不宁腿综合征合并脑梗塞二例报导分析

苏 义，龚燕丽

（临泉县人民医院，安徽 阜阳 236400）

不宁腿综合征合并脑梗塞二例报导分析

苏 义，龚燕丽

（临泉县人民医院，安徽 阜阳 236400）

RLS主要表现为静息状态双下肢肌肉深部难以名状的异常不适感。主诉不适难忍，有活动双下肢的强烈愿望，常需下床走动，镇静止痛等才忍受或缓解。多在安静休息时发生。文献报道，RLS发生者多伴有缺铁性贫血、糖尿病、孕妇、低叶酸及透析治疗、甲状腺机能减退、低镁。尚有继发于抗精神药，周围神经病变，肿瘤，结缔组织病，下肢血管病。亦有报道RLS是脑梗塞前驱症状之一。现将本院临床病例报导如下并简述RLS最新研究进展。

不宁腿综合征RLS；酪氨酸羟化酶TH；罗匹尼罗ropinirole

1 临床资料

李月英，W，69岁，住院号1717634，因头痛头懵2天入院，有高血压1级多年。查体：血压160/90 mmHg，余未见阳性体征。高血压。血生化肝肾功能、凝血功能、血常规未发现异常。颅脑MRA未见异常，MRI提示双侧半卵圆中心侧脑室旁多发缺血灶及腔梗，余未见。入院诊断：脑梗塞；住院期间，伴发右侧下肢RLS症状。经应用安定片和美多巴，3天后恢复正常。

另一例，肖商氏，W，52岁，农民，住院号1603989，安徽临泉人，因言语不清伴左下肢无力16小时，于2016.1.21，20:34入院，有高血压病史15年，近2年服用复方利血平控制血压。平时月经提前，经量多有15年，但从未就诊过。查体：T 36.2℃，P 101bpm，R19次/分，BP 210/114 mmHg，神清，精神萎靡，贫血貌，步入病房，高级神经功能存在，脑膜刺激征（-），构音不清，伸舌右偏，悬壅垂偏左，声音嘶哑，无呛咳，左下肢肌力Ⅳ级，左侧Babinski’s（+），等位征阳性，全身浅刺痛觉存在敏感。入院入院心电图正常。颅脑CT示颅内多发腔隙性脑梗塞。胸片示心影增大。入院彩超示子宫肌瘤，子宫增大，子宫内膜增厚，回声不均。双肾囊肿，左肾结石。指测血糖6.9 mmol/L。血常规RBC 4.22 mmol/L，HBg 81 g/L，HCT 27%，MCV 65fL，MCH 19Pg，MCHC 291 g/L。心肌酶肝肾功能血脂分析正常，电解质K 3.2 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-95 mmol/L，心肌钙蛋白正常。拟诊：脑梗塞；低色素小细胞性贫血（缺铁性贫血）；子宫肌瘤；高血压很高危。入院控制血压补铁纠正贫血，抗栓等治疗。次日发作左腿感觉不适异常难忍，触摸按摩不安腿难受程度加重，无肌无力加重，伴失眠焦虑，呈持续焦虑不安，考虑继发性不安腿综合征，给予丙戊酸钠及多塞平口服治疗8天效果不佳，夜间须鲁米那钠0.1 g，im，可缓解半天，之后每天需两次鲁米那钠（0.1 g，im，prn），患者才能安静卧床作息。1.29改为美多巴（0.125 g，qn）。治疗11天伸舌居中，言语功能精神明显好转，左肢肌力恢复，仍有困倦，左腿发作不安症状好转。2.1号后未发作RLS症状。1.29颅脑MR示多发性脑梗塞可能，考虑右侧脑室旁，脑干右侧急性期梗塞；老年脑改变。1.30血常规RBC 4.22×1012/L，HGB 93 g/L，HCT 31.2%，MCV 68.72fL，MCH 20.52Pg，MCHC 298.2 g/L，RET 0.1916×1012/L，2.3号血K3.71 mmol／L。1.31贫血四项转铁蛋白2.65 g/L，铁蛋白166.7 ng/mL，叶酸9.20 ng/mL，VitB12 534.5ng/mL。提示恢复正常水平。2.2患者左侧不安腿完全缓解，一般情况可，肌力ⅴ-级，巴彬斯基征阳性，2.4治愈出院。

2 讨 论

RLS最早由英国Thomas Willis于1672年首次描述，后在1945年由瑞典Ekbom称之为易激动腿（irritable leg）并进行了系统总结并全面描述，又称Ekbom综合征，于1960年正式命名为RLS。

2.1 流行病学

RLS是一种常见病，随年龄而增加，老年人常见，其现患率在5%-15%之间[1-2]，其中2.5%的成人需要药物才能控制症状。约40%的RLS患者有阳性遗传家族史。与某些系统性疾病有明显关系，在尿毒症和缺铁性贫血患者达10%。

2.2 病因

文献研究RLS与中枢神经系统多巴胺能神经元损害及铁缺乏密切相关。临床分原发性和继发性两种。原发性RLS大部分有家族史（有55%～92%），呈常染色体显性遗传，与CAG三核苷酸重复序列有关，常见于青少年。继发者多由继发一些疾病，据报道[4]继发Ⅲ型脊髓小脑共济失调者占45%、Ⅱ型腓骨肌萎缩症占37%、缺铁性贫血占24%、尿毒症占17.3%、妊娠妇女占11.5%、胃手术后占11.3%、震颤麻痹占6.7%、糖尿病占1.0%。

2.3 发病机制

至今RLS的发病机制尚不完全明确，多数研究表明RLS是发生于中脑的多巴胺功能失调为基础的神经性疾病，与铁缺乏密切相关[3]。

2.4 RLS－Fe缺陷

铁在RLS发病中倍受关注。大量循证医学表明铁缺陷在RLS发病机制中起重要作用。妊娠期女性因缺铁致RLS发病率增高。血清铁蛋白水平与RLS病情严重性呈负相关。口服铁剂能明显改善一些RLS病人的症状。高剂量静脉铁治疗可以使多数RLS病情完全缓解，即便这些病人治疗前铁状态正常。目前研究表明，RLS患者脑内铁含量较正常人是降低的，但是其具体机制尚未阐明。同时，铁缺乏也可能是部分继发性RLS的重要因素。生化分析，Fe2+是TH辅助因子和多巴胺D2受体辅助因子，该酶控制酪氨酸代谢，是DA合成限速酶。脑内铁下降引起TH活性降低，左旋多巴转变为多巴胺的的过程受到抑制，DA系统失调。美多芭和多巴胺受体激动剂能明显缓解症状支持此Fe缺陷理论。

其它继发性RLS见于尿毒症、缺铁性贫血、脑梗塞、周围神经病以及透析。统计显示与正常人比，铁缺乏者的患病率高30%，临床症状更重，补充铁等治疗后可缓解症状。终末期肾病患者往往处于长期的慢性炎症状态，慢性炎症可诱导铁调素（hepeidin）的产生，铁调素抑制十二指肠对铁的吸收，进而导致铁水平的下降。

基于MR成像基础，RIZZO等发现RLS患者脑内铁含量下降，以红核、黑质、苍白球、丘脑、齿状核为多见，下降程度与RLS症状呈负相关。

HIF（Hypoxia-inducible factor pathway）旁路的激活可影响脑内TH水平。因此，铁缺乏亦可能通过HIF途径影响多巴胺能神经元多巴胺的合成。

本院RLS患者合并缺铁性贫血，补充铁剂后症状消失和以往文献研究一致，支持这一学说。说明RLS是多病因疾病，与铁缺失及多巴胺系统功能失调有密切关系。推测，在某些敏感脑区，特别是铁聚集丰富的脑区发生铁缺失（如遗传，血管梗塞，贫血），会导致局部神经细胞递质代谢异常，出现RLS。

2.5 RLS－多巴胺功能失调

QU等运用荧光示踪技术研究间脑DA能神经元与脊髓的神经投射通路，结果表明间脑DA能神经元的轴突贯穿脊髓全长多个节段，发出侧突与脊髓各级感受伤害性刺激的感觉神经元及运动神经元相联系。毁损SD大鼠间脑AⅡ区和缺铁饮食，均出现下肢运动增多。DA受体激动剂ropinirole可使小鼠的运动活性回到基线水平。D2受体的拮抗剂氟呱醇则使小鼠的运动症状加重。

Anna De Rosa等报道证实突变的帕金森病基因LRRK2突变位G2019S （PARK8）导致患者RLS发生，该突变基因可致PD，具有年龄相关性，可能是RLS的外显型基因，该患者同时被证实除外了RLS的继发因素，该患者睡前服ropinirole2mg可缓解症状，但需长期应用。

[1] 胡建民,马效芝.不安腿综合征21例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):107-108.

[2] 秦本炅,丁海红.不安腿综合征26例临床分析[J].疑难病杂志,2011,10(1):60-61.

[3] 冯 娅,张小瑾,等.铁在不安腿综合征发病机制中的作用[J].中国神经精神疾病杂志,2013,39(9):566-568.

本文编辑：吴 卫

R743.33

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ISSN.2095-8242.2017.30.5934.02