持续性神经监测在甲状腺手术中的应用及发展

张磊 代文杰

·综述与讲座·

持续性神经监测在甲状腺手术中的应用及发展

张磊 代文杰

喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤是甲状腺手术中最常见的并发症之一，喉返神经损伤可引起声带麻痹，严重影响病人术后的生活质量。术中间断性神经监测(Intermittent Intraoperative neuromonitoring，I-IONM)能快速定位喉返神经，鉴别解剖变异，术中评估神经功能及预后，有效预防双侧喉返神经损伤的发生，减少术中喉返神经的损伤。I-IONM也具有其局限性，如仅在短暂刺激神经时才能评估RLN完整性，仅在RLN损伤发生后才能检测到等。为了克服I-IONM的局限性，术中持续性神经监测(continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM)应运而生。我们对C-IONM在甲状腺手术中的相关研究及进展进行简要阐述。

术中持续性神经监测； 喉返神经损伤； 甲状腺手术

甲状腺手术是最常见的颈部手术之一，由于手术操作范围距离神经较近，解剖变异较多，所以喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)也成为手术最常见的并发症之一。甲状腺手术中常规显露喉返神经已逐渐被认为是避免喉返神经损伤的“金标准”[1]，即使外科操作标准化，国内外文献报道喉返神经损伤发生率仍有0.3%～18.9%[2]，特别是在二次甲状腺手术和复杂甲状腺手术中，喉返神经损伤几率比首次甲状腺手术高3倍之多[3]。在术中即使确保神经解剖学上的完整性并不意味着神经功能完好。所以Shedd 和Durham在1965年发布了喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)这项技术，致力于降低术中喉返神经损伤的几率[4]。随着技术的广泛应用，其弊端也日渐突出，为克服这些弊端，Lamadé等[5]在2000年提出了术中持续性神经监测(continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM)技术。

一、造成RLN损伤的常见原因

RLN损伤的常见原因包括过度牵拉、结扎缝合、切割、钳夹和热损伤。国际神经监测研究小组将神经损伤分为节段性损伤和整体性损伤。节段性损伤包括明确节段的喉返神经损伤。整体性损伤时，迷走神经和喉返神经均无电信号，可能预示喉内功能损伤[6]。节段性损伤如神经被缝合或结扎，可以被及时纠正防止造成永久性的神经损伤。

二次甲状腺手术和术后放疗会引起瘢痕组织增生从而引起更高的损伤风险。在巨大甲状腺肿、Graves病和亚甲炎病人中，RLN张力增大，使其更易受损。同时，RLN与甲状腺下动脉、Z结节的复杂关系以及RLN本身的解剖变异也是造成RLN损失的重要原因。

二、I-IONM的应用

I-IONM可以尽早的识别和定位喉返神经，避免过度牵拉、结扎缝合、切割、钳夹RLN[6]，也可以对视觉上可疑的神经组织进行确认[7]；同时可作为一项以降低RLN损伤率的前瞻性随机研究[8]。

I-IONM也有局限性。I-IONM仅在短暂刺激RLN时才能评估RLN的完整性；发生近端的RLN损伤，而用电极去刺激远端的RLN，可能会得到假阴性的信号[9]。因此，即使是I-IONM确认没有损伤的RLN也会存在麻痹的风险。此时，一种刺激迷走神经的监测技术发表并应用，其优点在于刺激迷走神经可以实时识别RLN各段的损伤，这项技术被称为C-IONM[10]。

三、C-IONM与I-IONM的比较

1.工作原理的比较：C-IONM的原理是由一个自动周期性刺激电极(automatic periodic stimulation，APS)刺激迷走神经，同时软件自动记录术中神经电生理信号(electromyographical，EMG)振幅的变化和潜伏期的变化[11-14]。通过可见的振幅变化、潜伏期变化和可闻的声音警报的回馈，可实时得知RLN是否受损。C-IONM在整个手术过程中提供持续的RLN完整性监测[11-14]，I-IONM是由术者手持式电极间断的刺激可疑RLN通过区域，通过“十字交叉法”不断缩小搜索范围，确认RLN确切位置[15]，通过刺激RLN某一阶段评估其在此时的完整性。从原理上看，I-IONM对术中正在进行的操作无任何预警作用，仅在短暂刺激神经时才能评估RLN完整性，不能及时的解除有害操作，挽救正在受损的RLN，逆转RLN损伤。同时，由于I-IONM只能监测RLN的某一段，故其极易遗漏近端损伤点。而C-IONM可监测到术中即将对RLN造成损伤的操作，原则上，外科医生得知EMG信号振幅降低，会尽早的解除对RLN的压迫，如牵拉，结扎等，这样可使RLN损伤变为可逆的。C-IONM使外科医生避免进一步损伤RLN，使RLN得以恢复其功能。

2.C-IONM的应用指征：C-IONM目前笔者认为不推荐常规甲状腺手术应用，其并未发布临床指南，结合《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南 (中国版)》以及笔者的经验，总结其适应症大致为：(1)甲状腺肿物位于腺体背侧， 可疑近期囊内出血或甲状腺癌；(2)甲状腺功能亢进， 术前超声检查提示腺体大且内部血供丰富；(3)甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫， 尤其有中央组淋巴结肿大；(4)甲状腺再次手术(首次甲状腺手术已游离过迷走神经的病人酌情选择)；(5)胸骨后甲状腺肿， 巨大甲状腺肿物， 考虑RLN有移位；(6)可疑NRLN；(7)术前已有单侧声带麻痹， 对侧叶需行手术治疗；(8)喉返神经损伤后的修复手术；(9)甲状旁腺手术；(10)对音质、 音调有特殊要求， 要求术中应用C-IONM。(11)不能耐受过长手术时间。腔镜甲状腺手术，手术操作空间小，增加手术难度，目前不推荐使用该技术。

3.标准操作流程的比较：C-IONM与I-IONM一般流程大致相同，包括(1)术前纤维喉镜的检查；(2)麻醉应用中短效肌松剂；(3)摆放好体位后气管插管，使用特殊的带电极的气管插管；(4)将接地电极放置于胸骨中下段或双肩皮下，确认监测系统建立有效等。C-IONM在这个基础上，增加了对迷走神经的解剖和迷走神经电极的安放。这也正是很多外科医生不愿意应用C-IONM最大的障碍，也算是C-IONM的一个缺点，因为迷走神经与颈总动脉、颈内静脉关系密切，位于颈血管鞘内，其与两者的关系可大致分为位于颈总动脉后方、位于颈内静脉后方、处于两者后方中间位置。多达数迷走神经走行于两条血管后方中间位置。也存在有颈总动脉扭曲、旋转等情况，但颈总动脉发育不良是极其罕见的一种解剖异常，发生率不到0.01%[16]。打开颈血管鞘意味着可能会带来血管和神经的损伤，特别是对于肥胖、巨大甲状腺肿、二次甲状腺手术、颈侧区淋巴结转移和腔镜甲状腺手术的病人，其迷走神经充分游离有困难，整个过程耗时费力，存在损伤迷走神经的风险，对低年资医师是个不小的挑战。

4.术中应用的比较：I-IONM最大的优势在于双侧甲状腺全切术中，当确认一侧RLN损伤后可通过阶段性的甲状腺手术，规避双侧RLN损伤的风险，预防病人术后双侧声带麻痹，不得已而气管切开，可待另一侧声带功能得到一定代偿后，再择期切除另一侧甲状腺腺体[7]。C-IONM具备I-IONM优点的同时，得益于其对RLN实时监测的特点，能第一时间发现RLN的损伤，避免永久性损伤的发生，使RLN的完整性和功能性得到最大程度的保护，在降低RLN损伤方面更具优势[17]。值得注意的是，术中应用C-IONM的同时，I-IONM也可以同时使用。

四、C-IONM的思考

1.C-IONM推行的障碍：C-IONM得不到广泛认可的原因是外科医生对常规游离迷走神经的忌惮、长时间对迷走神经的电刺激是否会带来心、血管、神经的影响以及电极对在术中与迷走神经的长期接触是否有害持怀疑态度，费时费力还要承担额外风险。事实上，迷走神经游离过程中可使用I-IONM探针进行局部的识别定位，小心打开颈血管鞘。迷走神经的游离范围只需要1 cm左右，并非需要游离全程的颈血管鞘，是一个完全常规的解剖，并不会给迷走神经带来负面影响，而迷走神经电极放置在游离的迷走神经上，提供周期性的刺激信号。有文献证明，在人甲状腺手术中，用5mA 的电流强度连续刺激迷走神经达151分钟，监测心率、心脏节律及血流动力学参数并无明显变化，也未导致血液中炎性细胞因子和 TNF-α 的变化。因此术中连续监测是安全的[18]，而通常C-IONM应用的电流为1～2 mA。迷走神经刺激电极是多样性的，常用的有夹型，锚型，S型等，术后去除电极后，迷走神经电信号无明显衰减[19]。

2.C-IONM可靠性：C-IONM广泛应用于临床的必要条件是将EMG振幅变化和潜伏期变化的数据进行定性的定量的分析得到一个可以推行的标准，为术中外科医生的手术决策提供帮助[16，20]。所以术中EMG和潜伏期信号的质量至关重要，对C-IONM提供的信息“含金量”有直接影响，术中可以对EMG和潜伏期信号造成影响的因素有以下几种：(1)气管插管的电极错位，插管刺激声带。(2)麻醉肌松药的用量。(3)体表电极的脱落。(4)电刀的电磁影响。(5)术中对喉肌的直接刺激等。同时，建立C-IONM标准化操作流程对EMG和潜伏期信号的质量影响也是决定性的。其中，最关键的步骤就是迷走神经刺激电极的位置。

3.迷走神经鞘外监测的发展：随着C-IONM应用越来广泛，同时外科医生不太接受打开颈鞘来监测迷走神经。有研究对迷走神经鞘外监测可能性进行了探究，在没有打开颈血管鞘，不显露迷走神经的情况下，用手持球形电极紧贴颈血管鞘外侧，用3mA电流强度刺激该研究中的376条迷走神经，均得到了肌电信号，证明在不解剖颈血管鞘，不暴露迷走神经的条件下，刺激迷走神经是可行，可靠的。这个方法安全、简便，如果进一步改进和推广，会极大的推动C-IONM的发展和应用[21]。

五、C-IONM的展望

RLN神经损伤最主要的因素还是来源于过度的牵拉，这是不可避免的，特别是在游离甲状腺腺体时，需要牵拉腺体到合适的位置和角度，I-IONM很难监测到此时正在发生的RLN损伤，而C-IONM作为一种实时监测的技术，对于EMG信号幅度逐渐降低，给予外科医生及时的警告，及时的解除有害操作，避免永久性RLN损伤的发生。潜伏期延长幅度的提出进一步提高了C-IONM的敏感性，结合两种参数，对术中操作进行更准确的判断，进一步减少RLN损伤的发生。

C-IONM在甲状腺手术中有广阔的发展前景，特别是现在随着甲状腺疾病的发病率逐年升高，病人对医疗水平要求更加苛刻，日益严峻的医疗环境，作为外科医生需要有一把披荆斩棘的利剑，为病人保驾护航。在看到C-IONM优点的同时，我们也看到了I-IONM的重要作用，在术中与C-IONM相辅相成，扬长避短。C-IONM作为一项新技术，需要不断的改进和革新，特别是在迷走神经电极的设计与材料的应用，对于术中参数的记录综合分析能力，以及对建立监测的标准化流程的探讨等方面，相信在不远的将来，C-IONM必将推进RLN损伤的诊断与预防， 成为甲状腺手术中一件必不可少的利器。

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Applicationofthecontinuousnervemonitoringinthyroidsurgery

ZHANGLei,DAIWenjie.
(DepartmentofBreastandThyroidSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

The recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is one of the most common complications of thyroidectomy, it causes vocal cord paralysis and seriously affects the quality of patients' life post operation. Intermittent intraoperative neuromonitoring (I-IONM) is found to quickly locate the RLN during operation, indentify anatomic variation, assess the neurological function and prognosis, effectively reduce and prevent the RLN injury. Despite that, I-IONM can only detect the RLN after injury when assessing the integrity of RLN in the short period of nerve stimulation. In order to overcome the limitations of I-IONM, the continuous intraoperative nerve monitoring (C-IONM) was developed. Here a brief review on the research and progress of C-IONM in thyroid surgery was presented.

continuous intraoperative neuromonitoring; recurrent laryngeal nerve injury; thyroidectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.024

150001 哈尔滨医科大学第一附属医院

代文杰，Email：davidhmu@163.com

2016-11-17)

杨泽平)