微脉冲小梁激光成形术治疗原发性开角型青光眼的疗效观察

原发性开角型青光眼(POAG)是一种发病隐匿的、不可逆的致盲性眼病，主要的治疗方法是通过降低眼压控制视野损害的的进展。降眼压药物因其安全性高、副作用小，一直是POAG的一线治疗方法。随着激光技术的发展，无创的青光眼激光治疗技术，如选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty,SLT)，因其不但能取得与降眼压药物相同的降压效果，而且无并发症发生，因此得到越来越广泛的应用。微脉冲小梁激光成形术(micropulse laser trabrculoplasty,MLT)是在SLT基础上出现的一种新型激光治疗技术。通过对小梁组织施以高频重复脉冲形式的域下激光治疗，达到降低眼压的目的。本研究即观察MLT在治疗原发性开角型青光眼中的作用及不良反应。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年9～10月于我院就诊并长期随访的POAG患者23例，选取其中病情稍重的1只眼进行MLT治疗。其中男性15例，女性8例，年龄(61.17±14.47)岁。

入组标准：符合国际地域性和流行病学眼科学会(ISGEO)关于POAG的诊断标准，目前均只接受前列腺素类药物治疗，眼压≤25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，视野为进展期的患者。所有患者治疗前用药方案持续至少3个月。

排除标准：(1)曾行ALT、SLT或滤过手术治疗的患者；(2)晚期POAG患者；(3)具有眼部其他器质性病变的患者；(4)具有除高血压外的其他全身系统疾病患者。

二、研究方法

所有患者均接受360度前房角小梁网MLT治疗。治疗后观察1 h，观察是否出现一过性高眼压。在治疗前进行视力、前房、眼压检查，治疗后1周、1个月、3个月、6个月进行随诊，复查视力、眼压，并观察前房是否存在炎症反应。

MLT治疗仪：MicroPulse○R IRIDEX IQ 577TMnm激光系统(科林公司)，激光波长为577 nm，光斑大小300 μm，持续时间300 ms，能量1000 mV，脉冲模式15%占空比。

治疗方法：奥布卡因滴眼液表面麻醉后，放置MLT专用Ritch 4-Mirror前房角镜，瞄准光束聚焦于色素小梁网，开始进行激光击射。Ritch 4-Mirror前房角镜设计有可旋转有指标定位环，将360度房角平均分为12等分，根据其刻度指示，每个钟点位进行10点MLT激光治疗，全周360度房角共进行120点MLT激光治疗。

MLT术后用药：全部20例患者均未发生治疗后一过性高眼压。在术后6个月的观察期内，所有患者继续维持治疗前的药物治疗方案，未增加或减少治疗药物。

观察指标：远视力及最佳矫正视力：采用LogMAR视力表，小数记录方法。眼压使用Goldmann眼压计测量眼压3次取平均值，测量眼压均为上午8:00～10:00之间。

三、统计学分析

结 果

一、眼压

患者治疗前平均眼压(21.5±2.50)mmHg，范围18～25 mmHg，治疗后1周眼压(18.83±1.83)mmHg，较治疗前平均下降(3.42±1.73)mmHg，降幅15.89%；治疗后1个月眼压(18.75±1.66)mmHg，较治疗前下降(2.83±1.85)mmHg，降幅13.18%；治疗后3个月眼压为(18.83±1.59)mmHg，较治疗前下降(2.67±1.67)mmHg，降幅12.40%；治疗后6个月眼压为(18.83±1.70)mmHg，较治疗前下降2.50±1.45 mmHg，降幅11.63%。治疗后各监测时间点眼压下降的幅度较治疗前均有下降，差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。但在治疗后各时间点之间的眼压下降差异，无显著的统计学意义(P>0.05)。

二、最佳矫正远视力

治疗前视力为0.62±0.31；治疗后6个月的视力为0.60±0.25。差异无显著的统计学意义(P>0.05)。

三、前房炎症反应

治疗后各次随访，均未发现患者有明显的前房炎症反应。

讨 论

在POAG众多的危险因素中，控制眼压是目前公认的控制青光眼病情进展最为有效的方法。激光治疗是降低眼压的基本方法之一。POAG的激光治疗方法主要有氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty,ALT)和SLT。

ALT是通过氩激光对小梁组织的烧灼作用，激光作用局部的小梁组织形成瘢痕，瘢痕收缩后扩张周边的小梁网，促进房水外流。这种激光治疗方式属于有创的激光治疗方法，限制了激光治疗的重复应用和进一步治疗的效果[1]。

在1983年，Anderson等[2]发现特定的光辐射可以选择性的作用于色素结构，产生破坏作用。1995年Latina等[3]利用这一概念，发现含特定波长的激光可以选择性地击中含有色素的小梁组织。SLT是利用Q开关倍频532 nm Nd:YAG激光对小梁网进行治疗，利用色素小梁细胞可以吸收能量，而非色素小梁细胞及周围组织不受激光影响这一特性达到治疗目的。

MLT是在SLT基础上的一种新型的小梁激光治疗方法。MLT采用的也是Nd: YAG激光，但在作用方式上，由持续的作用方式改为脉冲的作用方式，激光作用时间与间隔时间-占空比-为15%。这种治疗方法继续降低了激光对小梁网细胞可能产生的损害，以及可能诱发瘢痕化及其他副损伤的可能性。提高了激光治疗的安全性。事实也证明，在本组患者中，在进行MLT治疗后，无一例患者发生前房炎症反应。

在SLT治疗POAG的临床观察中，研究结果显示，SLT具有明确的降眼压效果。接受360度SLT治疗的降压效果与前列腺素眼液的降压效果相当[4，5]。其治疗效果的长期疗效也得到了肯定。Lai等[6]对中国人新诊断POAG或高眼压症患者进行的一项前瞻性研究中发现，SLT治疗后5年眼压下降8.6 mmHg，降低率为32.1%。Weinand等[7]报道52例POAG接受180度前房角小梁网SLT治疗术后1、2、3和4年后的成功率分别为60%、53%、44%和44%。其重复治疗的作用也得到了肯定。Hong等[8]研究发现，首次360度前房角小梁网SLT治疗失败后，重复360度前房角小梁网的SLT治疗仍然安全、有效。

MLT的激光原理与SLT治疗相同，但是其更改了激光作用模式，改为了微脉冲的形式。新的治疗方法能否维持或提高SLT的降压作用，以及能够降低激光可能带来的潜在损伤，还需要进一步的观察。Jacky等[9]观察发现，MLT能够将POAG的眼压下降19.5%，成功率为72.9%。其眼压下降程度与本研究结果相似。但也有研究显示[10]，MLT的安全性虽高，但其治疗效果欠佳，其降眼压的效果较差。

本研究结果虽然显示MLT具有较为明显降眼压的效果，但是其降压幅度与SLT的降压幅度比较，明显不足。MLT的微脉冲模式明显降低了对前房角小梁网产生的潜在的损害，降低了治疗风险，但同时也降低了治疗效力。其更远期的疗效及不良反应，还需要更多的研究进行观察。

[1] Hollo G. Argon and low energy, pulsed Nd: YAG laser trabeculoplasty. A prospective, comparative clinical and morphological study. Acts Ophthalmol Scand, 1996,74:126-131.

[2] Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science, 1983,220:524-527.

[3] Latina MA, Park C, Selective targeting of trabecular meshwork cells :in vitro studies of pulsed and CW laser interactions.Exp Eye Res, 1995,60:359-371.

[4] Nagar M, Luhishi E, Shah N. Intraocular pressure control and fluctuation: the effect of treatment with selective laser trabeculoplasty.Br J Ophthalmol，2009,93:497-501.

[5] Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, et al. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma,2012,21:460-468.

[6] Lai JS, Chua JK, Tham CC, et al. Five-year follow up of selective laser trabeculoplasty in Chinese eyes.Clin Exp Ophthalmol, 2004,32:368-372.

[7] Weinand FS, Althen F. Long-term clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol, 2006,16:100-104.

[8] Hong BK, Winer JC, Martone JF, et al. Repeat selective laser trabeculoplasty. Glaucoma, 2009,18:180-183.

[9] Lee JW, Yau GS, Yick DW, et al. micropulse laser trabeculoplasty for the treatment of open-angle glaucoma.Medicine 2015,94:2075.

[10] Chudoba T, Sempiriska-Szewczyk J, Filipiak E, et al. Micropulse 577nm laser trabeculoplasty-a prospective pilot study.Klin Ocnza,2014,116:174-179.