先天性双侧后鼻孔闭锁新生儿的围手术期护理

陈秀文，卢咏梅，周文姬

（1.广州中医药大学护理学院，广东 广州 510006；2.广东省妇幼保健院，广东 广州 511400）

・临床护理・

先天性双侧后鼻孔闭锁新生儿的围手术期护理

陈秀文1，卢咏梅1，周文姬2

（1.广州中医药大学护理学院，广东 广州 510006；2.广东省妇幼保健院，广东 广州 511400）

目的探讨先天性后鼻孔闭锁新生儿的围手术期护理并总结积累经验。方法通过回顾2015年5月～2017年2月本科收治的4例先天性双侧后鼻孔闭锁患儿的临床资料，分析围手术期临床上的护理重点难点。结果4例患儿均顺利进行手术治疗，且术后恢复情况良好，未发生手术相关并发症，均带扩张管顺利出院。结论外科手术是治疗先天性后鼻孔闭锁新生儿的有效途径，术前应加强呼吸道管理及营养支持，术后护理重点及难点为病情观察、扩张管的护理以及喂养；出院后的随访护理对患儿的术后康复具有重要意义。

后鼻孔闭锁；新生儿；围手术期；护理

先天性后鼻孔闭锁（Congential Choanal Atresia CCA）是新生儿罕见的先天性疾病，是严重的鼻部畸形。本病的病因多认为与胚胎发育异常有关，主要为颊鼻膜残留、咽膜上部未吸收、上皮栓块堵塞后鼻孔及后鼻孔周围组织增生[1]。其发病率约为1:（7000～8000），女性多于男性，分为单侧性及双侧性，依据闭锁部分性质可分为膜性、骨性或混合性闭锁。其中单侧较为常见，且单侧病变患儿缺氧症状不明显，但双侧病变患儿在出生后由于呼吸道梗阻即表现出严重的缺氧症状，并危及患儿生命[2]。确诊后尽早手术，可减少窒息风险，提高生活质量。目前唯一的治疗方法是在闭锁的后鼻孔造口。2015年5月～2017年2月我院新生儿科共收治先天性双侧后鼻孔闭锁新生儿4例，均经鼻内窥镜下手术，并在围手术期实施精心的护理工作，取得良好的治疗效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患儿中，男性1例，女性3例；早产儿3例，足月儿1例，平均胎龄36+3周；年龄4天～1个月，平均年龄14.5天；均为双侧后鼻孔骨性闭锁。均以呼吸困难为首发症状，经检查发现双侧后鼻孔骨性闭锁，由外院转入我科手术治疗。本组患者均在全麻鼻内窥镜下行双侧后鼻孔成形术，术毕植入硅胶扩张管行鼻腔扩张。经过治疗护理，本组患儿4例均手术顺利，术后恢复良好，未发生手术相关并发症，均带扩张管顺利出院。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1呼吸道管理

患儿入院后立即建立用口呼吸，可将橡皮奶嘴顶端剪成孔状，放入患儿口中，橡皮奶嘴底端两侧用带固定在耳廓。由于患儿上呼吸道哽住，长时间保持张口呼吸可导致患儿口腔分泌物增加及口腔干燥的症状，需做好口腔护理，临床每4小时使用生理盐水清洁口腔；每天检查口咽部情况，同时观察患儿呼吸困难症状有无改善[3]。2例患儿入院时由于早产并发其他疾病需经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，辅助通气期间应做好气道管理，常规抬高床头30°、及时清除呼吸道分泌物、每日Q4h生理盐水口腔护理，医护人员做好手卫生，预防呼吸机相关性肺炎，以免发生感染而影响手术进行。经过护理，4例患儿血氧饱和度（SpO2）均可维持在90%以上。

1.2.1.2营养支持

患儿吮奶时需要呼吸的配合，因后鼻孔闭锁致张口呼吸，患儿自行吮奶时存在窒息的风险，因此无论是否需要呼吸支持均应采用经口插胃管进行鼻饲喂养。鼻饲喂养前应严格检查胃管是否在胃内，喂养时注意患儿有无呛咳、气促、紫绀等症状，当患儿有呛奶、口腔分泌物外流时予以吸痰，以防误吸及窒息。气管插管辅助通气的患儿喂奶后30分钟内不能进行吸痰操作，以防止反流发生。并根据患儿耐受情况逐渐增加奶量。

1.2.1.3其他

注意观察患儿的临床生命体征的变化情况，若发现异常情况通知医生进行早期处理，遵医嘱执行术前护理操作，并完善相关临床检查，为患儿能够尽早接受手术治疗提供便利。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1一般护理

在术后常规将患儿进行保暖并接心电监护监测生命体征，保留人工气道接呼吸机通气治疗，术后常规给予去枕平卧6小时，之后改30°头高脚低位，以减轻头部充血症状，降低局部伤口水肿症状，能够保证引流他通常并减轻疼痛。拔除气管插管后置患儿于侧卧位，或头偏向一侧，预防窒息。

1.2.2.2病情观察

研究表明，患儿术后早期有可能发生出血、脑脊液鼻漏、局部感染甚至是脑膜炎等并发症，临床护士需加强对患儿生命体征的观察，并做好记录[4]。观察患儿鼻腔出血渗血情况，若大量出血需及时协助医生进行处理。密切观察鼻腔分泌物性状，切不可堵塞鼻孔，若发现有分泌物，应充分使其流出，或用无菌棉签擦拭，防止逆行引起颅内感染，如鼻腔出现无色透明渗液，考虑脑脊液鼻漏的可能，必要时协助医生做脑脊液常规检查定性。术后是感染的高发阶段，应做好消毒隔离措施，避免各类感染的发生。

1.2.2.3扩张管的护理

术后保持扩张管的通畅及防止扩张管移位和脱出是护理的重点，也是手术成功的关键。因此，因做好以下工作：①保持扩张管的通畅：每日及时吸出鼻腔及扩张管内的分泌物，防止分泌物堵塞鼻腔。具体做法为用生理盐水将吸痰管的前端湿润后缓缓插入扩张管内，边吸引边提拉边旋转，时间不超过15秒，如分泌物过多可多吸引几次，接着换新的吸痰管将鼻孔内扩张管周围的分泌物吸出；注意吸引时正确调节负压，避免引起鼻黏膜的损伤或肿胀，如发现患儿张口呼吸则提示扩张管不通畅，护士应及时给予负压吸引，保持扩张管通畅。每日使用棉絮试验鉴别患儿是否出现扩张管堵塞，并将棉絮放置于扩张管口位置，观察患儿棉絮随患儿呼气的波动情况[5]。②防止扩张管移位和脱出：术后需密切观察扩张管固定情况，检查固定于前鼻孔处的丝线线头有无松动断裂，以防管脱落，对于较烦躁的患儿必要时采取约束措施。同时，患儿床前应备有一套同样扩张管或气管插管用物，以便扩张管脱落时可立即使用保证呼吸道通畅，避免窒息发生。③扩张管周围皮肤的护理：保证扩张管及周围的皮肤清洁干燥，可使用抗炎药膏或润肤露保护局部皮肤，降低局部皮肤感染的风险。临床在清洁扩张管后，使用小号的吸痰管将局部的分泌物吸出，并将棉签浸润生理盐水擦拭鼻孔周围皮肤，再用干棉签吸干残余在局部的生理盐水以保持皮肤干燥。若扩张管周围皮肤皴裂脱皮可涂抹一层维生素E软膏保护皮肤，术后用金霉素眼膏、新霉素滴眼液滴鼻腔及扩张管，防止缝线摩擦损伤鼻小柱，消除炎症预防感染；每天活动扩张管2～3次防止发生粘连[6-7]。

1.2.2.4喂养的护理

术后开奶应注意奶量增添不宜过快过量，必要时减量增餐；鼻饲时速度不宜过快，采用重力喂养；喂养不耐受者可采用持续微量喂养；同时注意患儿消化情况。经口喂养时需密切观察患儿呼吸是否正常，避免发生呛咳、呕吐等情况，造成窒息、扩张管堵塞或污染手术伤口。

1.2.3 出院指导

术后通常需要放置扩张管3～6个月，以防再发鼻腔狭窄或闭锁，因此在患儿回归家庭后需保证引流管固定稳妥且引流通常。①新生儿无法与操作者配合，且鼻腔组织娇嫩，护理难度较大，因此应做好家属的心理指导，给予家属鼓励支持，详细讲解疾病的相关知识，说明保持扩张管通畅、不脱管的重要性，正确评估家属的操作能力，教育患儿照顾着正确使用滴入药物，使用吸管吸出鼻腔分泌物的方法和鼻腔正确冲洗的方式等。要求照顾着每日使用生理盐水冲洗鼻腔2～3次，遵照医嘱每日定时鼻腔，观察患儿扩张管周围皮肤有无破顺溃烂。每日取1小缕棉花放在扩张管口，观察棉花丝有无被吹动，如被吹动，说明扩张管通畅，没有脱落。必要时对患儿进行约束，防止患儿自行拔管。②告知家属预防感染对于术后患儿恢复的重要性，每次操作前均要认真洗手，消毒所用器具，吸痰管一用一换，避免再次使用；室内温度保持于24℃～26℃，保持通风，尽量避免去公共场合等人多的地方，注意保暖，预防感冒，防止发生鼻腔、口咽部及呼吸道感染，避免患儿咳嗽的发生，鼻腔有分泌物时轻轻擦拭，以免引起颅内压升高。③指导家属正确的喂养姿势、随时观察扩张管外露的长度（尤其是在打喷嚏后），防止脱管。喂奶速度及量不宜过快过多，以免发生呛咳而导致肺炎。④术后随访时间不能少于1年，需定期行鼻内镜检查，以便及时清除和松解可能的肉芽及粘连的组织。第一次复诊时间为出院后3天，之后根据患儿具体情况遵照医嘱到医院复诊，如有下列情况须立即来院复诊：鼻腔有不良气味或出血，扩张管脱出鼻腔外2.5cm以上，不能被送回，同时伴有扩张管不通畅[8]。

2 小 结

先天性后鼻孔闭锁（CCA）发病罕见，是严重的鼻部畸形，多认为与胚胎发育异常有关，分为单侧性及双侧性，有膜性、骨性或混合性闭锁三种类型。双侧病变的患儿在术后可发生严重上呼吸道梗阻，甚至窒息，必须及时采取手术措施。目前常最有效的手术方式为全身麻醉下鼻内窥镜下行后鼻孔成形术在闭锁的后鼻孔造口，并在造口中合理放置扩张管，达到支撑及防止鼻腔再次闭锁的作用，且需常规放置3～6个月。新生儿尤其是早产儿相对于较大龄儿童及成人来说，手术难度大，术前术后对护理的要求极高。术前应加强呼吸道管理及营养支持，保证为手术做好充足的准备；术后护理重点及难点为病情观察、扩张管的护理以及喂养。有效防止扩张管脱管或堵塞及避免周围皮肤破损感染是保证患儿获得手术成功的关键，因此出院后的家庭护理对于家长来说也是极大的挑战，应根据家属对疾病的认知水平及操作能力进行有针对性的出院前指导，使患儿安全度过康复期。经过随访发现，4例患儿均恢复良好，扩张管置管期间均无脱管、堵管及感染发生。

[1] Khafagy Y W.Endoscopic Repair of Bilateral Conateral Congenial Choanal Atersia[J].Laryngoscope,2002,112(2):316-319.

[2] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:25-26.

[3] 沈晓利,朱海虹,叶 娟,等.新生儿先天性后鼻孔闭锁的早期识别及术前护理[J].护理与康复,2013,12(9):844-845.

[4] 黄选兆.用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:98-100.

[5] 王丽杰,刘雪雁,魏克伦,等.新生儿先天性鼻后孔闭锁5例临床分析[J].新生儿科杂志,2001,16(1):33-34.

[6] 李 莉,梁 晶.12例先天性后鼻孔闭锁患者经鼻内窥镜手术的护理[J].护理学报,2009,16(10B):63-64.

[7] 陈 绩,陈 燕,王桂兰.小儿先天性后鼻孔闭锁经鼻内窥镜手术的护理[J].吉林医学,2011,32(14):2831-2832.

[8] 刘华英,陈 英.新生儿后鼻孔闭锁成形术后带扩张管出院的家庭护理指导[J].中华护理杂志,2003,38(7):581.

R473.72

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ISSN.2095-8242.2017.050.9773.02

本文编辑：吴 卫