三尖瓣置换手术的经验与结局

孟祥宽，张健群，伯 平

（1.北京市仁和医院，北京102600；2.首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029）

·论 著·

三尖瓣置换手术的经验与结局

孟祥宽1，张健群2，伯 平2

（1.北京市仁和医院，北京102600；2.首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029）

目的 总结三尖瓣置换手术的经验与结局。方法 回顾性分析2010年1月至2012年12月63例在首都医科大学附属北京安贞医院接受三尖瓣置换术患者的临床资料，根据手术效果进行经验总结。结果3例患者围术期死亡，病死率4.8%。随访患者58例，随访时间（42.5±5.5）个月；随访期间2例患者在术后8个月和11个月发生瓣膜毁损，经再次置换瓣膜后因并发右心功能衰竭死亡，1例患者因心律失常死亡，1例患者因急性瓣膜功能障碍死亡；剩余54例患者心功能各项指标均良好，超声心动图检查显示瓣膜功能良好，生存质量得到明显改善。结论 加强三尖瓣病变患者的随访，严格把握手术指征和手术时机，加强对围术期相关危险因素的认识，三尖瓣置换术可取得良好的临床疗效。

三尖瓣；心脏瓣膜置换；危险因素；手术

多数心脏瓣膜病患者可以通过保守治疗及修复手术治疗，但部分患者无法行三尖瓣成形术或三尖瓣成形术失败，则需要通过三尖瓣置换术治疗［1］。与其他心脏瓣膜置换术相比，三尖瓣瓣膜置换术在临床中的应用相对较少，作为三尖瓣器质性病变临床治疗的最后选择，手术患者病情重，围术期治疗难度高，手术风险大，病死率高［2-3］。本研究回顾性分析2010年1月至2012年12月于首都医科大学附属北京安贞医院施行的63例三尖瓣置换手术患者的临床资料，并结合国内、外相关研究结果，探讨提高三尖瓣置换术临床疗效的方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

共纳入患者63例，男28例，女35例，年龄43（26～54）岁，体质量55（41～73）kg。其中风湿性心脏瓣膜病患者33例（其中14例为二尖瓣置换后），三尖瓣下移畸形17例，感染性心内膜炎10例，外伤性三尖瓣关闭不全2例，先天性三尖瓣发育不良1例。其中42例并发右心功能不全表现。心电图检查：窦性心律35例、心房颤动22例、心房扑动2例、完全或不完全性右束支传导阻滞2例、存在预激综合征2例。临床症状：心悸、气促、胸闷气喘、发绀、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝大、双下肢水肿。术前均行X线胸片、心电图、超声心动图明确诊断。心胸比0.64～0.98。超声心电图检查显示三尖瓣关闭不全43例，三尖瓣关闭不全并狭窄3例，三尖瓣毁损伴关闭不全2例。患者均存在不同程度的右心房增大，其中35例合并右心室增大。术前心功能分级（NYHA）评估：Ⅱ级15例，Ⅲ级35例，Ⅳ级14例。术前实验室检查显示13例合并不同程度的肝、肾功能不全，8例合并贫血，其中重度贫血3例。

1.2 手术方法

全部患者均行气管内插管全身麻醉，手术于中度低温体外循环下进行。均采用冷晶体或含血停搏液和心包内局部深低温保护心肌。手术均采用胸骨正中切口。术中可见风湿性心脏病三尖瓣瓣膜增厚、卷曲，瓣叶面积减少，伴或不伴瓣叶与腱索、乳头肌黏连，成形效果差或无法成形。三尖瓣下移畸形患者多为前叶严重发育不良，后叶和隔叶发育较差甚至缺如，腱索及乳头肌结构异常。感染性心内膜炎患者表现为三尖瓣叶赘生物附着，可伴有瓣膜穿孔，腱索炎性肉芽组织附着形成。外伤患者术中可见隔瓣、前瓣腱索断裂并合并有膜周部室间隔缺损，三尖瓣乳头断裂，1例患者发现右心室心肌血肿。先天性三尖瓣发育不良患者三尖瓣前瓣和后瓣处可见有多处裂口，隔瓣细小，局部隔瓣缺如。63例患者中保留三尖瓣前瓣5例，保留三尖瓣全瓣膜4例，其他患者均行三尖瓣瓣叶及瓣下结构切除。63例患者中，双叶机械瓣植入24例（StJude29-31号），生物瓣39例（medtronic或StJude29-31号）。采用间断缝合方法36例，27例部分间断缝合加部分连续缝合加固。本研究中，体外循环时间为（118.3±54.4）min；主动脉阻断时间为（55.6±23.3）min。心脏自动复搏49例，行电除颤后复搏12例，术中安置心外膜起搏导线19例，未安置44例。本研究中所有患者均在胸管拔除后，常规华法林抗凝治疗2个月，监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）水平于2.0左右。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3例围术期死亡，病死率为4.8%：2例发生严重低心排血量综合征，继发多脏器功能衰竭死亡；1例发生恶性心律失常抢救无效死亡。术后早期低心排血量综合征7例，恶性心律失常3例，急性肾功能不全行腹膜透析治疗5例，急性呼吸窘迫综合征2例，切口愈合不良5例，胸导管拔除胸腔积液1例；所有患者均无Ⅲ度房室传导阻滞、瓣周漏和机械瓣膜感染性心内膜炎发生。

随访患者58例，2例失访，随访时间为（42.5±5.5）个月。随访期间2例患者在术后8个月和11个月发生瓣膜毁损，经再次置换瓣膜后因发生严重右心功能衰竭死亡；1例患者因心律失常抢救无效死亡；1例患者发生急性瓣膜功能障碍死亡。剩余54例患者随访期间心功能各项指标均良好，超声心动图检查显示瓣膜功能良好，生存质量得到明显改善。

3 讨论

相关研究显示三尖瓣置换的病死率远高于主动脉瓣置换和二尖瓣置换［4］。对于三尖瓣关闭不全的患者，临床上多采用保守治疗，在一定时期内，三尖瓣关闭不全患者能够耐受一定程度的三尖瓣反流，该时期内临床应用三尖瓣瓣膜成形术多可达到治愈效果，随着病情发展，内科治疗无效或三尖瓣瓣膜成形术无法施行时，方采用三尖瓣置换手术治疗［5］。基于临床手术方式选择和疾病发展因素的原因，采用三尖瓣置换手术的患者较少，其围术期病死率较高，远期的存活率较低。

3.1 手术适应证的把握

三尖瓣置换术手术风险较高，临床报道三尖瓣手术围术期病死率可达10.0%～24.5%［6］。对于轻度器质性病变及功能性或相对性三尖瓣关闭不全，可采用保守治疗或三尖瓣成形术对症处理，仅当三尖瓣瓣膜损害严重，三尖瓣成形后再发中度及以上反流，或术中探查无法成形时，可考虑三尖瓣置换术［7］。有学者认为三尖瓣术中探查是明确三尖瓣病变性质、病变程度、瓣膜情况，决定手术方式选择的最可靠方法［8］。临床上一般认为有相关情况的患者可优先考虑三尖瓣置换术［9-10］：（1）三尖瓣瓣叶明显增厚、钙化，或发生瓣叶挛缩，腱索融合的情况；（2）三尖瓣瓣叶损毁，瓣间交界融合，存在狭窄并关闭不全的情况；（3）三尖瓣瓣环明显扩大，腱索乳头肌发育不良或断裂的情况；（4）风湿性心脏病并伴有继发性血管阻力增高；（5）严重的右心衰竭，右心室并右心房显著增大，三尖瓣成形术疗效不确切的患者；（6）既往行三尖瓣成形术，术后或随访期内再次发生三尖瓣反流或关闭不全的患者；（7）感染性心内膜炎反复发作，局部清除病灶失败，瓣膜修复困难者。目前，对于三尖瓣置换的手术指证选择尚无明确诊疗指标，心外科医师需根据术前及术中的所见，准确判断三尖瓣性质及病变情况，合理选择手术方式。

3.2 手术时机选择

有学者认为对于术前右心衰竭较重，出现心源性恶病质的患者，最好采取积极的保守治疗方案，在临床症状改善、病情稳定2周后再行三尖瓣置换手术治疗［11］。有研究指出，三尖瓣病变尤其是三尖瓣关闭不全的病程较长，患者对三尖瓣引起的临床症状耐受性强，接受手术时，患者的心功能已经受到明显影响，手术效果不甚理想［12］。作者认为对于孤立性三尖瓣瓣膜病变的患者，手术指证可适当放宽，早期瓣膜置换有助于提高患者生存质量，临床上应注重加强对症状性或功能性三尖瓣关闭不全患者的随访及瓣膜功能评估，制定合理的治疗方案，避免在接受手术时，患者的心功能已经受到明显的损害。在实际工作中，必须仔细考虑患者的总体健康状况、疾病的特定时期，结合术前检查等各项因素选择恰当的手术时机。

3.3 置换瓣膜选择

对于三尖瓣瓣膜的选择，目前的临床研究尚无定论。有学者认为，在远期疗效上，生物瓣与机械瓣无显著差异，患者远期死亡的主要原因与术后继发的心功能不全有关，而非与瓣膜相关的并发症［13］。荟萃分析结果显示［14］，生物瓣在术后7年衰败率显著升高，对于生物瓣置换的患者而言，术后发生二次手术的概率相对较高。相比生物瓣，机械瓣具有较高的机械强度，耐久性高，但在右心低压的环境下，机械瓣发生血栓附着的概率增大，容易发生心内膜组织长入，引起瓣膜关闭不全［15］。有研究显示，机械瓣置换术后1年是瓣膜血栓形成的高发时期，术后5～7年，血栓的发生率将显著下降，建议维持一定程度的抗凝水平直至术后5～7年［16］。所以，对于采用机械瓣置换的患者，术后更应注重早期抗凝处理，防止血栓形成。综合以上因素，作者认为对于年龄较大，合并相关疾病而无法接受抗凝治疗的患者，或育龄期间妇女可偏向生物瓣治疗；对于青少年及年轻患者，选择机械瓣置换可能具有一定优势。对于既往已行二尖瓣或主动脉瓣膜置换的患者，可选择同种类型的机械瓣或生物瓣。

3.4 手术方式选择

目前的三尖瓣瓣膜置换术多采用原位缝合方式与房位缝合方式。原位缝合即在隔瓣处将人工瓣环缝置于瓣环上，避免损伤传导系统。房位缝合即将人工瓣膜缝置于冠状静脉窦口的上方，减少术后完全房室传导阻滞的发生，房位缝合尤其适用于Ebstein畸形的换瓣治疗［17］。生物瓣置换时，更应注意支架需避开右心室流出道与传导系统，防止血流受阻和传导束损伤。本研究中，在三尖瓣瓣隔邻近前半部分采用间断褥式缝合，将瓣环缝置于瓣叶根部，其余部分采用间断褥式缝合或连续缝合，尽可能保留残存三尖瓣及瓣下结构，通过此种方式，可较好地避免传导束损伤，并有助于术后右心室功能的维持，但机械瓣置换时，应避免瓣叶或瓣下结构卡瓣的情况发生。不管是原位缝合或房位缝合，固定瓣环时都应注意进针的方向和深度，注意避开传导束和冠状动脉。

3.5 个体化抗凝治疗

抗凝治疗是防止血栓形成的重要措施，也是三尖瓣置换术后的重要环节。对于抗凝强度的选择，目前的研究结果无统一的标准。Schwann等［18］的研究中建议三尖瓣置换术机械瓣置换患者INR水平维持于2.5～3.5，生物瓣维持于1.5～2.5。而相关研究中却指出，当三尖瓣置换术后INR＞2.0，患者的出血风险将明显增加［19］。本研究中人工瓣与机械瓣置换术后均采取积极抗凝治疗，抗凝强度控制于INR=2.0左右，根据患者实际情况调整华法林剂量，围术期及术后随访期间未出现因抗凝治疗引起的出血事件，随访超声心动图检查亦提示抗血栓治疗疗效良好。

3.6 围术期相关处理

三尖瓣瓣膜病患者多伴有右心功能衰竭、右心室扩大、营养不良，心肌组织变性及纤维化改变等情况，同时，体循环淤血也容易造成肝功能、肾功能损伤等情况，这些合并因素都将影响患者术后近期及远期的预后［20］。因此，对于三尖瓣置换的患者，术前应详细评估患者的心脏功能及全身营养状况，术前积极控制体液，尽可能改善心脏功能。术中及术后严密监测血流动力学，维持内环境的稳定，预防感染，监测INR水平，提高三尖瓣置换患者的近远期疗效。

总之，加强三尖瓣病变患者的随访，严格把握手术指征，选择恰当手术时机，加强对围术期相关危险因素的认识并针对性解决，三尖瓣置换术可取得良好的临床疗效。

［1］BINDER R K，RODÉS-CABAU J，WOOD D A，et al.Trans⁃catheter aortic valve replacement with the SAPIEN 3：a new balloon-expandable transcatheter heart valve［J］.JACC Cardio⁃vasc Interv，2013，6（3）：293-300.

［2］GUENTHER T，MAZZITELLI D，NOEBAUER C，et al.Tri⁃cuspid valve repair：is ring annuloplasty superior？［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，43（1）：58-65.

［3］ 秦诗宸，秦建伟，黄陈军，等.风湿性瓣膜病治疗中的三尖瓣置换术［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2011，6（5）：763-766.

［4］PFANNMÜLLER B，DOENST T，EBERHARDT K，et al.In⁃creased risk of dehiscence after tricuspid valve repair with rigid annuloplasty rings［J］.J Thor Cardiovasc Surg，2012，143（5）：1050-1055.

［5］ 李贞福，徐平，高洪波，等.二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等三瓣膜置换临床分析［J］.中国老年保健医学，2012，10（5）：44-45.

［6］GIRDAUSKAS E，DISHA K，BORGER M A，et al.Longterm prognosis of ascending aortic aneurysm after aortic valve replacement for bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis［J］.J Thor Cardiovasc Surg，2014，147（1）：276-282.

［7］ 柴守栋，马增山，马胜军，等.两种三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣返流疗效比较［J］.中国实用医刊，2011，38（22）：4-5.

［8］ 梁敏，魏蜀亮，邓志刚.心瓣膜置换术及三尖瓣成形术治疗心脏瓣膜病合并右心室功能不全患者的临床分析［J］.医学信息，2015：8（z2）：154-156.

［9］ VASSILEVA C M，SHABOSKY J，BOLEY T，et al.Tricuspid valve surgery：The past 10 years from the Nationwide Inpatient Sample（NIS）database［J］.J Thor Cardiovasc Surg，2012，143（5）：1043-1049.

［10］ SCHOFER J，BIJUKLIC K，TIBURTIUS C，et al.First-in-hu⁃man transcatheter tricuspid valve repair in a patient with severe⁃ly regurgitant tricuspid valve［J］.J Am Coll Cardiol，2015，65（12）：1190-1195.

［11］陆小虎，黄陈军，张石江，等.三尖瓣置换术57例分析［J］.江苏医药，2015，41（3）：330-331.

［12］佟明汇，史艺，刘燊，等.左心瓣膜替换术后三尖瓣功能性关闭不全患者外科再次手术的远期预后分析［J］.中国循环杂志，2016，31（4）：316-318.

［13］ CHO W C，PARK C B，KIM J B，et al.Mechanical valve re⁃placement versus bioprosthetic valve replacement in the tricus⁃pid valve position［J］.J Card Surg，2013，28（3）：212-217.

［14］ GARATTI A，NANO G，BRUSCHI G，et al.Twenty-five year outcomes of tricuspid valve replacement comparing mechanical and biologic prostheses［J］.An Thor Surg，2012，93（4）：1146-1153.

［15］刘海军，梁法禹.人工机械瓣与人工生物瓣行三尖瓣置换术的远期疗效观察［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2015，24（20）：80-81.

［16］ ALTAANI H A，JABER S.Tricuspid valve replacement，mech⁃nical vs.biological valve，which is better？［J］.Internat Cardio⁃vasc Res J，2013，7（2）：71-74.

［17］唐昊，徐志云，邹良建，等.经右胸前外侧切口径路行再次三尖瓣手术的技术改良［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（5）：462-463.

［18］ SCHWANN T A，ENGOREN M，BONNELL M，et al.Mitral valve repair and bioprosthetic replacement without postoperative anticoagulation does not increase the risk of stroke or mortality［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（1）：24-31.

［19］王天毅，徐平，高洪波，等.心脏瓣膜置换术后华法林低强度抗凝的随访研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30（6）：195-197.

［20］张伟英，涂岚，王万娟，等.86例三尖瓣置换术的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2013，48（4）：143-145.

Associated experience and outcome of tricuspid valve replacement surgery

MENG Xiang-kuan1，ZHANG Jian-qun2，BO Ping2
（1.Beijing Renhe Hospital，Beijing 102600，China；2.Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100029，China）

ObjectivesTo summarize the associated experience and outcome of tricuspid valve replacement surgery.MethodsTotally 63 patients with tricuspid valve replacement surgery who came from Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2010 to December 2012 were reviewed.According to the results of surgery，experience of the surgery was summarized.ResultsThree patients died during perioperative period and the proportion was 4.8%.Fifty eight patients were followed up，duration of follow-up was（42.5±5.5）months.During the follow-up，2 patients had valve damage at 8 and 11 months and died after valve replacement due to right heart failure：1 patient died due to cardiac arrhythmia；1 patient died due to acute valvular dysfunction.Cardiac function indicators were favorable，valve functions were good indicated by echocardiography and qualities of life were improved in the remaining 54 patients during follow-up.ConclusionsTricuspid valve replacement surgery can achieve good clinical efficacy，if follow-up is strengthened，surgical indications and appropriate timing of surgery are strictly grasped and related perioperative risk factors of awareness are enhanced.

tricuspid；cardiac valve replacement；risk factors；surgery

R542.5+3

A

1007-9688（2017）05-0578-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.19

孟祥宽（1981-），男，主治医师，研究方向为三尖瓣病变的外科治疗。

2016-09-01）