胆肠吻合术后再发胆源性急性胰腺炎二例

常华 石川 曾畅 孟若兮 杨明

·短篇报道·

胆肠吻合术后再发胆源性急性胰腺炎二例

常华 石川 曾畅 孟若兮 杨明

胆肠吻合术； 胆源性急性胰腺炎

[1] 刘厚宝,沈盛.胆肠吻合狭窄的再探讨[J].临床外科杂志,2015,23(12):898-900.

[2] 刘彦良,张智勇,蔡逊,等.超声引导下经皮经肝胆道穿刺引流术治疗胆肠吻合术后急性重症胆管炎的的临床价值[J].临床外科杂志,2015,23(7):520-522.

[3] Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al．Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]．Gut，2013，62(1)：102-111．

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.028

450003 河南省郑州市第六人民医院肝胆外科

突发上腹部疼痛伴恶心、呕吐1天于2016年11月8日急诊入院。1年前因胆总管多发结石并急性胆管炎在当地医院行胆总管切开取石，因胆道探子无法顺利进入十二指肠，遂行胆管横断+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后间断出现寒战、发热及上腹饱胀不适。体格检查：心、肺正常，腹明显膨隆，上腹部压痛、反跳痛明显，未触及包块，血淀粉酶632 U/L，CT检查提示肝内胆管走行区多发气体密度影，胆总管直径21 mm，近端与肠管吻合，胰头体积增大，周围可见絮状渗出。MRCP检查：胆总管最宽处直径20 mm，肝总管与胆总管连续中断，远端胆胰管汇合部可见一结石，胰管扩张，诊断为胆总管(远端)结石、胆源性急性胰腺炎，在胃肠减压、抗炎、抑酶等治疗基础上，行内镜乳头括约肌切开取石术(EST)取尽胆管残端结石。住院2周痊愈出院。

2017-01-03)

胆肠吻合术是治疗胆管良恶性梗阻及部分胆管胰腺疾病的重要术式，多数患者术后可获得满意疗效，少数患者因术式选择不当或术中操作失误，术后并发吻合口狭窄及反复发作的胆管炎而需再次手术[1-2]。我们曾收治2例胆肠吻合术后并发胆源性急性胰腺炎的患者，经二次手术治愈。现报道如下。

病例1， 女，52岁。因胆总管囊肿行胆肠吻合术后反复寒战、发热4年，突发上腹部疼痛1天于2016年6月25日急诊入院。4年前因“胆总管囊肿(Ⅰ型)、急性胆管炎”在外院行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，术后半年间断出现寒战、发热及右上腹隐痛不适，给予抗生素治疗可缓解。体格检查：心肺正常，腹稍膨隆，上腹部明显压痛，全腹未触及包块，腹水征(-)，血淀粉酶723 U/L(正常0～200 U/L)，CT检查发现肝内胆管大量气体影，胰腺明显水肿并周围少量渗出，磁共振胰胆管造影(MRCP)检查提示胆总管扩张，最宽处直径19 mm，其上段与空肠吻合，下端可见团块状结石，胰管轻度扩张。依据《急性胰腺炎分类和定义的国际共识—2012年亚特兰大修订版》急性胰腺炎诊断标准[3]，诊断为胆源性急性胰腺炎，在全麻下拆除原胆肠吻合、取尽结石，完整切除胆总管囊肿后再行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术后治愈出院，随访无异常。

病例2，男，66岁。因胆总管多发结石行胆肠吻合术后反复寒战、发热1年，

讨论 胆肠吻合是临床最常用的胆道内引流术式。胆总管囊肿切除术后的胆道重建是胆肠吻合的手术适应证。本组第1例患者首次术前已明确为胆总管囊肿，但第一次手术并未切除囊肿而仅行胆汁改道的胆肠内引流术，该术式虽然暂时解决了胆管炎症状，但由于囊肿持续存在以及逆行性胆道感染等因素，囊肿依然是一个感染灶。因此，对于胆总管囊肿拟行囊肿切除及胆肠吻合手术的患者，术前需要排除囊内结石，必要时术中胆道镜探查胆管远端，防止遗漏结石，减少术后胰腺炎的发生概率。对于病情暂不宜行囊肿切除、胆肠吻合者，可首选囊肿切开外引流术，待病情允许后再行囊肿切除、胆肠吻合术较为安全。

对于嵌顿于胆总管下端的结石，应用胆道镜取石网或配合EST，大多可以得到有效清除。当然，如因结石嵌顿导致Oddi括约肌功能受损，也可行胆肠吻合术[3]。本组第2例患者因胆总管多发结石并急性胆管炎，首次即行胆管横断+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆肠吻合虽然暂时解决了术前胆管炎症状，但由于胆总管远端残留结石，一旦胆胰管共同通道被梗阻，势必诱发胆源性急性胰腺炎。该病例术前MRCP检查发现胆总管远端残留过长并有结石存在，采取十二指肠镜下乳头切开取石术取尽结石后，胰腺炎得到有效控制，从而证实如胆道梗阻未能有效解除或存在明显的胆道狭窄，盲目的行胆肠内引流术，术后反复发作的胆管炎及遗漏病灶引起的并发症，其症状甚至比术前还要严重[3]。因此，对于第一次拟行胆肠吻合的患者，术前需要详细了解胆、胰管，严格把握手术适应证，并根据术中探查结果选择恰当的手术方式。