五法联用对预防筋膜间隙综合征发生的临床观察

王全灵，胡春玲

（枣庄市中医医院，山东 枣庄 277000）

五法联用对预防筋膜间隙综合征发生的临床观察

王全灵，胡春玲

（枣庄市中医医院，山东 枣庄 277000）

筋膜间隙综合征是创伤骨科常见并发症，致残、致死率极高，给患者、家人及社会均带来无法弥补的损失。很多观点都支持早期切开减压，这虽可避免发生筋膜间隙综合征，但延长了住院时间、加重了患者花费、增加了感染风险、给后期手术治疗时切口选择带来困难。笔者采用紧急骨折复位、穿刺减压、患处冷敷并抬高、脱水抗炎药物应用，五法联用有效的预防筋膜间隙综合征的发生，对10年来98例严重创伤患者采用此法，均未发展到筋膜间隙综合征阶段。

筋膜间隙综合征；牵引；穿刺；冷敷；抬高肢体

筋膜间隙综合征系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血性坏死[1]。很多观点都支持宁可失之于切开过早，而不可失之于延误。由于这种观点，很多未达到切开减压指征的创伤，都被切开了，这虽可避免发生筋膜间隙综合征，但这可能会给患者带来另一种伤害——住院时间延长、花费更大、感染风险、给后期手术治疗时切口选择带来困难、皮肤回缩难以缝合，甚至需行植皮等。早期准确的诊断是否达到筋膜间隙综合征就尤为重要。一旦确诊筋膜间隙综合征，不容犹豫片刻，立即切开减压。如未达到筋膜间隙综合征指征，要积极采取措施，严防筋膜间隙综合征的发生。笔者在10余年的临床工作中，遇到92人、98例肢体严重创伤患者，当时详细检查未达到筋膜间隙综合征指征，均紧急采取五联保守治疗，没有一例后来发展到筋膜间隙综合征。为患者减轻了痛苦、节省了开支、降低了感染风险，也为后期合理治疗赢得了时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年9月～2017年6月，经本人诊治的92人、98个肢体严重创伤患者，其中男72人，上肢16例，下肢61例；女20人，上肢4例，下肢17例；年龄12～85岁，平均43岁；其中有骨折者76例，单纯软组织挫伤22例，发病时间30分钟～24小时。

1.2 诊断标准

根据骨折的四大体征：疼痛、畸形、骨擦音及异常活动，结合外伤史及影像检查，鉴别骨折及单纯软组织挫伤并不困难。

1.3 排除标准

①开放性骨折及软组织挫裂伤患者；②伴出血性休克、内脏挫裂伤，重度颅脑损伤、血气胸需紧急抢救者；③患者及家人拒绝此五联疗法者。

1.4 处理办法

①骨折移位明显，争取早期复位，以减少组织受压，但不可反复整复，以免加重组织损伤，可采取骨牵引复位，或复位后外固定架制动；②局部消毒后，骨断端血肿内穿刺抽血，以降低肢体内压；软组织挫伤肿胀明显处皮肤及肌筋膜采用7号针头点刺，可点刺十几至几十下，放出血液及组织液，以降低筋膜间隙内压力；③抬高患肢，局部间断冷敷24～48小时；④应用脱水剂，甘露醇或七叶皂苷钠静滴3～5天；⑤短时间应用糖皮质激素1～3天。

2 结 果

98例肢体均在1～3天内消肿，无一例发生筋膜间隙综合征需切开减压或肢体坏死者。

3 讨 论

3.1 早期准确的诊断是否达到筋膜间隙综合征尤为重要

一旦确诊筋膜间隙综合征，不容犹豫片刻，及时切开减压是唯一的方法，否则贻误时机，将可能发生挤压综合征，肢体致残率极高，甚至引起高血钾、肾功能衰竭等导致死亡。一般缺血4小时之内是可逆的，在4～6小时之后，结果就不能确定了。而在8小时之后会发生不可逆的损伤[2]。

骨筋膜间隙综合征的临床表现被经典地表述为“5P”：疼痛（pain）、苍白（pallor）、瘫痪（paralysis）、无脉（pulselessness）、感觉异常（parethesia）。当已经存在缺血损伤时，这些体征与确诊骨筋膜间隙综合征更具有一致性。在大多数病例中已存在的缺血损伤时，有效的治疗及解压已为时已晚。早期预防具有更大的意义，测量室内压的方法虽可靠，但很多基层医院并不具有这样的条件。通过经验及临床表现来判别就显得尤为重要。疼痛及活动障碍是创伤发生后的主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前，疼痛持续加重而不缓解。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。尤其是在受累的骨筋膜室处，常见与损伤不成比例的疼痛及被动拉伸痛。另一个略为可靠的用以确定疼痛是否合适的方法是将肢体抬高，如果疼痛是由肿胀导致的，那么抬高肢端应该会减轻疼痛。否则，由骨筋膜室综合征引起的疼痛会加剧[3]。

3.2 创伤后间隙综合征发生的机制

严重创伤患者血管破裂，组织内出血增加，致间隙内压力增高，影响静脉及淋巴回流加剧内压增高。另外创伤后局部组织和血细胞释放炎性介质，使血管通透性增加和血管内压升高，体液外渗，也会加剧间隙内压。

3.3 降低间隙内压力方法

3.3.1 骨折移位明显，争取早期复位，以减少组织受压，但不可反复整复，以免加重组织损伤。可采取骨牵引复位，或复位后外固定架制动。

3.3.2 甘露醇可提高毛细血管内血浆胶体渗透压，从而引起组织脱水作用[4]。因此可降低组织内压。七叶皂苷钠兼具脱水及抗炎作用。

3.3.3 糖皮质激素能抑制感染性及非感染性炎症，减轻充血、降低毛细血管的通透性[5]。从而减轻血浆蛋白滤过进入组织液，不至于引起组织胶体渗透压升高，故可减少组织液生成，因而也可减少组织水肿，降低组织内压。但应用糖皮质激素一般不超过三日，时间过长可出现各种副作用。并且肢体肿胀有可能发生筋膜间隙综合征也多发生在伤后一至三天。

3.3.4 冷敷是应用比人体温度低的物理因子刺激机体的一种物理方法。冷敷是通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，改变血管通透性，达到止血、减轻炎性水肿及渗出作用，从而解除充血肿胀压迫所致的疼痛[6]；冷敷使局部软组织温度下降并控制在一定范围内，可减轻液体外渗并使血管收缩，故可有效地控制局部出血，减轻组织肿胀。同时也一定程度的减少炎性介质的释放，减少软组织的张力。冷敷可以抑制组胺等炎性递质的释放，抑制微血管的通透性，减轻水肿，抑制高代谢，使局部温度降低到皮肤疼痛阈值以下，从而可有效地缓解肿胀和疼痛[7]。

3.3.5 骨折处穿刺抽血及皮下和筋膜内点刺放血，可明显降低组织和筋膜内压，这与液体的性质是密不可分的，液体具有不可压缩性。当机体内因骨折而内出血或组织渗出导致水肿时，机体肿胀明显，这时放出哪怕几毫升液体，组织内压可降低数倍。从而建立起良性循环，压力降低使间隙内淋巴与静脉回流的阻力减少，而静脉压降低，进而使毛细血管内压力降低，从而渗出减少，更降低了间隔区内容物的体积，使间隙内压进一步下降，组织缺血缺氧得到改善，毛细血管通透性降低，减少了渗出，血浆蛋白渗出减少，又使得毛细血管渗透压增高，促进组织液回流入血。

总之，五联疗法虽可有效的降低组织及筋膜内的压力，有效的避免筋膜间隙综合征的发生。但不可掉以轻心，应密切观察病情变化，如果疼痛明显加重，且与伤情不相符，被动拉伸痛，抬高肢体疼痛不减轻，反而加重，张力水泡增加，不必等待5P症状全部出现，即应立即切开减压，以防酿成灾难性后果。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学(第3版).北京:人民军医出版社,2005:318.

[2]Whitesides TE, Heckmen MM. Acnte compartment syndrome:update on diagnosis and trentment, JA Acad Orthop Surg, 1996,4:209-218.

[3]姜宝国,主译.创伤骨科核心知识.北京:人民卫生出版社,2009,5.

[4]陈新谦,等.新编药物学(16版).北京:人民卫生出版社,2007,540.

[5]陈新谦,等.新编药物学(16版).北京:人民卫生出版社,2007,622.

[6]曹会锦.消肿止痛散加冷敷治疗急性软组织损伤临床体会[J].中国中医急症,2008,17(5):682.

[7]周秀华.急救护理学[M].北京:科学技术出版社,2000,189.

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ISSN.2095-8242.2017.065.12689.02

本文编辑：李新刚