老年人自发性气胸伴发急性心肌梗塞1例

段光军⋆，王玉婷，盛 寅，袁 慧

（江苏省昆山市第一人民医院呼吸内科，江苏 昆山 215300）

1 病历

患者王某某，男，81岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，气促加重四天”入院。20年前有肺结核病史，经过正规抗痨治疗。近3年多次因自发性气胸住院治疗。有高血压病史5年，不规律服药治疗，否认有糖尿病、冠心病史。吸烟40余年，平均10支/日，未戒烟。查体T：36.00C、P：104次/分、R：26次/分、BP：148/52 mmHg，SPO295%（吸氧3L/分），神志清，极度消瘦，端坐体位，桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，左侧胸腔叩诊呈鼓音，双肺以左肺呼吸音减低，可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。血常规：WBC9.18×109/L，N71.4%，血气分析：PH7.43，PaCO258.0 mmHg，PaO276.0 mmHg，NT-proBNP32.0 pg/mL（＜450 pg/mL）。胸部CT：右肺肺气肿，多发肺大泡，左侧气胸，肺组织压缩70%。心电图提示：1窦性心动过速2前壁异常q波。入院诊断：左侧自发性气胸（压缩70%），慢性支气管炎，肺气肿，II型呼吸衰竭。予左侧胸腔闭式引流，吸氧，抗炎平喘治疗，病人胸闷气促好转。入院后3日，患者排便后突发胸闷气促加剧，全身大汗淋漓，呼吸困难，血压升高，并出现意识模糊，复查胸片左侧皮下气肿，左侧气体压缩50%，血气分析：PH7.13，PaCO2112.0 mmHg，PaO256.0 mmHg，急查心电图提示II、III、aVF呈Qr波，V1-V6ST段抬高0.5 mm，心梗三项：肌钙蛋白Ⅰ1.29 ug/L（＜0.11 ug/L），肌红蛋白47.00 ng/mL（＜46 ng/mL），肌酸激酶同工酶31.0 U/L（＜16 U/L），NT-proBNP1464.0 pg/mL，诊断急性下壁、广泛前壁心梗，Ⅱ型呼吸衰竭[1]。予气管插管，呼吸机辅助通气，治疗呼吸衰竭。同时请心内科急会诊，因病人年纪大，病情严重，无法行血管造影介入治疗，予“泰嘉75 mgqd、低分子肝素5000u皮下注射Bid、硝酸甘油静滴保守维持”。次日复查心电图：II、III、avF呈QS型，II、III、AVF、V1-V6ST段呈水平或弓背向上型抬高0.5～2.0 mm，心梗三项：肌钙蛋白I1.53 ug/L，肌红蛋白42.00 ng/mL，肌酸激酶同工酶11.0 U/L。凝血全套：PT12.5 s、INR1.06、APTT26.3 s、TT23.2 s、FIB2.75 g/L、D-二聚体3.05 mg/L。明确急性心肌梗塞。予继续抗凝、扩血管治疗，用药三天后复查心梗三项：肌钙蛋白I0.24 ug/L，肌红蛋白33.00 ng/mL，肌酸激酶同工酶12.0 U/L。凝血全套：D-二聚体2.19 mg/L。治疗二周后患者症状较前明显缓解，复查心肌酶谱正常，复查胸片气胸吸收，相继拔除引流管及气管插管，出院，长期服药治疗，门诊随访。

2 讨 论

该老年病人在慢性支气管炎、肺气肿基础上并发气胸，后出现急性心肌梗塞，考虑与以下因素有关：患者有高血压病不规律治疗，长期吸烟，有潜在冠状动脉硬化的病理基础；又合并气胸使循环阻力增加，加重心肌缺血、缺氧，引起血管收缩，排便困难，需氧量增加，供氧量减少，加重缺氧，诱发急性心肌梗塞。故当老年气胸病人特别是伴有高血压、糖尿病、冠心病等高危因素，在气胸治疗过程中出现病情变化，呼吸困难不能缓解，除复查胸片检查气胸有无进展外，应同时检查心电图，必要时行心肌酶谱检查，来确定是否合并心肌梗塞。有文献报道，左侧气胸，通常在肺组织被压缩30%或更多时，有心电图类似心肌梗塞改变[，2]。也有报道自发性气胸伴早期复极综合征（ERS）患者误诊为急性心肌梗死的病例[3]。左侧气胸心电图心前导联QRS波振幅降低，右胸至左胸导联R波递增不良，T波低平甚至倒置。极易与急性心肌梗死相混淆。但上述情况患者无心电图动态演变，心肌酶谱一般无改变，详细体检及复查心电图、心肌酶谱可以帮助排除心肌梗塞。本例老年患者气胸明确诊断，并接受胸腔闭式引流治疗好转后，发生病情加重，影像学资料不能证明气胸加重时，结合既往吸烟、高血压、肺气肿等高危因素，对病人开展心电图、心肌酶谱检查及复查，诊断急性心肌梗塞，选择抗凝治疗，获得较满意结果。本例老年患者，在发生心肌梗塞同时，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，提示老年病人病情加重时，可以出现多器官功能同时衰竭，治疗难度大，死亡风险高，本例病人与家属协商后，选择有创呼吸机治疗改善通气，治疗呼吸衰竭，保守抗凝治疗，治疗心肌梗塞，最终好转出院，实属不易。

[1]赵 敏,李 磊.老年人自发性气胸118例临床分析[J].中国卫生标准管理.2014,15(25):45-47

[2]滕 云,何明海.2型糖尿病性乳酸酸中毒伴急性心肌梗死1例分析.实用糖尿病杂[J].2017,(02):13-14

[3]陈 晖,李顺辉,王贵明,等.老年阵发性心房颤动继发血栓致急性心肌梗死1例报告[J].现代医院[J].2015,15(05):79-80.