艾滋病伴骨痛及多发骨质破坏1例

祝 玲，李 勤

（云南红河州滇南中心医院/昆明医科大学第五附属医院神经内科，云南 红河 661000）

艾滋病伴骨痛及多发骨质破坏1例

祝 玲，李 勤*

（云南红河州滇南中心医院/昆明医科大学第五附属医院神经内科，云南 红河 661000）

目的 通过少见病例分析艾滋病在抗病毒治疗过程中出现骨痛及骨质破坏的临床特点、辅助检查，提高对富马酸替诺福韦二吡呋酯片导致骨软化症的认识水平。方法 对1例艾滋病患者使用富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒治疗过程中出现骨痛及骨质破坏的临床资料进行整理和分析，并进行诊断讨论。结果 此例患者进行性多个部位骨痛、肢体活动障碍，出现尿糖、尿蛋白、碱性磷酸酶升高、血磷低、骨密度降低、骨质疏松脱钙、全身多处骨质破坏，考虑富马酸替诺福韦二吡呋酯损伤肾小管，导致骨软化症。结论 富马酸替诺福韦二吡呋酯可能导致骨软化症。

艾滋病，富马酸替诺福韦二吡呋酯，骨痛，骨质破坏

1 骨软化症病例

1.1 病史摘要

患者女，37岁，因“进行性骨痛半年，行走困难4月”于2016年03月16日收住本院神经内科。患者从半年前开始用力后出现胸背部、腰部、臀部、双下肢骨痛，按压、拥抱、挤压均会出现胸部、背部、腰部疼痛，伴肢体木，病情逐渐加重，近4月出现双下肢无力，行走困难，弯腰困难、下蹲困难、起立困难、翻身困难；无肌肉颤动，无肌肉萎缩，无失语、口齿不利，无头痛、头昏、眩晕，无意识障碍、肢体抽搐、大小便障碍，无恶心、呕吐，无呛咳、吞咽困难，无呼吸困难，无发热。给予活血化瘀药物，打封闭针，病情无好转。既往体质一般，有“右背外伤”病史；否认手术史、输血史；2013年3月份诊断“丙肝”“艾滋病”，近3年服用治疗“艾滋病”的药物：“拉米夫定片1片，1次/早晨；富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg，1次/晚；洛匹那韦利托那韦片2片，2次/日”；对“甲硝唑”过敏。20余年前有吸毒史，已经戒毒。适龄结婚，第一个配偶10余年前离异，第二个性伴侣因“艾滋病”2013年死亡。哥哥和父亲有“痛风”病史，母亲有“糖尿病”史，有1个女儿，身体健康；

1.2 入院查体

BP：100/70 mmHg，慢性病容，面色稍晦暗，双侧胸壁、胸骨、双侧肩胛下区、脊柱、脊旁肌压痛明显，胸廓对称，双侧乳房对称，无橘皮样改变，双侧乳房未扪及明显包块，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，HR：75次/分，律齐，腹平软，无压痛，双下肢及颜面无浮肿。神经系统检查：神志清楚，对答切题，颅神经阴性，抬头力量4级，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限，双腿“4”字试验阳性，第4肋间隙测量胸廓活动＜2.5 cm，Schober试验阳性，肌张力正常，四肢共济运动协调，闭目难立征阴性，四肢深浅感觉正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+++），双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

1.3 辅助检查

血常规、肾功、电解质、血脂、肿瘤标记物、甲功、血沉、C-反应蛋白、降钙素原、类风湿因子、抗“O”、补体C3、补体C4未见明显异常。

1.4 治疗

入院后给予补充B族维生素、营养神经、改善循环治疗一周病情无明显改善；3月23日停用“富马酸替诺福韦二吡呋酯片”，换“齐多夫定片，1片，2次/日”，给予补充B族维生素、维生素C、营养神经、抗骨质疏松、补磷、补钙等治疗，病情逐渐改善，到2016年4月5日骨痛改善约50%，肢体活动改善约30～40%。

2 讨 论

2.1 相关病症

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征，是人体感染免疫缺陷病毒后，CD4 T淋巴细胞数量不断减少，造成机体细胞免疫功能严重受损，发生机会性感染和恶性肿瘤等一系列临床表现的综合征。据悉卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、鳞状细胞癌、霍奇金淋巴瘤、浆细胞瘤，以及发生于儿童的平滑肌肉瘤是HIV／AIDS感染患者经常发生的肿瘤。欧美国家卡波西肉瘤、恶性淋巴瘤和子宫颈癌约占艾滋病合并肿瘤的50%。故1993年美国疾病预防控制中心根据艾滋病患者的肿瘤发生率，最终将卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤及侵入性宫颈癌命名为艾滋病相关性肿瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL），是恶性淋巴瘤的一大类型，包括淋巴结、骨髓、脾脏和消化道的淋巴样细胞恶性单克隆增殖。免疫缺陷、感染因素可增加NHL的发病风险，HCV感染可增加B细胞NHL发病风险，艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤（ARL）的临床表现：浅表淋巴结肿大、体内深部淋巴结肿块，贫血、发热、盗汗、体重下降，可并发感染、胸闷、胸痛、气短、吞咽困难、呼吸困难、腹痛、肠梗阻黄疸、腹水、肝硬化、尿毒症、视力障碍等。该患者有丙肝、艾滋病，有多个NHL的发病风险因素。碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶升高，B超提示：脾脏影像增大。核磁共振检查见纵膈、腹腔淋巴结肿大，需考虑“非霍奇金淋巴瘤”，但患者无贫血、血小板减少，浅表淋巴结无明显肿大，骨髓穿刺检查不支持“非霍奇金淋巴瘤”。

2.2 艾滋病本病表现

艾滋病主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大、记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫、痴呆等，较少出现骨痛的表现。艾滋病并发骨质破坏罕见，2007年暨南大学附属第一医院感染科曾报道1例[1]，艾滋病除并发神经系统损害、肾损害及肺部损害外，还并发骨质破坏及病理性骨折。HIV感染可通过其直接致细胞病变作用，导致细胞死亡。通过上述讨论，本例患者不能排除是HIV病毒直接破坏骨细胞而引起骨质破坏及病理性骨折。

2.3 抗艾滋病药物副作用

富马酸替诺福韦二吡呋酯是美国Gilead公司开发的一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，用于治疗HIV-1感染和慢性乙型肝炎，其活性成分替诺福韦为无环的5’-单磷酸腺苷类似物，在体内被细胞激酶磷酸化生成替诺福韦二磷酸，通过与5’-三磷酸脱氧腺苷酸竞争掺入到病毒DNA链中，导致DNA链延长受阻而抑制病毒的复制。主要临床表现是进行性骨痛和肌无力，血清碱性磷酸酶水平显著升高；椎体有严重脱钙萎缩，X线可见假骨折（Looser带），X线提示骨质疏松，骨密度检查提示骨密度降低。富马酸替诺福韦二吡呋酯主要是通过肾小球过滤和肾小管主动清除这两种方式结合被肾脏排泄近。低血磷性骨软化症主要与肾小管损伤有关。骨骼损伤时，成骨细胞所含高浓度的ALP释放入血液中，引起ALP增高。该患者“富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg口服1次/晚”服药3年，表现为进行性多个部位骨痛、活动困难，检查结果：尿葡萄糖+++，尿蛋白+；生化：碱性磷酸酶417 U/L，磷0.63 mmol/L；ALP升高，而丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶未见明显异常，基本可排除为肝胆疾病所致。综上分析，该患者骨痛、肢体活动障碍首先考虑“富马酸替诺福韦二吡呋酯片”导致的骨软化症。

[1] 刘宁湘,王伟红.艾滋病并多发骨质破坏及病理性骨折1例[J].广东医学,2007,28(6):987.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.21.4137.02

李勤，女，主任医师，硕士生导师