超声评价颈动脉斑块稳定性的应用进展

田宏天 魏章洪 徐金锋

·综 述·

超声评价颈动脉斑块稳定性的应用进展

田宏天 魏章洪 徐金锋

颈动脉斑块的稳定性与脑梗死的发生息息相关。目前，超声是检测颈动脉斑块的有效手段之一。本文就超声评价颈动脉斑块稳定性的应用进展进行综述。

超声检查；颈动脉；易损斑块；脑梗死

我国脑血管疾病的发病率逐年升高，其中脑梗死已成为主要死亡原因，且发病人群逐渐年轻化。颈动脉粥样硬化是引起脑血管疾病的主要原因［1］，同时也是短暂性缺血发作和脑梗死的病理基础。尽早对颈动脉粥样硬化斑块进行诊治能够有效预防缺血性脑血管病的发生。CT和MRI可以作为检测颈动脉斑块的方法，但因其具有放射性损伤，价格昂贵，难以推广应用。而颈动脉超声具有操作简单、安全无创、性价比较高等优点，被广泛应用于外周血管的检查中，尤其适用于颈动脉。Prati等［2］提出的斑块风险评分在预测无症状患者脑梗死发生率方面有重要价值。目前，超声技术飞速发展，常用的检查技术有二维超声、超声造影、超微血管成像、弹性成像及三维超声，本文就各种检查方法评价颈动脉斑块稳定性的应用进展进行综述。

一、二维超声在颈动脉斑块检查中的应用

二维超声可以直接观察颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，cIMT）是否增厚，颈动脉管壁是否有斑块形成，并能了解斑块信息，如大小、回声类型、表面纤维帽是否完整及斑块是否存在溃疡等。以往cIMT一直作为评价心血管事件的一项重要的指标，但近年有研究［3］表明，cIMT与Framingham危险评分联合预测脑血管病与单纯Framingham危险评分预测脑血管病在10年随访结果中差异无统计学意义，说明cIMT在预测缺血性脑血管病中无太大价值［4］。早期动脉粥样硬化的改变多表现为cIMT增厚，斑块形成则是动脉粥样硬化的典型标志。目前临床上常规测量斑块大小能在一定程度上反映动脉粥样硬化的程度［5］。而斑块表面的纤维帽破损或纤维帽较薄，往往提示斑块的稳定性差，易发生脑梗死事件［6-7］。因此，与cIMT比较，颈动脉斑块在预测心脑血管事件上价值更高［8］。但二维超声在评价斑块稳定性时，由于其显示的是局部断面，很难在一幅图像上清晰显示斑块空间位置和结构，且无法准确评估斑块大小、血管管腔狭窄程度、斑块质地结构及斑块表面特征。同时受操作者手法的影响，不同操作者间结果差异较大，重复性较差，其在评价斑块稳定性上的临床价值有限［9］。

二、超声造影在颈动脉斑块检查中的应用

超声造影可以清晰显示颈动脉内的血流情况，并能提高颈动脉前壁斑块和无回声斑块的检出率。研究［10］表明斑块内新生血管的形成与破裂是造成斑块不稳定的一个重要原因。目前能够敏感评估动脉粥样硬化斑块内新生血管的方法是颈动脉斑块超声造影，超声造影可以早期发现并量化斑块内强化程度，提供可靠的易损斑块诊断依据。目前通常将斑块超声造影结果分为4级［11］：1级，造影后无增强；2级，血管壁滋养血管增强；3级，血管壁滋养血管及斑块肩部增强；4级，斑块内可见大范围增强。其中1、2级判定为稳定性斑块；3、4级判定为不稳定斑块，需要临床进行干预。最新研究［12］表明，无回声斑块超声造影增强效果明显优于强回声斑块。

三、超微血管成像技术在颈动脉斑块检查中的应用

超微血管成像技术（superb micro-vascular imaging，SMI）是最新评价组织微灌注的方法，可以较精确地显示组织内的低速血流信号，减少组织运动伪像和血流伪像。目前SMI技术已经逐渐应用到颈动脉斑块内新生血管的研究中。与颈动脉超声造影比较，SMI无需使用造影剂，且与颈动脉超声造影在显示斑块内新生血管部位方面有良好的一致性，可以初步评估斑块内新生血管情况，进而评价斑块的稳定性。但SMI对颈动脉斑块内新生血管的敏感性和检出率尚不及超声造影［13-14］。

四、弹性成像在颈动脉斑块检查中的应用

目前弹性成像在颈动脉斑块检查中的应用主要是实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE），SWE应用的是超声的剪切波成像，将组织力学特性数字化表达，达到成像及量化测量的目的，从而定量测量颈动脉斑块的杨氏模量值，以评估斑块的稳定性。操作时在不施加外力的情况下启动SWE，然后选定感兴趣区，嘱患者屏气测得感兴趣区的杨氏模量值，根据杨氏模量值的大小进一步评估斑块硬度。由于斑块内组织成分不同［15］，软斑块内有大量脂质成分，混合斑块则是以纤维和钙质为主，硬斑块主要以钙质成分为主，故硬斑块杨氏模量值最高，混合斑块次之，软斑块最低。文献［16-17］报道SWE在评价斑块稳定性方面有一定价值，且SWE技术具有可重复性。还有学者［18］提出SWE在评价斑块稳定性方面优于灰阶中位数（gray-scale median，GSM），但在操作过程中受血管搏动和呼吸活动度的影响较大［19］。

五、三维超声联合定量分析软件在颈动脉斑块检查中的应用

颈动脉三维超声通过采集颈动脉斑块容积信息，采用定量分析软件对斑块进行分析，可获取二维超声无法取得的信息，如斑块总面积、斑块体积、斑块最大横径、血管狭窄程度、标准化血管指数及GSM等，减少了操作者主观影响因素，且重复性较好，有望作为临床常规筛查指标。同时可将获取的参数与颈动脉超声造影结果相结合，为临床预测缺血性脑血管事件发生风险提供更有价值的筛查方案。

颈动脉斑块定量分析技术主要的参数有GSM、斑块总面积、颈动脉斑块负荷［20］及斑块体积等。GSM是将高分辨力超声获得的三维图像灰阶数据经计算机图像软件后处理获得的。Kakkos等［21］通过对照斑块的病理结果分析得出血液样灰阶值0～24、脂质样灰阶值25～68、肌肉样或显微组织样灰阶值69～225、钙化样灰阶值226～255；并以0～68作为低灰阶值，69～255作为高灰阶值。早期研究［22］认为，GSM越低，斑块稳定性越差，临床风险越大。有研究［23］表明，GSM能有效反映临床药物治疗颈动脉斑块稳定性的疗效。Spence等［24］研究显示从一开始的描记斑块纵切面最厚处面积到使用三维超声技术测量斑块总面积，均能有效地预测急性缺血性脑血管病的发生风险，同时斑块总面积还可以作为评估抗动脉粥样硬化疗效的敏感指标，指导临床选择最佳治疗方案。研究［25］表明，斑块体积在预测脑梗死及短暂性缺血发作等心脑血管疾病方面优于斑块总面积和cIMT。

综上所述，超声针对颈动脉斑块检测技术由最初测量cIMT厚度，到测量斑块面积、体积，均有一定临床价值。随着超声仪器性能和超声技术的提升，三维超声针对颈动脉斑块的多参数测量，同时加以定量分析是未来评价斑块稳定性的发展方向，有望成为筛查脑梗死的一种新的简便易行的方法。

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Application progress of ultrasound in evaluation of vulnerable plaques

TIAN Hongtian，WEI Zhanghong，XU Jinfeng
Department of Ultrasound，Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518000，China

Carotid vulnerable plaques and the incidence of stroke are closely related.At present，ultrasound is one of the effective methods to detect carotid plaques.The application progresses of ultrasound in assessing vulnerable plaques are reviewed in this article.

Ultrasonography；Carotid；Vulnerable plaque；Stroke

R543.5；R445.1 ［文献标识码］A

2016-10-18）

深圳市未来产业专项资金（CXZZ20140523105549765）

518000 深圳市人民医院超声科

徐金锋，Email：xujinfeng@yahoo.com