结节性甲状腺肿合并多灶性甲状腺微小乳头状癌23例临床分析

李涛 魏世东 孙劲文 杜云峰 彭浩 宗东江 鲁克宇 宋立伟 周正

·论著·

结节性甲状腺肿合并多灶性甲状腺微小乳头状癌23例临床分析

李涛 魏世东 孙劲文 杜云峰 彭浩 宗东江 鲁克宇 宋立伟 周正

目的分析结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的临床特征、诊断和行甲状腺全切术+Ⅵ区淋巴结清扫术的必要性。方法回顾性分析23例结节性甲状腺肿合并多灶性甲状腺微小癌病人的诊疗过程和随访结果。结果23例病人术前均做B超检查，其中诊断为甲状腺微小癌2例(9.1%)，可疑为甲状腺微小癌16例(72.7%)，上述均为单一病灶；其中可疑癌灶术前行细针穿刺细胞活检8例(36.4%)，细胞学检查诊断为甲状腺乳头状癌6例(27.3%)；23例病人术中冰冻病理均诊断为甲状腺微小乳头状癌并结节性甲状腺肿，其中仅3例为双侧、多灶性微小癌(13.04%)；术后石蜡切片证实23例均为结节性甲状腺肿并多灶性甲状腺微小乳头状癌，多灶性为单侧3例(13.04%)。手术方法均为甲状腺全切术+患侧Ⅵ区淋巴结清扫，合并淋巴结转移15例(65.2%)；术后均行促甲状腺激素抑制治疗，其中4例淋巴结转移病人行131I核素治疗。所有病人随访3～64个月，无局部复发或转移。结论术前B超检查、细针穿刺细胞学活检、术中冰冻病理检查有利于提高甲状腺微小癌的诊断率，但这些术前常规诊断方式及术中病理检查会明显低估和漏诊结节性甲状腺肿病人肿多灶性甲状腺微小乳头状癌。多灶性甲状腺微小乳头状癌的诊断有赖于术后石蜡切片病理检查。对合并结节性甲状腺肿的甲状腺微小癌病人应行甲状腺全切术加患侧Ⅵ区淋巴结清扫。

结节性甲状腺肿； 甲状腺微小乳头状癌； 多灶性； 甲状腺全切术+Ⅵ区淋巴结清扫

结节性甲状腺肿是临床上常见的甲状腺疾病，部分结节性甲状腺肿可伴有甲状腺微小癌(thyroid micro-carcinoma，TMC)，其中甲状腺微小乳头状癌( papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC)最为常见，PTMC是指直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌[1]。2014年WHO公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50.0%为PTMC，目前，PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌诊疗的重要权重[2]，由于PTMC常无临床症状，其结节常与结节性甲状腺肿的结节相混淆，尽管其超声影像具有一定特点，但在结节性甲状腺肿合并PTMC的病例中，术前明确每个结节的良恶性目前仍很困难，然而术后通过病理常常意外发现结节性甲状腺肿合并多灶性PTMC。目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。对于需要外科手术的PTMC，主要的争议在于原发灶和颈部淋巴结[2]。我们对23例经病理证实的结节性甲状腺肿伴多灶性PTMC病人的临床、病理资料进行分析。

对象与方法

一、对象

2010年3月～2016年12月经病理证实的结节性甲状腺肿伴多灶性PTMC病人23例，男性4例，女性19例，年龄26～75岁，平均年龄(44±6.3)岁。15例病人既往明确有甲状腺结节，临床诊断为结节性甲状腺肿；8例体检时B超检查发现甲状腺肿结节，病程14天～21年。所有病人均无声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等异常。所有病人 TT3、TT4、FT3、FT4及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)均正常。

二、方法

1.B超检查：23例病人术前甲状腺B超检查均提示双侧甲状腺有大小不等结节，结节大小3～45 mm。良恶性影像特征主要根据以下4个方面：回声、纵横比、边界、钙化情况。其中2例B超检查诊断为甲状腺微小癌、16例可疑为甲状腺微小癌，以上每例病人均为单一低回声结节，均位于甲状腺包膜附近，最大直径10 mm；所有结节中纵横比>1的病人4例(18.18% )，结节内有砂粒样微钙化16例(69.56%)，边界欠清或不清18例(78.27%)；甲状腺附近(Ⅵ区)有淋巴结肿大4例(18.18%)，最大直径5 mm。

2.细针穿刺细胞活检：8例可疑癌灶术前行细针穿刺细胞活检，6例细胞学诊断为甲状腺乳头状癌。

3.术中冰冻病理：23例术中冰冻病理均诊断为结节性甲状腺肿合并PTMC，其中仅3例为多灶性微小癌、且为双侧，其中2例术前已经诊断为微小癌。

4.手术方法：均为甲状腺全切术+患侧Ⅵ区淋巴结清扫，其中2例为双侧Ⅵ区淋巴结清扫。

结 果

1.术后临床情况：声音嘶哑1例，术后4月恢复，喉镜检查提示左侧声带有麻痹。乳糜漏1例，术后1周恢复。余无明显并发症，均3～7天出院。

2.术后石蜡病理：23例均为结节性甲状腺肿并多灶性PTMC，3例多灶性为单侧，其余均为双侧。15例合并淋巴结转移，每例清扫淋巴结数6～42枚。

3.出院后处理与随访：所有病人术后口服左甲状腺素钠片予以TSH抑制治疗，15例合并淋巴结转移病人均行131I核素扫描检查评估，其中4例淋巴结转移病人行131I核素治疗。所有病人随访3～64个月，均未见局部复发和远处转移。

讨 论

结节性甲状腺肿临床常见，其发生与缺碘和TSH刺激有关，一般认为是TSH引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成结节[3]。同时，TSH的长期刺激在分化型甲状腺癌的发病机制中亦起着重要的作用，TSH刺激在引起甲状腺滤泡上皮增生过程中会出现乳头状增生和非典型增生，这种变化有可能发生乳头状甲状腺癌[4]。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌在临床上并不少见，其中大多为TMC，病理类型多为乳头状癌和滤泡状癌[5-6]。其中，PTMC是指直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌，最为常见，也是分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤，预后较好。但PTMC如不能及时诊治，有可能逐渐发展为进展期癌，同时PTMC亦常为多灶性，表现隐匿，一般是术后病理证实。因此，结节性甲状腺肿合并多灶性PTMC需要临床及时诊断，规范治疗。

结节性甲状腺肿大多表现为大小不一的多发结节，并发PTMC时常无临床症状，加之体积小、隐藏在多个大小不等的结节中，体检时由于结节性甲状腺肿的结节更为明显而掩盖PTMC的存在，因此，选择高分辨率超声检查非常必要[7]。结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌时的诊断应注意，如在甲状腺内检出低回声结节，同时合并边界不清、纵横比>1、内部微钙化这些任何一个影像特征时，就需要怀疑恶性结节可能，如果结节同时位于甲状腺包膜附近、上述影像特征更多时，就应高度怀疑为恶性结节或B超直接诊断恶性结节。对于多发结节，要逐个检查，若怀疑为恶性结节，可行细针穿刺细胞活检[8]。本组18例病人甲状腺多个结节中各有一个结节诊断为或可疑为甲状腺微小癌。这些结节均为单一低回声结节，且位于甲状腺包膜附近，术中、术后病理证实为微小乳头状癌。它们影像特征中有4例纵横比>1，结节内有砂粒样微钙化16例，边界欠清或不清18例；另外4例甲状腺附近(Ⅵ区)有淋巴结肿大。因此，术前B超检查在多个结节中筛选可疑恶性结节有重要价值。对可疑结节再行细针穿刺细胞学检查也是有效的诊断方法。本组中8例可疑癌结节术前行细针穿刺细胞活检，有6例细胞学诊断为甲状腺乳头状癌。但对多发结节的诊断有其局限性，临床上一般仅对可疑结节穿刺，不能对每个结节作出评估。

众所周知，现有指南中对结节性甲状腺肿的手术指征掌握很严[9]，同时，学者们对PTMC的治疗、手术方式亦存在较多、较大的争议[10]，因此，当结节性甲状腺肿合并PTMC或可疑PTMC时，学者们对手术范围有不同选择。我们采取的手术方式为甲状腺全切术+患侧Ⅵ区淋巴结清扫，术中我们常规开展冰冻病理学检查，无论术前有无细胞学诊断。本组23例术中冰冻病理均诊断为PTMC并结节性甲状腺肿，其中仅3例为多灶性微小癌、并且为双侧。正因为双侧甲状腺微小癌，术中选择了双侧Ⅵ区淋巴结清扫。选择此种术式的理由是：(1)虽然超声对甲状腺实性结节诊断准确性高，高分辨率B超可发现直径1～3 mm微小结节，对于散在于良性结节中的多灶性微小乳头状癌尚不能全面准确分辨，本组23例中无一例提示为多灶性微小癌。(2)本组中央区(Ⅵ区)淋巴结转移者共15例，超声仅提示4例Ⅵ区可疑淋巴结，可见超声对Ⅵ区淋巴结转移诊断不敏感。(3)美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)于2015年10月发布的最新版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》建议，对于癌灶直径<1 cm的微小癌可行患侧腺叶切除，并只建议术前临床检查发现Ⅵ区淋巴结有转移者才需行治疗性中央组淋巴结清扫。本组23例多灶性甲状腺微小乳头状癌仅3例为单侧多灶性；同时23例病人虽无一例明显包膜外侵犯，但中央区淋巴结转移15例，表明多灶性PTMC淋巴结转移率较高。(4)甲状腺全切术后，对后续核素检查评估或治疗带来便利，也起到了可以预防复发及降低再次手术的风险。

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Clinicalanalysisof23caseswithnodulargoitercomplicatedwithmultifocalpapillarythyroidmicrocarcinoma

LITao，WEIShidong，SUNJinwen，etal.
(DepartmentofGeneralSurgery&SurgicalOncology，MeitanGeneralHospital，Beijing100028，China)

ObjectiveTo explore the necessity of total thyroidectomy and VI region lymph node dissection for the patients with nodular goiter complicated with multifocal papillary thyroid microcarcinoma.MethodsA retrospective analysis was conducted on the data of clinical diagnosis and treatment course and follow-up results of 23 patients with nodular goiter complicated with multifocal papillary thyroid microcarcinoma.ResultsTwo patients were diagnosed as thyroid microcarcinoma(9.1%)，16 patients were diagnosed as suspected thyroid microcarcinoma(72.7%)，and they were all diagnosed as thyroid single lesion microcarcinoma.Of the 16 cases，8 cases were performed fine-needle aspiration biopsy and 6 cases were confirmed as papillary thyroid carcinoma(27.3%).The 23 cases were all diagnosed as nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma by intraoperative pathological examination of rapid frozen section.All the 23 cases were confirmed as multifocal nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma by paraffin section，and 3 of them were unilateral(13.04%).All the 23 cases were underwent total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection，of which，15 cases were found with lymph node metastasis； all the cases

thyrotropic hormone suppression therapy post operation，4 of them received131I radionuclide therapy.No local recurrence or metastasis was found during the follow-up of 3 to 64months.ConclusionThe preoperative B ultrasound examination，fine-needle aspiration biopsy and intraoperative pathological examination by rapid frozen section is beneficial to promote the diagnostic rate of papillary thyroid microcarcinoma，but they will miss the patients with multifocal nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.The postoperative paraffin biopsy is an available method for its diagnosis.And total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection was suggested for the patients with nodular goiter complicated with thyroid microcarcinoma.

nodular goiter； papillary thyroid microcarcinoma； multifocal； total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.014

100028 北京，煤炭总医院普外肿瘤科

孙劲文，Email：sunjinwen@hotmail.com

2017-06-23)

杨泽平)