腹腔镜下切除化脓性胆囊炎17例手术体会

何 一

（川北医学院附属医院胃肠外科二，四川 南充 637000）

与传统手术相比，腹腔镜胆囊切除手术（Laparoscopiccholecystectomy，LC）具有创伤小、疼痛轻、康复快等显著优点已经广泛应用[1]，不仅在慢性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等各种原因的胆囊切除作为首选的方式，而且在县甚至是区乡及医院也广泛应用。但对于化脓性胆囊炎由于胆囊充血、水肿、化脓、大网膜甚至是十二指肠球部、胃窦或横结肠与胆囊或胆囊三角粘连严重，导致胆囊三角区解剖困难，术中容易出现副损伤，术后并发症多，有必要对其手术可行性及手术方法进行进一步探讨。本文回顾我院我院对化脓性胆囊炎LC手术进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年9月～2017年9月收治的化脓性胆囊炎的LC临床资料17例。本组中男7例，女10例，38～76岁，平均53.6岁，均系胆囊结石性胆囊炎急性发作，其中有3例曾因有胆囊炎急性发作并住院治疗。部分病例有轻度低热，所有病例均匀右上腹部疼痛，肝区叩痛，Murphy征阳性，右上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。B超检查提示胆囊颈结石嵌顿或（和）胆囊肿大、囊周边积液、胆囊壁增厚等，排出胰腺炎的B超表现。实验室检查部分病例转氨酶增高，淀粉酶检查均正常。部分胆红素增高的病例均做MRCP检查除外肝总管结石和胆总管结石。术中均提示胆囊积脓或胆囊壁坏疽，术后病理提示化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎。

1.2 手术方法

常规全身麻醉插管，患者仰卧位，头高脚低，左侧倾斜，四孔法手术。CO2气腹压14 kPa。术中首先分粘连于胆囊体及胆囊三角区的网膜肠管和胃窦等，暴露胆囊积胆囊三角，分离胆囊体部粘连，用电沟在有张力的情况下锐性游离离断致密粘连的腹膜，大部分可以顿性分离，胆囊三角粘连的网膜及肠管等均可顿锐结合分离显露；根据情况性胆囊减压；解剖胆囊三角，若能明确胆囊管、肝总管、胆总管三管关系的先行胆囊管离断，再行胆囊切除，若不能明确上述三管关系的逆行切除胆囊；尽可能完整切除胆囊，胆囊壁致密纤维化明显，剥离困难，可行半壁胆囊切除加胆囊粘膜切除或残余胆囊粘膜灼烧；胆囊颈及胆囊管显露困难的均逆行切除胆囊并根据胆囊壁的层次游离胆囊颈和胆囊管，若粘连致密不能游离，沿着切开胆囊的浆肌层切口胆囊颈的浆肌层，切除胆囊颈的粘膜并于胆囊管处夹闭粘膜或封闭；术中拔出胆囊后均术野冲洗，放置引流管。

2 结 果

16例成功完成LC，1例因胆囊管分辨不清，Mirizzi综合征粘连致密强行解剖胆囊管致肝总管横断中转开腹性胆肠吻合，术后患者无其他并发症顺利出院；胆囊壁部分切除加胆囊粘膜灼烧或切除6例，其中胆囊颈单纯粘膜切除4例；Calot三角粘连致密无法辩清三管关系的5例，其中3例均有曾因有胆囊炎急性发作并住院治疗，3例均超过72 h，Mirizzi综合征2例，1例中转开腹；术后漏胆1例，为胆囊颈的单纯粘膜切除，术后25天胆漏停止拔除引流管；胆囊床积液1例，戳孔感染1例；17例患者均痊愈出院，无肠道损伤、肠粘连、肠梗阻等并发症，无死亡病例。

3 讨 论

化脓性胆囊炎胆囊局部炎症重，粘连重，胆囊壁水肿、增厚、冲洗，组织脆弱或纤维化致剥离困难，胆囊三角因炎症重，Mirizzi综合征，纤维化等致密粘连导致解剖困难，都导致手术的难度和术中术后并发症的产生，需要积极探索手术时机的把握和术中手术技巧，减少术中术后的并发症，减轻创伤，促进恢复。

本组病例中有3例超过72小时手术，3例病例均是在基层医院抗炎治疗无效后转入我院，有2例转入我院时超过了5天，有3例患者有因结石胆囊炎发作不愿手术住院抗炎治疗后复发再次住院手术，由于患者发热、疼痛不能缓解、腹膜炎体征明显，考虑抗炎治疗效果差我院进行了手术治疗，术中均胆囊三角解剖困难，胆囊剥离困难，容易出现并发症，本文中胆道损伤1例因2次急性胆囊发作在当地县医院住院抗炎治疗好转，第三次抗炎治疗5天无效而转入我院。很多文献均有报道病程超过72小时的胆囊切除手术风险大，建议不宜行腹腔镜下胆囊切除，应行开放的胆囊切除，也有文章建议行胆囊穿刺引流等。[2-4]因此，手术时间的把握是很重要的，第一有胆囊炎急性发作的病例建议能及时手术的尽量时手术，条件不具备的也可参照阑尾周围脓肿的原则，治疗后3月行择期的胆囊切除。

化脓性胆囊炎一般手术难度均较大，而且往往是急诊手术，需要引起各级医师的高度重视，特别是既往有发作史，发作时间超过72小时，纤维化粘连较重，手术难度更大，术中判断和手术经验技巧非常重要。本组患者中6例因胆囊壁剥离困难性胆囊半壁切除加胆囊残余粘膜灼烧；5例胆囊三角解剖不清，均用逆行切除胆囊，但剥离胆囊到胆囊颈后，因粘连致密仍然有4例不能解剖胆囊管，有1例因强行解剖胆囊管致肝总管损伤，3例则行胆囊颈的粘膜剥离，大多数化脓性胆囊炎的患者，胆总管均已闭合，因此在剥离胆囊颈粘膜到胆囊管时，很少有胆汁流出，本组有1例剥离胆囊颈粘膜因纤维化不完整，夹闭胆囊管粘膜也不确切，术中反复冲洗未见胆汁流出，在胆囊管处置血浆管1根，术后第2天才出现漏胆，但由于术中引流恰当，没有胆汁性腹膜炎的表现，术后18天没有胆汁，再观察退管，到术后25天拔除无并发症。因此，一线医生要有预判手术难度，虽然部分急性化脓性胆囊炎胆囊三角解剖清除，胆囊应水肿分层明显，甚至比慢性结石性胆囊炎易于剥离，但大部份手术难度复杂，需要积极请示上级医生。

总之，化脓性胆囊炎手术难度大，并发症多，把握手术时机，早期手术或是炎症完全消退后3月再行腹腔镜下胆囊切除手术治疗减轻手术难度和减少并发症；重视急诊手术，注意先分离胆囊和胆囊三角的粘连，再行切除胆囊，胆囊三角粘连致密，逆行切除胆囊及采取胆囊壁的部分切除、胆囊颈的粘膜剥离等手术技巧有助于减少总管的损伤。本组病例较少，手术时机及处理技巧上还需要更多的病例去总结和探讨。

[1] 黄志强当今胆道外科外科发展方向[J].中华外科杂志,2006,44(23):1585-1586.

[2] 杜立学,张 煜,耿西林,吴武军,仵晓荣,刘青光腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎528例临床分析[J].肝胆外科杂志,2009,17(1):19-21.

[3] 杨廷旭,夏 铭,苗 龙,曾海龙,李 茜,康发财,马燕经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性胆囊炎的体会[J].中国临床研究,2014,27(2):208-209.

[4] 刘鲁荣,韩明子超声引导下胆囊穿刺术治疗急性胆囊炎概述[J].中华临床医师杂志(电子版)2016,6,308.