椎基底动脉延长扩张症与相关脑血管病研究进展

田瑞振，滕振杰，吕佩源

椎基底动脉延长扩张症与相关脑血管病研究进展

田瑞振，滕振杰，吕佩源

椎基底动脉延长扩张症；缺血性脑卒中；出血性脑卒中；脑血管病

椎基底动脉延长扩张症(vertebrobasilar dolichoectasia, VBD)是以基底动脉和(或)椎动脉的颅内段异常扩张、延长或迂曲为特征的脑血管病[1-4]。VBD临床较少见，多数患者无明显症状，人群发病率尚不十分清楚。有研究表明，VBD发病率为0.05%～18%[4]。VBD临床表现多种多样，主要包括其导致的相关脑血管病症状、颅神经或脑干压迫症状及梗阻性脑积水等[5]。有学者对VBD与其相关脑神经疾病的研究进展进行了分析[6]。相关文献表明，VBD引起的相关脑血管病预后往往不佳，尤其是合并其他颅内动脉延长扩张时[7]。随着影像学技术的普及与发展，VBD诊断率明显提高，关于VBD与相关脑血管病的研究也不断深入，本文就VBD与相关脑血管病的研究进展综述如下。

1 VBD病因与病理、生理

VBD病因尚不十分清楚，其发生、发展可能与Willis环的变异等先天因素及机体免疫因素和退行性疾病有关[8-9]。有学者认为，动脉粥样硬化与VBD的形成密切相关[10]，但部分学者指出二者并无明显相关性[11-12]。有报道显示，VBD与常染色体疾病紧密相关[13]。目前认为，VBD主要的病理、生理机制是结缔组织中基质金属蛋白酶与抗蛋白酶的失衡，从而导致动脉壁异常的血管重塑及结缔组织增生[4-14]，主要病理变化包括血管内弹力膜破坏、弹性内膜裂隙增多、动脉中膜网状纤维缺乏、平滑肌萎缩及滋养血管增生[10]。弹性组织的退化及滋养血管的增生使血管内膜进一步增厚，加之血流动力学改变，致动脉壁变薄及血栓形成，进一步使动脉壁失去弹性，从而引发血管异常扩张、延长或迂曲，亦是VBD引起相关脑血管病的重要病理基础。

2 VBD诊断标准

影像学检查是诊断VBD最常见的手段，最常用的影像学诊断方法主要包括头颅CT及头颅核磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)等，由于性别及种族差异，目前尚无统一的诊断标准[15-17]。

2.1头颅CT诊断标准 目前较常用的头颅CT诊断标准是Smoker等[18]于1986年提出，该标准指出，如基底动脉的任何部位直径>4.5 mm和(或)基底动脉的任何部位在走行过程中超出了斜坡或鞍背的范围或基底动脉分叉处在鞍上池层面以上，即可诊断为VBD。根据基底动脉分叉点的位置将VBD分为4级，即分叉点位于鞍背及其以下为0级，位于鞍上池内为1级，位于第三脑室水平为2级，高于第三脑室水平为3级。根据基底动脉横向偏移的位置也可将VBD分为4级，即位于鞍背或斜坡中线为0级，位于鞍背或斜坡旁正中之间为1级，位于鞍背或斜坡旁正中到边缘为2级，位于脑桥小脑角池内为3级。

2.2头颅MRA诊断标准 目前，多数学者仍采用2004年Ubogu等[19]提出的MRA半定量诊断标准，若头颅MRA满足以下任意一条即可诊断VBD：①椎动脉或基底动脉任意部位的直径>4.5 mm；②基底动脉长度>29.5 mm或颅内段椎动脉长度>23.5 mm；③基底动脉横向偏移距离起始点到分叉间垂直连线>10 mm，椎动脉任何部位距离椎动脉颅内起始处到基底动脉起始点>10 mm。有学者对上述诊断标准的实用价值进行了系统性分析，建议同时应用上述两种方法对VBD进行评估[20]。

3 VBD与相关脑血管病

3.1VBD与缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是VBD最常见的临床表现，也是其最常见致死原因[12]。首次发生缺血性脑卒中的患者VBD发生率约为3%，且其是缺血性脑卒中再发的高危因素[19]。有研究指出，当基底动脉直径≥4.3 mm时，可导致致命性卒中，且基底动脉直径每增加1 mm，致命性卒中发生风险便增加1.27倍[21]。一项系统性回顾分析发现VBD患者5年缺血性脑卒中的发病率约为17.6%[22]。Flemming等[23]对719例VBD进行回顾分析并进行平均约3.8年的随访研究，发现伴VBD的患者1年、5年、10年发生缺血性脑卒中的风险分别为2.7%、11.3%及15.9%。对于伴缺血性脑卒中的VBD患者每年再发缺血性脑卒中的风险为5.9%[24]，以男性更多见，梗死部位多位于脑桥，其次位于大脑后动脉皮质支供血区和丘脑，也可见于小脑和其他部位[25]。Kwon等[26]研究了不伴椎基底动脉狭窄的VBD 患者与脑桥梗死类型的相关性，发现在调整相关因素后，椎基底动脉扩张及成角与脑桥旁正中梗死有关。

VBD导致缺血性脑卒中的发病机制可能为扩张和(或)迂曲的动脉引起血流动力学改变，导致血管内膜损伤，引起微栓子或原位血栓形成，导致椎基底动脉栓塞及动脉粥样硬化导致的穿支动脉闭塞，或是延长和(或)扩张的椎基底动脉机械牵拉和扭曲导致相应的穿支动脉病变[10]。目前VBD患者出现缺血性脑卒中后的抗血小板聚集或抗凝治疗的有效性及安全性目前仍存在争议[27]。Flemming等[23]研究指出，对于由VBD引起的缺血性脑卒中患者，因缺血性脑卒中的复发率远高于出血性脑卒中，故抗凝或抗血小板聚集药物的使用可能会使患者受益。Passero等[28]研究发现尽管予抗血小板聚集或抗凝治疗，伴VBD的缺血性脑卒中患者10年内病情复发率仍明显高于同时期的普通人群，推测伴VBD的缺血性脑卒中发病机制多样，而针对普通缺血性卒中有效的抗血小板聚集或抗凝治疗并不能作用于伴VBD的缺血性脑卒中，反而增加了颅内出血的风险。因此，对于伴VBD的缺血性脑卒中患者，要谨慎权衡风险与受益的关系，尤其是当基底动脉直径≥10 mm时，抗血小板聚集及抗凝治疗应根据具体情况而谨慎使用，并严格控制血压，以防出现严重并发症。

3.2VBD与出血性脑卒中 VBD所致的出血性脑卒中主要包括脑出血及蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)。VBD主要病理变化为动脉壁内弹力层退变、中膜变薄及平滑肌萎缩，亦是导致颅内出血的易发因素。伴VBD的颅内出血大部分位于后循环供血区，且病变多发生于扩张动脉发出的小血管。有研究指出，VBD患者出血性脑卒中的发生率约为3%[23]，且5年合并出血性脑卒中风险约为4.7%[22]。Passero等[28]对156例VBD进行了为期约9.53年的随访研究，发现28例(18%)发生了32例次出血性脑卒中(26次颅内出血及6次SAH)，其中85%发生于后循环支配区域，如丘脑、枕叶、脑干及小脑，且所有SAH均局限于基底池，与其他原因导致出血性脑卒中的分布区域有很大差别，同时指出VBD患者出血性脑卒中的发生率并不低，且与椎基底动脉扩张延长的程度有关(椎基底动脉直径≥6.4 mm是出血性脑卒中的高危因素)。VBD致出血性脑卒中不仅与血管扩张程度有关，也与其扩张速度有关，短期内快速扩张是颅内出血的征兆。应用抗凝及抗血小板聚集药物能促进出血性脑卒中的发生[29]，故有学者认为常规抗凝治疗会增加 VBD 患者颅内出血的风险。伴VBD的出血性脑卒中患者常预后不良，且致死率和致残率极高[24]。一项多中心的回顾研究指出，VBD是SAH较少见的病因，但与其他病因相比，VBD引起的SAH往往是致死性的，尤其是伴后循环缺血时，且进一步指出VBD患者出现新的后循环缺血症状或症状加重是发生SAH的先兆，此时应严密监测患者病情变化，及时复查头颅CT，尽早行介入或手术治疗[30]。

3.3VBD与脑小血管病 脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)主要包括脑白质病变、腔隙性脑梗死、脑微出血、扩大的血管周围间隙、脑微梗死及脑萎缩[31-32]。有学者认为各种原因导致的颅内血管内皮损害可进一步破坏血脑屏障，可能是CSVD发生、发展的关键病理、生理机制[33]。VBD继发的脑血流速度减慢等血流动力学改变，可能加重动脉粥样硬化，引发颅内血管狭窄，形成恶性循环。目前有学者提出，基质金属蛋白酶激活可能是大动脉延长扩张与CSVD共同的病理、生理基础[34]。Tanaka等[35]对493例存在动脉粥样硬化发生风险的VBD进行多因素回归分析，发现腔隙性脑梗死及深部脑白质病变(非脑室旁脑白质病变)的严重程度均与基底动脉的直径相关。Pico等[11]对510例缺血性卒中进行研究，结果显示，VBD发生腔隙性脑梗死更为常见，调整腔隙性脑梗死相关危险因素后，其仍与VBD独立相关。随后，该学者进一步就颅内动脉扩张延长与CSVD影像学检查进行了相关研究，发现除腔隙性脑梗死外，颅内动脉扩张延长还与脑白质病变及扩大的血管周围间隙独立相关，并进一步通过尸体解剖证实，颅内动脉扩张延长与CSVD可能有共同的病理基础[36]。Thijs等[37]对VBD与CSVD的相关性进行研究，发现VBD发生CMBs、较严重的脑白质病变及腔隙性脑梗死更多见。Park等[38]对182例缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作进行研究，发现伴VBD的患者CMBs的发生风险增加，且VBD与CMBs密切相关，建议对伴VBD的急性缺血性脑卒中患者，在溶栓治疗前行磁敏感加权成像以评估CMBs的严重程度。

3.4VBD与其他脑血管病 其他脑血管病包括颅内血管畸形、颅内血管炎、颅内静脉血栓形成、血管性认知障碍等与VBD的研究相对较少。Tanaka等[35]研究显示，Willis环胚胎型变异与VBD独立相关。Matsukawa等[39]对93例自发性硬膜内椎动脉夹层进行回顾性研究，发现VBD与自发性硬膜内椎动脉夹层的发生有关，并指出血管及内、中膜弹性膜破坏可能是二者共同的病理、生理基础。

4 小结

VBD病因不清，其引发的相关脑血管病，尤其是脑干梗死及颅内出血，患者预后往往不佳，故临床需对伴VBD的脑血管病患者进行全面评估，并制定个性化诊疗措施[40]。目前，对于VBD仍无确切有效的预防及治疗措施，可能有效的手段包括预防动脉粥样硬化、控制血压、手术及血管内治疗，因理论依据不充分，仍需临床进行大规模多中心大样本的循证医学研究，且随着高分辨率核磁共振成像的应用、VBD相关动物模型的建立及相关生物学标志物的发展，VBD及其相关脑血管病的研究也必将进一步明朗，从而使患者获益。

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1002-3429(2017)12-0109-04

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