高危头晕的识别及初步处理

解冰川，顾平

(河北医科大学第一医院神经内科，河北石家庄050032)

高危头晕的识别及初步处理

解冰川，顾平

(河北医科大学第一医院神经内科，河北石家庄050032)

头晕;诊断，鉴别

几乎每个人一生中均会有头晕体验。而广义头晕应该包括眩晕、头晕和头昏。眩晕是指自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉;头晕是指自身不稳感;头昏是指头脑不清晰感。相对头晕和头昏而言，眩晕的症状更重，眩晕多有明显的周围物体或自身旋转感，常伴有明显自主神经功能紊乱的症状如恶心、呕吐、心悸、大汗、便意，患者多不敢睁眼，此时患者多主动急症就医。而头晕多为头重脚轻、头昏、头不清亮感，多为伴随症状，持续时间长，自主神经紊乱相对少见，患者常常伴有躯体疾病如贫血、高血压、睡眠障碍或情绪问题。

1 头晕的病因

引起头晕的疾病更广泛，最常见于发热性疾病、高血压病、脑动脉硬化、颅脑外伤综合症、神经症等。此外，还见于贫血、心律失常、心力衰竭、低血压、药物中毒、尿毒症、哮喘等。抑郁症、焦虑症也常有头晕的症状。头晕可单独出现，也常与头痛同时出现。

引起眩晕的疾病包括前庭外周疾病(急性迷路炎、耳石症、梅尼埃病、前庭神经元炎)，中枢系统疾病(前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变)。所以说，病变累及中枢神经系统时的头晕往往属于高危头晕。

2 在临床工作中发现几种特殊类型的头晕的鉴别

2.1 由于头位变化(如翻身、平躺过程中)诱发短暂性的眩晕，但头位置保持不动，眩晕症状可很快消失，一般不超过1分钟，可伴随恶心、呕吐症状，可有眼震，多为耳石症，即良性发作性位置性眩晕，是最常见的眩晕类型，可以通过Eply耳石复位来治疗。

2.2 眩晕伴有听力减退、伴有耳呜和(或)耳胀满感，可能是梅尼埃病。梅尼埃病通常需要发作性眩晕2次或2次以上，持续20分钟至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失，伴有波动性听力损失。急性期止晕、可限制钠盐摄入。

2.3 眩晕发作常持续24小时以上，部分患者病前有病毒感染史。无耳鸣、耳聋、无脑卒中及脑外伤时，考虑前庭神经元炎，可以激素治疗，止吐和止晕治疗。

2.4 行走时头晕、不稳，有行走踏棉感，闭目站立时症状加重，多见于脊髓后索病变。例如患者多长期素食或行胃大部切除术后，导致维生素B12缺乏导致的亚急性联合变性。需要静脉补充甲钴胺治疗。2.5由平卧或坐位变为站立后出现头晕，甚至晕厥，应考虑体位性低血压，故应测立、卧位血压，当平卧位测完血压后，让患者立位测血压，3分钟内收缩压下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压下降10 mmHg，行走时头晕，是因为体位性低血压导致的头晕。

2.6 如果有畏光、畏声、伴有头痛，患者既往有偏头痛病史，此次的发作为头晕则为前庭性偏头痛，应该按偏头痛治疗有效。

2.7 患者常年睡眠差，伴焦虑、抑郁，长期持续头昏、头部压榨感，口服抗抑郁焦虑药物可缓解，多见于精神源性头晕。

3 当遇下列情况可能为高危性头晕，需要紧急就诊医院，甚至需要争分夺秒救治

3.1 急性缺血性脑血管病为引起中枢性头晕最常见疾病，也最容易被早期误诊，头晕可能是后循环缺血的早期症状，小脑和脑干梗死早期有时也仅表现为眩晕，而被误诊为颈椎病、梅尼埃病，以至于失去了最佳救治机会。如小脑、脑干梗死早期表现除了头晕、眩晕外、常伴有恶心、呕吐，多伴有视物成双、共济失调、言语不利、饮水呛咳、肢体无力，严重时可出现意识障碍。有时症状刻板样反复发作，表现为:持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现，持续数分钟，可自行缓解，缓解期间无神经系统损害体征，患者往往不在意，会贻误时机。但是也有以“孤立性眩晕”为表现后循环缺血，以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者通常难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损(意识、言语、感觉及运动等)及听力学的证据，容易误诊为外周性眩晕而延误治疗。所以遇到老年患者，急性起病，症状持续性，且逐渐加重，既往有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸、吸烟、冠心病等心脑血管危险因素，我们第一时间要想到缺血性脑血管病的可能性，因脑梗死的黄金溶栓时间窗为4.5小时内，所以一旦出现上述症状，应马上就诊最近医院完善头颅CT检查，除外出血性疾病，完善溶栓前评估及血液检查后积极静脉溶栓治疗，以挽救缺血半暗带。同时控制高血压、糖尿病等基础疾病。

3.2 急性出血性脑血管病小脑、脑干出血则更为凶险，起病更急，进展更快，起病初期症状可能为头晕或眩晕，症状也可以不严重，但症状体征数分钟或数小时就可达到高峰，伴有严重的恶心、呕吐，甚至是喷射性呕吐，继而出现意识障碍，查体可以有共济失调或颅神经损害的表现，如同侧面瘫、外展神经麻痹、复视、吞咽困难等，行头颅CT检查可明确，如确诊该病，应严密监测血压及生命体征，积极控制血压，脱水降颅压治疗，避免枕骨大孔疝，如出血量大于10 ml的小脑出血，还需转神经外科去骨瓣减压治疗。而老年患者的蛛网膜下腔出血，头痛不一定很明确，也会只表现为头晕，少量出血时CT可能为阴性，所以一定要查脑膜刺激征，必要时需要腰穿了解是否有血性脑脊液。

3.3 内听动脉闭塞即突聋也多合并高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化基础疾病，临床表现除了眩晕外，另一个更重要的症状为突发单侧耳聋，如早期积极改善微循环、高压氧治疗，可挽救听力。

3.4 中枢系统感染常见脑干炎症，早期多有上呼吸道感染等前驱病史，后出现头晕或眩晕、头痛、抽搐、肢体瘫痪、意识障碍等症状，伴有高热、大小便失禁。遇到头晕伴有前驱感染史患者，应想到该病。需积极就诊医院完善头磁共振及脑电图，尽早行腰穿，明确颅压及感染性质，积极抗感染治疗。

3.5 内科疾病所致头晕此类头晕最为常见，但不容忽视，如近期黑便，后出现头晕、乏力、心悸，高度警惕消化道出血所致贫血或低血压相关头晕，应及时补液、输血。头晕、头痛伴面色潮红，血压高，而神经系统查体没有体征，应想到高血压头晕，应积极降压治疗。如果头晕伴心慌、饥饿、大汗、甚至意识不清应先测血糖，考虑低血糖头晕。

3.6 中毒常见煤气中毒、食物中毒、药物中毒、重金属中毒均可出现头晕、眩晕、恶心、呕吐、腹泻症状，如遇到有相关毒物接触史突发头晕患者，一定要查毒物分析等，积极对症治疗。

4 关注头晕病史的询问

所以遇到头晕的患者，一定要仔细询问患者头晕的性质(眩晕、头晕还是头昏)，其次询问头晕持续的时间(数秒、数分钟、数小时、数日)及诱因(翻身、体位改变等)，伴随症状(有无肢体瘫痪麻木、有无耳聋、耳鸣或耳胀、有无畏光、头痛或视觉先兆耳鸣、有无视物成双、视野缺损、言语不清、吞咽困难、饮水呛咳等)，既往病史(头痛、高血压、糖尿病、冠心病、既往头晕、情绪、睡眠等)。可以对以下6个危险因素进行危险分层:①年龄＞55岁，②男性，③高血压，④糖尿病，⑤冠心病，⑥高脂血症。低危组为无危险因素;中危组为1～2个危险因素;高危组为≥3个危险因素更容易发生缺血性脑血管病。

5 眩晕的治疗

对于眩晕发作严重或频繁、自主神经反应剧烈者一般可应用前庭抑制剂(异丙嗪、苯海拉明肌注等)、抗胆碱能剂(东莨菪碱等)和苯二氮艹卓类;止吐剂有甲氧氯普胺等对症处理。再进一步进行病因学检查，如查血压、瞳孔、听力、神经系统体格检查。急查血糖、心电图，查颈动脉彩超了解颈动脉斑块及狭窄的情况、必要时行CT和MRI检查，以明确诊断。尤其是查头颅MRA和扩散加权成像(DWI)，了解否有颅内血管狭窄及新发的梗死。明确诊断后可以对因治疗。

R741.041

B

1004－583X(2017)02－0175－02

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.014

2016－12－21编辑:张卫国

顾平，Email:gpwh2000@126.com