016-11-28]