原发性肝癌的早期筛查及诊断

陆伦根

(上海交通大学附属第一人民医院 消化科， 上海 200080)

专家论坛

原发性肝癌的早期筛查及诊断

陆伦根

(上海交通大学附属第一人民医院 消化科， 上海 200080)

肝癌是我国死亡率位居第二的恶性肿瘤，每年死亡人数占全球肝癌死亡病例数的51%，给我国的社会和医疗带来了沉重的负担。早期诊断是预防肝癌、提高肝癌患者生存率最重要的措施之一，开发应用简单、方便、快捷的诊断方法是目前研究的努力方向。肝癌早期诊断的主要方法包括：影像学诊断、蛋白标志物检测、分子标志物检测等途径，其中AFP对肝癌的早期诊断有重要价值，AFP家庭自测的开展普及可实现患者的AFP定期监测，助力肝癌早诊，开创肝癌早筛早诊的新途径。

肝肿瘤； 早期诊断； 甲胎蛋白类

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。在世界范围内，每年新增恶性肿瘤者约1090万例，其中原发性肝癌高居第6位，每年新增患者约78.2万例[1]。全球肝癌发病总数的85%集中在资源贫乏或发展中国家与地区，而发达国家的发病率则明显偏低。我国是肝癌的主要高发区，因其起病隐匿，病程短，预后差，不仅严重影响公众健康，也对我国的社会经济发展造成了严重负担。本文对我国原发性肝癌的现状、发病因素、预防以及早诊、早治做一综述。

1 我国肝癌现状

我国每年约有38.3万人死于肝癌，约占全球肝癌死亡总数的51%[2]，死亡率仅次于肺癌，位居我国癌症死因第2位[3]。我国共有约3亿人患有肝脏疾病，主要包括病毒性肝炎(乙型肝炎为主)、非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病等[4]。尽管自1992年开始实施扩大城乡计划免疫接种以来，乙型肝炎的新发感染病例数量有所下降，但HBV感染仍是我国肝癌的主要致病因素[5]，给国人的健康和社会经济带来严峻挑战。

2 原发性肝癌的危险因素

2.1 HBV和HCV感染 有研究[6]发现HBsAg阳性者罹患肝细胞癌(HCC)的几率相较于未感染人群升高25～37倍。在我国HBsAg阳性者的家庭中，23.2%的家庭至少存在2个HBsAg携带者[7]，呈现明显的家族聚集倾向。HBV感染的家族聚集性可显著增加HBV相关肝癌的发生，加剧了我国肝癌的高发形势。

慢性HCV感染是肝癌的另一主要病因[8-9]，HCV感染者相较于未感染人群的肝癌发生风险高15～20倍[10]。据预测，在未接受治疗的HCV感染者中，14.4%将发展为HCC[11]。目前，虽尚无预防HCV感染的疫苗，但随着抗病毒药物的发展，丙型肝炎已有望成为可治愈的疾病[12]。

2.2 黄曲霉素 黄曲霉毒素是由黄曲霉和寄生曲霉产生的次生代谢产物，容易在温暖、潮湿环境中储存的玉米、花生上生长，是导致HCC的已知危险因素之一。现已确定的黄曲霉毒素有20余种，其中以黄曲霉毒素B1的毒性最大。当黄曲霉毒素B1被摄入后，将代谢成一种活性代谢物，与DNA结合并导致DNA损伤，这种突变在黄曲霉毒素高发地区的HCC患者中达30%～60%[13]。

2.3 遗传因素 遗传因素在肿瘤的发生、发展中发挥重要作用。既往学者将基因突变视为肿瘤发病的关键环节，但随着认识的不断深入，研究[14]发现表观遗传异常在肿瘤的发生、发展中也发挥着非常重要的作用。此外，尚有ABO血型与恶性肿瘤发病关系的报道[15-18]。

2.4 其他因素 Gao等[19]报道糖尿病可能使肝癌的发生风险提高233%，一般人群糖尿病发生肝癌的相对危险度高达3.76；男性、女性的合并相对危险度分别为2.32和1.63。相关研究提示，减少和控制糖尿病的发生有益于降低原发性肝癌的发生风险。

Chen等[20]研究显示，超重和肥胖可增加HCC的发生风险，二者的总相对危险度分别为1.48和1.83，与健康人群相比，合并HCV感染或肝硬化的超重人群罹患肝癌的风险大大增加。

随着我国乃至世界范围内心理疾病患者的增加，有关心理与疾病的关系方面的研究也广泛开展。景钊等[21]研究显示强迫、抑郁、焦虑与原发性肝癌的发生存在显著相关性，其比值比分别为3.216、5.799、4.036。

综上所述，病毒感染、黄曲霉素感染、超重和肥胖以及心理因素与肝癌的发生密切相关，且互相协同作用。

3 肝癌的防治措施

肝癌的发生是一个多因素、多阶段、多步骤的过程，因此必须采用综合预防的方式进行干预。早在1981年世界卫生组织就提出了防治癌症的三级预防策略“三个1/3学说”，即1/3的癌症可以预防，1/3的癌症如能早期发现是可以治愈的，还有1/3不能治愈的癌症可以通过多学科的综合治疗提高生存率。

通过防霉、改水、防肝炎、戒酒、减脂、多活动等方式可以实现一级预防。二级预防也就是“三早”预防，对肝癌进行早期筛查、早期诊断、早期治疗的措施，以阻止或减缓肝癌的发展，恢复健康。早发现主要是对一些肝癌高危人群(肝炎患者、有肝癌家族史、酗酒等)进行筛查，最常用的监查方法是血清AFP和腹部超声。筛查结果阳性的疑似患者应进一步检查，以确定能否进行手术或其他治疗，实现早期诊断、早期治疗。肝癌的三级预防即临床预防或康复预防，主要是采取多学科综合治疗，控制肝癌恶化，提高肝癌患者的生存率和生存质量。

4 原发性肝癌的早期筛查和早期诊断

我国有1.2亿HBsAg感染者，新发肝癌占全球发病总数的55%，且诊断时多已处于进展期或晚期[22]，仅30%的患者有手术切除机会，切除后5年内转移、复发率高达60%～70%[23]，总体5年生存率低，仅7%～10%。因此，实现早期筛查与诊断对于肝癌的有效治疗和改善预后转归尤为重要。目前临床常以影像学技术结合生物标志物检测的方法诊断肝癌。

4.1 影像学技术

4.1.1 计算机断层扫描(CT) 美国肝病学会、欧洲肝病学会等各大学会指南均把CT作为肝癌的常规检查之一，并将“快进快出”(动脉期肿瘤区明显强化，呈高密度；门静脉期和平衡期肿瘤部位强化减退，呈低密度)作为肝癌的典型表现。CT诊断肝癌的敏感度和特异度分别为71%、87%，并且肿瘤直径>2 cm组的诊断准确度高于直径l～2 cm和直径<1 cm组[24]。

4.1.2 磁共振成像(MRI) 已有研究[25]表明，MRI能够准确显示肝癌，可用于发现其他检查手段(例如CT等)无法显示的病变。但其不足之处在于，对<1 cm的肝癌病灶和肝硬化并发肝癌的显示效果不理想。

4.1.3 超声检查(US) 在肝癌诊断方面，US的敏感度明显低于MRI和多排螺旋CT。然而，US的方便快捷、费用低等优势使其成为肝癌诊断中最常应用的检查手段。多项指南均建议，对直径<1 cm的肝脏结节，应每3～6个月复查1次US。

4.2 蛋白免疫诊断

4.2.1 甲胎蛋白(AFP) AFP是原发性肝癌的特异性肿瘤标志物。欧洲肝病学会欧洲肿瘤标志物研究组、美国国家临床生物化学研究院、美国国立综合癌症网络、英国胃肠病学会等多家权威机构均指定AFP作为唯一的原发性肝癌肿瘤标志物，并强调AFP检测以及连续观察其在体内的变化情况对于早期诊断具有重要的临床价值。

4.2.2 磷脂酰肌醇蛋白聚糖(glypican，GPC)3 GPC3是硫酸乙酰肝素蛋白多糖家族成员，是目前临床前研究中具有代表性的肝癌标志物之一。有研究[26]报道GPC3在AFP阴性的肝癌患者中也有较高的敏感度。但Wang等[27]对84例HCC患者进行检测后发现其GPC3均为阴性。因此，GPC3作为明确的肝癌标志物有待进一步证实。

4.2.3 骨桥蛋白(osteopontin，OPN) OPN是一种高表达于人类多种肿瘤的分泌型磷酸化糖蛋白，是小整合素结合配体N端联结糖蛋白家族成员。Shang等[28]证实OPN对AFP阴性的肝癌具有良好的诊断价值，且在肝癌发生前1年即可呈高表达。有研究[29]证实OPN与肝癌大小、临床分期、有无肝内外转移及癌栓等密切相关。

4.2.4 Dickkopf1蛋白(Dkk1) Dkk1是一种分泌型糖蛋白，是肿瘤信号通路中重要的调节蛋白，仅在胎儿期的胎盘及胚胎组织中表达，正常成年人几乎不表达。已有许多报道[30]关于Dkk1在多种器官中的异常表达与肿瘤发生、发展的关系，Dkk1将来是否能够取代AFP成为新的肿瘤标志物尚需更多的研究验证。

4.3 分子诊断

近年来，核酸类肝癌诊断标志物的报道逐渐增多，一类是传统肝癌标志物对应的mRNA如AFP mRNA、GPC mRNA等，另一类是潜在核酸类肝癌标志物，均处于实验室研究阶段。

4.3.1 父系表达基因(paternally expressed gene，PEG)10 PEG10是新发现的遗传印记相关基因，在肝癌细胞株和肝癌组织中均呈高表达。与之前发现的肿瘤相关基因如P53、P16、C-MYC等相比，PEG10具有更高的肝癌组织特异性，具有作为新的肝癌早期诊断标志物的潜力[31]。

4.3.2 肿瘤干细胞标志物CD133 CD133是新发现的一种肝癌干细胞表面标志物，在肝癌干细胞表面高表达，可用于肝癌的检测。肝癌细胞主要是从CD133+的肝癌干细胞分化而来，所以CD133对于早期肝癌的诊断具有很大优势，但由于肝癌干细胞数量较少，不易检测，所以提高CD133最低检测限是该指标推广至临床应用的关键[32]，其他的相关标志物还有CD90、CD44等。

4.3.3 微小RNA(microRNA，miRNA) miRNA是一类非编码微小RNA分子，与肝癌等多种肿瘤密切相关。miRNA在不同肿瘤中的表达谱具有明显差异，利用表达谱的不同对肝癌进行早期诊断已获得一定进展，能够对早期肝癌的诊断提供帮助[33]。

尽管很多研究发现了肝癌组织中表达有诸多潜在的肝癌标志物及其检测方法，但是其临床诊断价值仍需进一步探讨。目前，影像学检查和AFP仍是诊断肝癌的主要手段。AFP在原发性肝癌中的敏感度、特异度分别为69.9%和87.8%[34]，虽然AFP在小肝癌中的相对敏感度不高，存在漏诊现象，但从临床应用的角度来看，AFP仍是最重要的原发性肝癌检测指标。

5 肝癌早筛早诊的困惑

肿瘤的早期诊断与治疗结果息息相关，肿瘤发现越早，可治愈机会越大。然而，目前主要的肝癌早筛早诊方法仍然需要患者入院检查，但由于部分患者在无明显症状时，对疾病重视程度不足，缺乏定期检查意识。此外，中低下收入肝病人群不愿承受医院检测费用，或由于“看病难”等原因不愿进行定期检查，往往错过了早期诊断的最佳时间，以致肝癌的发现多为晚期。因此，在进一步提高肝癌早期诊断率的发展道路上，家庭化检测手段将是一条必要途径。

6 首个AFP家庭自测产品

AFP目前仍然是肝癌早期诊断的最佳标志物之一，专家呼吁肝炎患者每半年至少检测一次AFP，助力肝癌早诊断，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》和《原发性肝癌防治指南》也发布了相关的规定与要求。

AFP的检测方法很多，比较成熟的有化学发光免疫[35]、酶联免疫吸附[36]和电化学发光[37]等，但上述检测方法均无法解决家庭化自测要求。近期，上海芯超生物科技有限公司承担了卫生部十二五肝癌重大专项——“肝癌早期分子诊断与个体化诊疗分子标志物群的大样本验证与产业化”项目，开展肝癌早期筛查、早期诊断、恶性程度评价与指导个性化治疗试剂盒的研发与生产，并成功研制出首个全血一步法AFP家用检测产品(商品名：爱福陪)。只需通过一滴指尖血(35 μl)一步法检测，无需推进剂，操作简单，15～30 min即可判读结果，患者可足不出户随时对自身AFP指标进行监测。经临床验证，与罗氏电化学发光法相比符合率达99% 。

2016年，爱福陪作为肝癌早期诊断的辅助手段应用于陈建国研究员主持的“肝癌早诊早治示范项目”[38]对启东市(1502例)和海门市(1011例)的HBsAg阳性肝癌高风险人群进行筛查，共检测出49例阳性结果。结合B超检查以及后续随访，共确诊肝癌17例，其中初次确诊肝癌6例(包括2例早期肝癌)，另11例为既往肝癌患者以及术后复发患者。同时，在尚未确诊肝癌的AFP阳性患者中，均发现存在肝实质回声增粗、脂肪肝、肝硬化、肝血管瘤等肝癌前期症状。研究结果表明，爱福陪具有良好的AFP阳性检出率和肝癌诊断特异性，同时具备操作简单、结果判读快速、无需附加仪器、仅需微量全血等特点，对于肝癌早诊早治的普及和推广具有重要意义。

7 结语

我国是肝癌大国，肝癌高危人群——HBV携带者基数庞大，因此实现肝癌早诊早治、有效防治和精准治疗是一项长期而艰巨的任务。随着技术的不断进步，诸如影像学检查、蛋白与分子标志物等肝癌早期诊断方法也取得了长足发展。值得一提的是，爱福陪作为我国首个“指尖血”一步法AFP检测产品，填补了家庭化肝癌早期筛查这一空白。相信随着家庭医生的普及以及民众对于定期自测的意识不断加强，将来会有越来越多的早期肝癌患者能够通过家庭自测发现异常，并通过医院进一步确诊，从而得到及时发现和治疗。上述模式将显著提高早期肝癌或其他肝脏疾病的早筛早诊率，对促进肝癌早诊早治技术方案的进一步发展以及今后家庭化的肝癌早诊筛查模式具有深远的意义。

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引证本文：LU LG. Advances in early screening and diagnosis of hepatocellular carcinoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1257-1261. (in Chinese) 陆伦根. 原发性肝癌的早期筛查及诊断[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1257-1261.

(本文编辑：王亚南)

Advances in early screening and diagnosis of hepatocellular carcinoma

LULungen.

(DepartmentofGastroenterology,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China)

Hepatocellular carcinoma (HCC) is a malignant tumor with the second highest mortality rate in China, and annual deaths account for 51% of all deaths in the world. HCC brings heavy burdens to the society and medical care in China. Early diagnosis is one of the most important methods for preventing HCC and improving survival rate of HCC patients, and the development of simple, convenient, and quick diagnostic methods is a direction for current research. Methods for the early diagnosis of HCC mainly include imaging diagnosis and measurements of protein markers and molecular markers. Alpha-fetoprotein (AFP) has an important value in the early diagnosis of HCC. OneStep AFP test helps the patients to measure AFP at home by themselves and realize the regular monitoring of AFP level, which supports the early diagnosis of HCC and creates a new approach for early screening and diagnosis of HCC.

liver neoplasms； early diagnosis； alpha-fetoproteins

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.010

2017-03-06；

2017-03-20。

陆伦根(1965-)，男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事肝脏疾病的基础和临床研究。

R735.7

A

1001-5256(2017)07-1257-05