同胞间半相合干细胞移植治疗难治急性髓系白血病1例并文献复习

邢丽娜，王福旭，张学军，王 颖，牛志云，宋峥嵘，温树鹏

(河北医科大学第二医院 血液内科，河北 石家庄 050000)

·病例报告·

同胞间半相合干细胞移植治疗难治急性髓系白血病1例并文献复习

邢丽娜，王福旭，张学军，王 颖，牛志云，宋峥嵘，温树鹏

(河北医科大学第二医院 血液内科，河北 石家庄 050000)

白血病，髓样;造血干细胞移植;异基因

难治/复发性急性髓系白血病(AML)是一类耐药、复发及具有其他高危因素的疾病，即使通过大剂量强化疗，也难以取得完全缓解，目前认为异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)几乎是使难治复发性AML患者获得长期无病生存的唯一手段。现将我科行单倍体造血干细胞移植治疗1例难治AML获得持续完全缓解的病例报告如下，并就allo-HSCT治疗难治AML的临床现状、移植时机、最佳预处理方案、供者的选择，以及移植后复发的预防措施等热点问题进行讨论。

1 临床资料

患者，女，42岁，既往体健。主因体检发现白细胞减少2年，乏力1个月于2016-08-11入院。查体：贫血貌，全身皮肤散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，脾肋下3 cm可触及，质硬，无触痛。血常规：白细胞(WBC)41.6×109/L，血红蛋白(HGB)69 g/L，血小板(PLT)20×109/L。骨髓象：骨髓有核细胞增生极度活跃，原始细胞61%。骨髓病理：造血面积约90%，幼稚单一细胞增生，可见核仁，局部细胞核圆形深染，其他各系细胞显著减少，符合急性白血病。免疫组织化学染色：CD42b(±)，CD 71(灶状)，髓过氧化酶(MPO)(±)，CD34(+++)，CD3(±)，CD20(-)。特殊染色：网状纤维(+)，Masson(-)。流式检验报告：78.9%的异常细胞，其表型：人白细胞DR抗原(HLA-DR)，CD38，CD34，CD123，CD117，CD7，CD13，CD33，CD64，CD11b，CD56，CD22阳性。多种白血病融合基因及骨髓增生异常综合征(MDS)常见突变检查：NRAS C.34G>C(P.G12R)突变及ASXL1 C.1954G>A，P.G652S突变阳性，WT1 19.3%。染色体:46，XY[20]。诊断:AML(伴B细胞抗原表达，WT1阳性，NRAS突变阳性，ASXL1突变阳性，高危)。确诊后给予IAE方案(伊达比星 16 mg d1～3，阿糖胞苷150 mg d1～8，依托泊苷100 mg d6～8)诱导化疗，停药1周后复查骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞占87.5%，未能达到骨髓抑制，给予地西他滨+CAG[阿糖胞苷(Ara-c)+阿克拉霉素(ACR)+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)]方案二次诱导化疗。停药2周后复查骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞52.5%。骨髓仍未达缓解。考虑为难治性AML，患者与其同胞弟弟HLA5/10相合，经与家属协商后行挽救性移植治疗，于2016-10-02进入移植病房行单倍型allo-HSCT，给予FLAG联合BU/CY-ATG预处理，于2016-10-20回输供者外周干细胞，于+2d开始出现腹泻、皮疹，肝功能转氨酶明显增高[丙氨酸转氨酶(ALT 339.2 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 133.9 U/L)]，考虑为超急性移植物抗宿主病(皮肤、肠道、肝脏)，给予环孢素、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙治疗。于+11d中性粒细胞植活，+13d血小板植活。+30d骨髓象:骨髓有核细胞增生活跃，未见原始细胞。DNA嵌合示供者细胞占98.72%，表现为完全嵌合。白血病流式微小残留病变(MRD)未发现表型异常的白血病残留细胞。WT10，提示阴性。定期门诊复查，现患者急性移植物抗宿主病(aGVHD)转为慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，并根据患者情况减量免疫抑制剂，至目前已随访6个月，复查骨髓象为持续完全缓解(CR)，MRD及WT1均阴性，嵌合为完全嵌合状态，供者细胞比例大于99%。

2 讨 论

复发/难治性AML[1]的治疗目前仍是困扰国内外血液学界的难题之一，处于CR状态的AML通过allo-HSCT 3年总存活率可达70%左右，但对于复发/难治的AML 3年总生存率仅为19%[2]。对化疗药物的不敏感是AML复发、难治的主要原因之一，常规化疗方案并不能改善复发/难治性AML的预后。目前认为allo-HSCT是使复发/难治性AML患者获得长期无病生存的唯一手段，对这一观点已毫无争议。但综合国内外诸多文献报道，此类患者allo-HSCT后的生存结果却不尽如人意。国外文献报道复发/难治性AML移植有效率21.7%，移植后3个月内的复发率高达56.5%，中位生存期仅8个月[3]；国内学者报道同类患者3年总生存率为40.9%，无病生存率为39.6%[4]。近年来，国内外移植中心对复发/难治性AML的造血干细胞移植治疗不断进行新的尝试，已取得初步的成效，而allo-HSCT治疗难治AML的移植时机、最佳预处理方案、供者的选择，以及移植后复发的预防措施等是目前研究的热点问题。

目前对于标准化疗方案诱导缓解失败或CR后短期内复发的复发/难治性AML，是选择继续给予强化疗获得缓解后再进行移植，还是在未缓解状态下尽早实施allo-HSCT，尚无统一意见。Tian等[5]对该中心101例复发难治白血病的allo-HSCT进行分析发现，移植时处于CR状态的患者5年总生存率为46%，而移植前未缓解(NR)患者5年总生存率仅18%，因此多数学者认为，复发/难治性AML行allo-HSCT的时机应在获得CR后进行，移植前体内白血病负荷与移植后复发有明确关系，瘤负荷越小，HSCT后复发概率越小，而对于在NR状态下进行allo-HSCT存在质疑。但复发/难治性AML往往存在白血病细胞耐药，再次化疗诱导的CR仅为10%～15%，相当一部分患者采用挽救性化疗后仍然未能获得缓解，且强化疗将导致感染增加，同时脏器累积毒性增加，使得患者最终失去移植机会，或者增加移植相关病死率，严重影响该类患者的长期生存[6]。并且移植前的化疗次数也是决定移植预后的最重要因素，预后与化疗疗程数呈负相关，接受2个疗程以下化疗的患者预后较好，总生存率接近60%[7]。周倩兰等[8]回顾性分析了32例复发/难治性AML allo-HSCT的预后，移植前NR与CR患者2年无病生存率相近，分别为35.3%和40.0%，NR组累积复发率42.9%，CR组26.7%，但差异无统计学意义。这说明对于无法达到CR 的复发/难治性AML，在NR状态下行allo-HSCT 是可行的。于是有学者提出对于耐药风险较高的高危患者，如早期复发、有不良细胞遗传学改变或Flt3突变者，再诱导化疗的缓解率不足20%，因此这类患者直接接受allo-HSCT作为挽救治疗更为可行[9-10]，避免由于化疗导致脏器损伤和继发感染，丧失移植时机、增加移植风险。

对于复发/难治性AML患者，尤其是移植前NR患者接受allo-HSCT时体内肿瘤负荷较大，目前常用的改良马利兰+环磷酰胺( Bu/Cy) 或全身放疗+环磷酰胺( TBI + Cy)的清髓性预处理方案，难以最大限度清除残留的白血病细胞。因此众多研究中心致力于改进原有预处理方案，使其兼顾清髓和清肿瘤，尽量清除髓外病灶以及减少移植相关并发症。王静波等[11]设计了4个含大剂量阿糖胞苷的强预处理方案，A方案：HDAra-C+Bu/Cy；B方案：HDAra-C+Bu/Flud；C方案：G-CSF primed HDAra-C+Bu/Cy；D方案：FLAG/RICBuCy，非血缘及单倍体移植患者加抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。并根据患者的移植前状态选择预处理方案：高危组患者，心、肝、肾功能较好，WBC>3×109/L选择HDAra-C+Bu/Cy方案；心、肝、肾功能较差选择HDAra-C+Bu/Flud方案；WBC<3×109/L选择G-CSF primed HDAra-C+Bu/Cy方案；进展期患者，年龄在30岁以下选择FLAG/RICBuCy方案。共治疗57例高危难治AML患者，总生存率为(74.7±6.1)%，无病生存率为(62.4±6.7)%，累计复发率为(24.6±5.7)%，移植相关病死率为(26.3±5.8)%，4组预处理方案比较，D方案组复发率及病死率均为0，而B方案组复发率及病死率均较高，分别为33.3%及40.0%。强预处理方案提高了复发/难治AML的总生存率及无病生存率，降低了复发率，并没有增加移植相关病死率，这为复发/难治AML的allo-HSCT个体化淸髓预处理方案提供了很好的选择。

另外，对于供者来源问题，我国同胞全相合造血干细胞来源有限，而寻找合适的非血缘供者耗时较长，单倍体移植技术的日渐成熟为复发/难治性白血病提供了新的治疗选择。而且国内外文献均有报道，对复发/难治急性白血病患者，非血缘或单倍体供者移植较同胞全相合移植降低了复发率，有更强的抗白血病作用[12-13]。王昱等[14]回顾性分析了96例行HLA不合/单倍型allo-HSCT的复发/难治急性白血病患者资料，其中AML患者61例，3年总生存率率为39.2%，2年累积复发率为36.6%，治疗疗效有所提高，考虑与同胞全合移植相比，单倍体移植对诱导移植物抗白血病(GVL)效应更强，从而降低了复发率，提高了患者的总生存率。

而allo-HSCT成功后复发是影响生存率的最主要因素。 复发的危险因素有：移植前疾病处于NR状态、全相合的同胞供者、非清髓的预处理方案、移植后长期应用免疫抑制剂、免疫重建等。那么如何降低移植后复发率，改善总生存率及无病生存率，成为研究的热点。Allo-HSCT治愈白血病的根本机制不仅在于通过清髓性预处理方案杀伤白血病细胞，更重要的是通过GVL效应清除MRD，移植后快速减停免疫抑制剂及供者淋巴细胞回输(DLI)是预防及治疗allo-HSCT后AML复发的重要手段[15-16]，并且预防性的DLI较治疗性的DLI效果更好。Sehmid等[17]对存活4个月以上的接受非清髓allo-HSCT并停用免疫抑制剂至少1个月的17例复发/难治AML患者进行预防性DLI，CD3+T细胞剂量从(1～5)×106/kg开始逐渐增加，如无发生GVHD，每4～6周回输1次，每次CD3+T细胞剂量增加5～10倍，最多输注3次，3年总生存率达87%，发生GVHD的患者均未复发。王昱等[14]回顾性分析了96例行HLA不合/单倍型allo-HSCT的复发/难治急性白血病患者资料，预防性DLI与否患者HSCT后预期3年总生存率分别为38.0%和11.8%(P=0.001)，具有统计学意义，那么通过DLI增强GVL效应成为降低复发率的可行选择。但如何掌握 GVHD和GVL两者的平衡，进一步提高生存率、降低移植后复发率等问题依然是我们今后需要解决的课题。

本例患者2疗程化疗未获CR，符合难治AML诊断标准，在NR状态无严重化疗并发症的情况下，及早采用强预处理方案的单倍体造血干细胞移植，获得了明显的疗效，随访6个月，原发病仍缓解，并且有较高的生活质量，由此说明allo-HSCT是治疗复发/难治性AML的有效挽救措施，尤其对于NR患者。该患者移植后出现了aGVHD，目前转为cGVHD，是否能借此诱导GVL效应，并通过积极减停免疫抑制剂和预防性DLI等措施增强GVL效应，来预防白血病的复发，是我们未来需要面对的问题。

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R733.72

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1004-583X(2017)10-0901-03

2017-06-15 编辑:张卫国

温树鹏，Email：Hebin@126.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.018