出口梗阻型便秘外科治疗进展

刘韦成 周燕 江从庆 钱群

·综述与讲座·

出口梗阻型便秘外科治疗进展

刘韦成 周燕 江从庆 钱群

便秘是一类常见的消化道症状，患病率高。出口梗阻型便秘是一类临床常见的功能性排便障碍，严重影响患者生活质量。近年来随着各项理论及技术的发展，多种外科新技术被用于出口梗阻型便秘的治疗。现就近年来出口梗阻型便秘外科治疗相关问题的研究进展作一综述。

出口梗阻型便秘； 外科治疗

便秘是一类常见的消化道症状，文献报道我国成人慢性便秘患病率为4.0%～6.0%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22.0%。功能性便秘(functional constipation，FC)是临床常见的消化系统动力障碍性疾病，根据其发病的病理生理学基础又分为慢传输型、出口梗阻型及混合型(MIX)便秘。其中出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome，ODS)为

最常见类型，其临床症状包括排便费时费力，排便不尽感，排便急促，盆底下坠感，甚至需要压迫会阴或者手指辅助排便[1-2]。导致ODS的病因尚未完全阐明，其机制复杂，同解剖学异常、心理疾病以及神经紊乱等因素相关。已确定的能够导致ODS的因素包括直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓征、会阴下降和孤立性直肠溃疡综合征[1-2]。随着肛肠生理学以及影像学检查的进展，多种新的治疗方案尤其是针对解剖学因素异常(直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征)的外科新技术被应用于ODS治疗。我们根据本中心手术治疗ODS的经验，结合目前国内外已报道的关于ODS治疗的研究，从ODS外科治疗现状、可供选择的方案及其适应证，以及各种手术方案优势及不足等进行综述。

一、现状及问题

有多种针对ODS的外科治疗新方法被应用于临床，但还没有一种治疗方案相对于其他方案显示出绝对的优势，每种手术方式均有其优点及不足。目前，对手术治疗ODS的效果存在对立的观点和较大的争议[3-4]。导致目前这种现状的可能原因如下，(1)ODS病因复杂，可以采用欧美结直肠外科学者的“冰山理论”进行描述。临床上可通过手术方案纠正的解剖学异常，包括直肠前突、直肠内脱垂等仅是导致其临床症状病因的“冰山一角”，而临床医生尤其外科医生通常最关注或者只关注此部分解剖学异常。但当这些解剖异常通过手术纠正后，患者症状却未明显缓解或者很快症状复发时，被忽略的“冰山主体”包括神经紊乱、精神因素等才会浮出水面。(2)目前，关于各种手术治疗ODS方案中，可供参考的的纳入和排除标准较少且并不严格。相关的临床随机对照研究鲜见报道。因此，目前还未有相应的治疗指南发布。ODS为功能性疾病，其发病机制复杂，包括解剖学异常、精神因素以及神经紊乱等[5-6]。因此，如何为每例需要行手术治疗的ODS患者选取合适的外科治疗方案是每位结直肠外科医师必须面对的挑战。

二、手术方式

吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH术)仅针对轻中度直肠黏膜内脱垂患者[7]。Longo等受到PPH术启发，以PPH工作原理作为基础开发了一种经肛入路治疗直肠前突及直肠内脱垂导致ODS的手术方案。此技术通过两把PPH吻合器分别切除直肠前突以及内脱垂组织，以达到恢复其正常解剖结构的目的，这也是这项新技术被称作双吻合器经肛门直肠切除术的原因(stapled transanal rectal resection by sequentially using double circular stapling devices for the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH-STARR)。通过全层切除冗余的直肠组织同时加强直肠阴道隔，PPH-STARR技术治疗直肠前突和(或)内脱垂导致的ODS取得了满意的临床效果。

虽然PPH以及PPH-STARR技术取得了较好的临床疗效，但是由于两种手术能够切除的冗余直肠组织体积有限，并不适合治疗较大的直肠前突以及直肠内脱垂。同时，两种手术技术均无法提供操作者直接的术中视野，导致相关手术并发症发生率较高。因此，Contour-Transtar以及组织选择性经肛门切除技术(tissue selecting therapy-stapled transanal rectal resection，TST-STARR)应临床外科医师的需求而被开发并应用于ODS的治疗。Contour-Transtar通过一个弧形切割吻合器环形完整切除直肠前突以及内脱垂组织，即使内脱垂的直肠组织多于5 cm，此种技术依然能够完整切除冗余的直肠组织。TST-STARR技术则选择了容积更大的环形吻合器(36 mm)，切除直肠组织体积最大能够达到19 ml。因此，即使患者同时合并严重直肠内脱垂(长度>5 cm)及直肠前突(Ⅲ度)，TST-STARR技术也同样适用[3]。如果患者为直肠前突导致ODS或者重度直肠前突合并轻度直肠内脱垂，则可选择Bresler技术切除多余直肠前突组织，同时通过连续锁边缝合或者使用可吸收生物补片加固吻合口，治疗效果较为肯定。值得注意的是，以上三种经肛微创技术均可提供给术者直观的术中视野，间接减少了误伤阴道后壁等相应手术并发症的发生几率[3]。

上述经肛门微创手术均有损伤肛门括约肌造成患者术后排便急促甚至大便失禁的可能，目前并不推荐此类手术作为合并术后肛门失禁风险ODS患者外科手术治疗首选。已有部分ODS患者接受PPH-STARR术后需要长时间应用骶神经刺激术等治疗术后肛门失禁的报道。因此，D’Hoore等人引入腹腔镜辅助腹侧直肠功能性悬吊术(ventral rectopexy，VR)治疗存在术后肛门失禁风险的ODS患者，术后便秘评分以及肛门失禁评分显示患者出口梗阻便秘症状均得到显著改善且无大便失禁发生[8]。

尽管目前关于骶神经刺激术(sacral nerve stimulation，SNS)用于治疗慢性便秘效果尚未明确且其机制尚未阐明，但已有应用SNS治疗慢性便秘的尝试，尤其在对经选择的症状较重的ODS患者治疗中取得了较好的治疗效果。但对其治疗ODS的疗效还需要前瞻性、大样本及长期临床随机对照研究进一步证实[9]。

三、各种手术方案优势及不足

1.PPH术：Regadas等[7]研究证实，PPH治疗直肠内脱垂导致ODS效果显著，安全性高，复发率较低。应用PPH技术治疗ODS学习曲线短，并发症少，但也有其不足之处。首先，PPH切除组织体积容积较小，如果应用其治疗较大直肠内脱垂效果欠佳。其次，Regadas等[7]研究发现，应用PPH技术治疗II度以上直肠前突效果欠佳，认为PPH技术不适于治疗中重度直肠前突。此外，PPH技术不适于治疗存在肛门失禁风险的ODS患者。PPH技术仅应用于治疗由轻中度直肠内脱垂导致的ODS且不合并肛门失禁风险的患者。

2.STARR术：基于PPH技术治疗痔手术原理，Longo等开发了PPH-STARR技术治疗ODS并取得了较好效果。Gagliardi等[10]证实，85例由直肠前突和(或)直肠内脱垂导致ODS患者接受PPH-STARR术后便秘症状均获得不同程度改善，总满意率达65.0%。应用影像学、功能学评估技术，证实PPH-STARR技术治疗ODS能够通过恢复直肠前突以及内脱垂导致的局部解剖学异常显著缓解便秘症状，总体有效率可达94.6%[11]。Naldini等[12]通过有效测量切除直肠组织体积，肛管测压技术以及经肛3D彩超技术，联合术后临床随访证实PPH-STARR技术能够安全有效地治疗ODS。Boccasanta等[13]完成的一项随机对照临床研究显示，PPH-STARR治疗ODS术后总体满意率为88.0%，疗效显著。虽然PPH-SATRR技术具有明显优势，但也有不足之处，如PPH-STARR技术要求术者较长的学习曲线，且要求操作者术中仔细操作。如术后吻合口出血，如果术后保守治疗无效，可能需要再次手术，加固吻合口[10，14]。耻骨直肠肌功能失调以及持续性肛门疼痛也会出现在PPH-STARR术后，可能需要术后长期生物反馈治疗甚至采用骶神经刺激术[14]。此外，因为可能增加术中误伤盆腔脏器风险，PPH-SATRR被认为不适于治疗有盆底手术病史患者[15]。PPH吻合器切除直肠内脱垂最大长度为4.5 cm，因此不推荐PPH-STARR技术用于合并较大直肠前突及内脱垂患者。建议PPH-STARR技术应用于直肠前突(深度<4.5 cm)及直肠内脱垂(长度<4.5 cm)导致ODS但不合并肛门失禁风险且无盆底手术病史的患者。

3.Contour-Transtar技术：

Contour-Transtar技术是继PPH-STARR技术后应临床要求而开发，可切除较大冗余直肠组织，尤其在对较大直肠前突治疗上具有优势。Renzi等[16]中期随机对照研究显示，相对PPH-STARR技术，Contour-Transtar技术能够获得更好的临床结局，31例患者术后便秘症状均明显改善，总体有效率为87.0%。此外，Contour-Transtar技术提供术中直观视野，可降低误伤阴道后壁等手术并发症发生几率。Brescia等[17]通过改进Contour-Transtar技术，进一步完善其操作流程，消除了原有Contour-Transtar技术环形纵向切除造成吻合口连接处呈螺旋形不平滑缺点。但对Contour-Transtar技术治疗ODS效果依然存在质疑。尽管Contour-Transtar技术提供了直观手术视野，但因为使用Contour-Transtar技术每次切除直肠组织体积较大且达到甚至超越直肠全层，即使经验丰富结直肠肛门外科医师操作时依然有出现手术并发症风险。尤其在处理较大的直肠前突时，出现术后直肠阴道瘘风险较高。因此，该技术要求操作者学习曲线长，且术中操作需要仔细谨慎。同时，该技术也可能损伤肛门括约肌，导致术后排便急促甚至大便失禁。更为重要的是，Contour-Transtar技术采用的器械较PPH吻合器昂贵许多，应用该技术时患者经济负担也应考虑在内[18]。因此，Contour-Transtar技术应由具有丰富手术经验的结直肠专科医师操作，应用于较大直肠前突(深度>4.5 cm)及直肠内脱垂(长度>4.5 cm)导致ODS但不合并肛门失禁风险且无盆底手术史患者。

4.TST-STARR：TST-STARR是近来开发并应用于ODS的新技术，它采用环形吻合器，综合了PPH技术治疗ODS操作简单以及Contour-Transtar技术切除直肠组织体积大以及手术中直观视野的优点。与Contour-Transtar技术一样，适合于较大直肠前突以及内脱垂的治疗。有研究证实[19]，直肠前突及内脱垂导致ODS患者TST-STARR治疗后Wexner便秘评分显著下降，总体满意率达78.0%。Naldini等[3]研究显示，76例ODS患者TST-STARR治疗术后仅3例出现吻合口轻度出血，证实TST-STARR是一种简单，安全，有效的经肛入路ODS治疗新技术。显然，TST-STARR技术不但适用于治疗重度的直肠前突及内脱垂导致的ODS，而且适用于轻中度直肠前突及内脱垂。但相对于PPH吻合器，TST-STARR吻合器价格相对昂贵，且目前尚无TST-STARR与PPH-STARR治疗轻中度ODS的临床随机对照研究。因此，对于两者治疗轻中度ODS的疗效比较还需进一步深入研究。

5.Bresler术：PPH吻合器切除直肠内脱垂最大长度为4.5 cm，在治疗Ⅲ度直肠前突时存在不足。Ayav等[20]采用腔镜直线切割缝合器治疗直肠前突或者直肠前突为主导致的ODS，取得了较好疗效。术后随访3年，患者满意率达到90.0%，未发生并发症。有学者通过影像学检查随访，证实Bresler手术治疗直肠前突为主的ODS不但术后疗效显著，而且可恢复术前导致便秘症状的解剖学异常。因此，建议Bresler手术应用于直肠前突为主(包括深度超过4.5 cm的重度直肠前突)导致的ODS治疗。对于轻中度直肠前突治疗，Bresler手术相对PPH-STARR等技术是否具有优势，目前尚无定论。

6.功能性悬吊术：自D’Hoore等人成功应用腹腔镜辅助腹侧直肠功能性悬吊术(laparoscopic ventral rectopexy，LVR)治疗直肠外脱垂并取得良好效果以来，国内外结直肠外科学者便开始了应用此技术治疗ODS的探索[8]。虽然出现过直肠后入路分离行直肠固定术的挑战，但是目前LVR手术无疑已经取代了直肠后入路分离行直肠固定术成为经腹入路治疗ODS合并肛门失禁患者的首选[21]。直肠后入路分离直肠固定术虽然能够很好纠正解剖学异常，而且相对于经肛手术术后出现大便失禁风险降低。但是由于该手术采用了直肠癌手术分离入路，破坏了直肠周围盆腔神经分布，因此术后患者出现便秘几率较高。LVR技术作为一种自主神经保留手术，不但纠正了解剖学异常，而且保留了直肠周围相应神经分布，同时有效缓解了肛门失禁症状，相比前者具有显著优势[21]。

已有多项临床研究证实LVR治疗ODS的有效性，但其长期疗效仍待研究[21]。目前尚无LVR手术与经肛STARR手术临床随机对照研究，对于经肛STARR手术以及经腹LVR手术疗效孰优孰劣的争议还未有明确结论[22-23]。有报道认为，应用达芬奇手术机器人行腹侧直肠功能性悬吊术较腹腔镜辅助有优势，但因为纳入研究病例数较少且缺乏长期随机对照研究，同样需要进一步探索[24-25]。我们认为，腹腔镜/手术机器人辅助腹侧直肠功能性悬吊术作为一项治疗ODS的新技术，虽然具有技术上的优势，但目前尚无和其他技术的临床对照研究，且目前该手术花费较高。因此，建议腹腔镜/手术机器人辅助腹侧直肠功能性悬吊术用于重度ODS合并肛门失禁风险患者，以及直肠前突或者内脱垂范围较大，经肛手术无法完全纠正解剖异常的ODS患者，同时应将患者家庭经济承受力考虑在内。

7.电刺激术(骶神经刺激术)：骶神经刺激术(sacral nerve stimulation，SNS)最初为治疗肛门失禁而用于临床，对于SNS在ODS治疗中的作用目前尚未阐明。虽然已有应用SNS治疗ODS的尝试，且部分研究认为SNS能够缓解顽固性便秘尤其是ODS的症状[26]。但是也有研究提示SNS治疗重度便秘效果不佳[26]。由于双方论据均无大样本随机对照研究支持， SNS在ODS治疗中的作用尚属未知。我们认为，作为目前所有外科治疗措施中创伤最小的治疗手段，SNS在ODS治疗中的作用及地位值得所有结直肠外科学者不断探索。

四、总结

尽管多种外科治疗新技术被应用于ODS的治疗，但是目前关于外科治疗ODS的长期疗效却存在矛盾和争议。其原因可能有以下几点：第一，目前已报道ODS治疗的文献中，提供的各种手术方案的患者纳入和排除标准并不完善，对临床医师选择手术方式参考价值有限。第二，目前关于ODS各种手术方式疗效比较的临床随机对照研究较少，导致临床医师难以抉择最佳方案。第三，目前已有的患者纳入以及排除标准并未被所有临床医师严格用于为患者选择最佳手术方案，部分临床医师依然根据自己的“经验”为患者选择手术方案。第四，临床医师对ODS疾病复杂性认识不足，以为解剖异常就是ODS，往往忽视了其他可以导致ODS的因素。第五，饮食治疗，心理治疗这些ODS治疗必不可少的辅助治疗经常被临床医师所忽视。我们通过本中心治疗ODS实践，结合国内多位著名学者治疗ODS患者经验，建议采取下列措施提高外科手术治疗ODS患者疗效以及满意度：首先，应该严格按照目前已有的患者纳入以及排除标准以及每例患者的实际病情选择最合适的手术方式。其次，临床医师不能只关注通过外科手术纠正解剖异常治疗ODS，同样要重视通过辅助心理治疗、饮食治疗等提高患者术后疗效以及满意度。

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(本文编辑：彭波)

Surgical treatment progress of obstructed defecation syndrome

LIUWeicheng，ZHOUYan，JIANGCongqing，etal.

(DepartmentofColorectalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Constipation is a common gastrointestinal symptom.Obstructed defecation syndrome(ODS)is a common clinical type of functional defecation disorders，which severely plaguing the living of patients.In recent years，a variety of new surgical techniques have been used for the treatment of ODS with the development of the theory and technology.We made a review about the current advances of the surgical treatment of obstructed defecation syndrome.

obstructed defecation syndrome； surgical treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.023

国家自然科学基金资助项目(81570492、81500505)；武汉市中青年医学骨干人才资助项目(2015CFB636)；湖北省科技计划资助项目(2011CDB52)

430071 武汉大学中南医院结直肠肛门外科/湖北省肠病医学临床研究中心/肠病湖北省重点实验室/湖北省卫生和计划生育委员会结直肠肛门外科质量控制中心

刘韦成、周燕为共同第一作者

江从庆，Email：wb002554@whu.edu.cn

2016-12-26)