早期大肠类癌的超声内镜诊断及微创治疗

武育卫，何双丽，师雷峰，胡文华，徐美珍，王仰坤

早期大肠类癌的超声内镜诊断及微创治疗

武育卫，何双丽，师雷峰，胡文华，徐美珍，王仰坤

目的 探讨超声内镜诊断大肠类癌的临床价值，以及内镜微创治疗早期大肠类癌的临床疗效。方法

早期大肠类癌；超声内镜；内镜下黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术

大肠类癌是一种神经内分泌肿瘤，起源于肠腺管基部的嗜银细胞，又称嗜银细胞瘤，其生长速度缓慢，可发生于全身多个系统，以肠道最常见，临床少见、且易误诊。笔者所在医院消化内镜中心共内镜微创治疗29例早期大肠类癌，术前行超声内镜检查，对患者选择内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料笔者所在医院消化内镜中心于2010年10月—2015年7月经普通结肠镜和超声内镜（EUS）诊断，以及内镜微创治疗来源于黏膜固有层和黏膜下层的早期大肠类癌患者共29例。其中，男16例，女13例；年龄45～72岁，平均58.3岁。其中病变位于直肠20例，升结肠2例，降结肠和乙状结肠7例。术前常规检查心电图、血常规、凝血五项，术后行常规病理及免疫组化检查。所有患者术前签手术知情同意术，告知可能的风险和益处。

1.2 仪器Olympus CF-Q260AI电子肠镜；OlympusUM-2R超声小探头，频率12 MHz；Olympus KD-650L Dual刀、KD-611L IT刀；HX-610-135L内镜钛夹；Olympus透明帽；圈套器（SD-7P-1）；Olympus注射针 （NM-4L-1）；FD-410LR热活检钳；ERBE ICC-200高频电切装置和APC氩离子凝固器。

1.3 超声内镜术前检查29例术前均行超声结肠镜检查，患者取左侧卧位，将超声结肠镜插入结肠腔内，将超声小探头放置于病变处，注入无气水，观察病变来源层次、浸润深度、大小、回声特点及周围淋巴结情况。

1.4 治疗方法在普通结肠镜或无痛苦结肠镜状态下选择内镜治疗，选择经超声结肠镜诊断大肠起源于黏膜固有层和黏膜下层类癌患者29例为治疗对象。对直径≤1.0 cm行内镜下黏膜切除术（EMR），直径＞1.0 cm行内镜黏膜下剥离术（ESD），术后标本行病理及免疫组化检查。

1.4.1内镜下黏膜切除术（EMR） 在病灶周围黏膜下注射1∶10000肾上腺素氯化钠溶液2.0～4.0 ml，使黏膜层与固有肌层分离，也就是病变抬举征阳性后，用圈套器直接（EMR）圈套隆起病变，收紧圈套器，通高频电切除病灶，部分病灶创面用内镜钛夹封闭，并将切除病灶回收行病理及免疫组化检查。

1.4.2内镜黏膜下剥离术（ESD） （1）标记病变。用Dual-knife于病变边缘约0.5 cm处进行电凝标记。（2）黏膜下注射。用含适量亚甲蓝及肾上腺素的甘油果糖溶液于病变边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病变抬举征阳性。（3）切开黏膜。用Dual-knife沿病变标记点外缘切开黏膜。（4）黏膜下剥离。当肿瘤四周切开后，借助内镜透明帽，用Dual-刀、IT刀于病变下方从黏膜下层进行剥离，在剥离过程中需多次黏膜下注射以保证病变与固有肌层分离，在剥离过程中创面如有出血，用热活检钳钳夹出血点电凝止血。（5）创面处理。病灶剥离后，对于创面血管，用热活检钳钳夹血管电凝止血。（6）标本回收。将剥离的肿瘤回收行病理及免疫组化检查，确定病变性质。

1.5 术后处理术后禁食水1 d，并适度抗感染、止血等治疗，术后3个月所有患者复查结肠镜以明确有无复发或残留，对直径＞1.0 cm者，术后1年再次复查结肠镜以明确有无复发或残留。

2 结果

2.1 早期大肠类癌超声内镜术前诊断与术后病理结果29例早期大肠类癌患者，超声内镜特点是：类癌呈稍低回声，内部散在点状稍高回声，边缘模糊且不规则，起源于黏膜固有层或黏膜下层，固有肌层完整，需要与间质瘤、平滑肌瘤进行鉴别。术后病理及免疫组化检查结果均为类癌，经术后病理学检查证实超声内镜诊断大肠类癌准确率为100%。见图1。

2.2 早期大肠类癌内镜微创治疗结果29例均完全切除，切除病变直径0.6～1.8 cm，对直径≤1.0 cm的大肠类癌行内镜下黏膜切除术（EMR），对直径＞1.0 cm的大肠类癌行内镜黏膜下剥离术 （ESD），内镜切除成功率为100%。19例行EMR术治疗，10例行ESD术治疗。2例ESD术中创面出血，经热活检钳电凝止血成功。29例患者术后未发生穿孔、迟发性出血等并发症。见图1。

2.3 术后处理及随访结果29例内镜EMR、ESD治疗术后当天禁食水1 d，第二天进全流饮食，逐渐恢复至半流食、普食，并根据病情适度抗感染、止血、补液治疗3～5 d。术后3个月所有患者均复查结肠镜未发现复发或残留，见原创面区域瘢痕形成；对直径＞1.0 cm者，术后1年追加一次结肠镜复查，同样未发现复发或残留。见图1。

图1 直肠类癌ESD治疗术术中所见

3 讨论

类癌是神经内分泌系统肿瘤中组织分化程度较好、病程时间较长、生长速度较缓慢的低度恶性肿瘤，可发生在消化道的任何部位，约占消化道肿瘤0.4%～1.8%，以直肠多见，男性稍多于女性，多无明显临床症状，其诊断主要依靠结肠镜和病理学检查。类癌大多从黏膜下层发生，呈双向性生长，普通结肠镜下难易与其他黏膜下肿瘤进行鉴别，而超声结肠镜检查是确定大肠类癌肿瘤大小及浸润深度的标准方法。早期大肠类癌超声内镜特征是：起源于黏膜固有层或黏膜下层不规则稍低回声结构，内部可见散在点状稍高回声，病变边缘模糊不清且不规则，但固有肌层完整。研究表明，大肠类癌恶性程度与肿瘤大小、浸润深度等密切相关，其中与肿瘤大小显著相关，肿瘤直径≥2.0 cm约60%～80%发生转移，直径1.0～1.9 cm约10%～15%发生转移，直径＜1.0 cm基本无转移，所以肿瘤直径大小是判断大肠类癌恶性程度高低的重要指标［1］。

大肠类癌治疗方式的选择取决于类癌的大小、浸润深度和局部淋巴结及远处脏器有无转移等。所以，内镜治疗病例的选择，关键在于判断类癌浸润深度，而术前超声结肠镜检查能明确类癌的起源层次、回声特点、肿瘤大小、浸润深度和有无淋巴结转移等，并有助于鉴别其他黏膜下肿瘤（如间质瘤）等，为内镜微创治疗提供理论依据。目前内镜下EMR、ESD技术已经应用于治疗大肠早期类癌，与传统外科手术相比，内镜微创治疗具有创伤小、并发症少、恢复快等优点［2］。目前研究认为，类癌直径≤1.0 cm、浸润深度局限于黏膜固有层或黏膜下层，可行内镜下黏膜切除术（EMR）；1.0 cm＜类癌直径＜2.0 cm、浸润深度局限于黏膜固有层或黏膜下层且无局部淋巴结及远处转移，可行内镜黏膜下剥离术（ESD），相比EMR术，ESD术更能完整切除类癌，并能避免类癌残留和复发；而类癌直径≥2.0 cm多为进展期类癌且有淋巴或远处转移、需外科手术切除［3-6］。Baek［7］报道12例直肠类癌患者经EMR或ESD切除的完整切除率都达100%，无并发症发生。该研究29例均完全切除，对直径≤1.0 cm大肠类癌行内镜下EMR术，对直径＞1.0 cm大肠类癌行内镜下ESD术，内镜切除成功率为100%，与文献报道相符。

该组29例内镜下EMR、ESD术后3个月复查结肠镜未发现复发或残留，其中对直径＞1.0 cm者，术后1年追加一次结肠镜复查，同样未发现复发或残留。当然EMR和ESD治疗大肠类癌的主要并发症是出血和穿孔，穿孔术中能及时发现，应用钛夹往往能封闭穿孔，避免穿孔最重要的是ESD术中保持操作视野清晰和黏膜下注射要充分；术中一旦发生出血，影响内镜视野，止血不彻底继续手术容易发生穿孔，因此，ESD术中发现黏膜下小血管，可用Dual-刀直接电凝，对较粗大黏膜下血管，用热活检钳钳夹电凝止血，若发生出血，明确出血点后用热活检钳钳夹电凝止血。本研究2例患者ESD术中创面出血，经热活检钳电凝止血成功，未发生迟发性出血和穿孔等并发症。

目前越来越多的大肠类癌能够在早期被发现，笔者认为在超声结肠镜指导下，对起源于黏膜固有层和黏膜下层且无淋巴结和远处转移的直径＜2.0 cm大肠类癌行内镜下EMR或ESD治疗，是一种安全、有效的微创治疗方法。

［1］Konishi T，Watanabe T，Kishimoto J，et al.Prognosis and risk factors of metastasis in colorectal carcinoids：results of a nationwide registry over 15 years［J］.Gut，2007，56（6）：863-868.

［2］高东锋，吕文浩，张林慧，等.内镜与外科手术治疗直肠小神经内分泌肿瘤的回顾性对比研究［J］.中华消化内镜杂志，2016，33（7）：447-450.

［3］McDermott FD，Heeney A，Courtney D，et al.Rectal carcinoids：a systematic review［J］.Surg Endosc，2014，28（7）：2020-2026.

［4］Park HW，Byeon JS，Park YS，et al．Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid tumors［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（1）：143-149.

［5］Choi CW，Kang DH，Kim HW，et al.Comparison of endoscopic resection therapies for rectal carcinoid tumor：endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection using band ligation［J］.J Clin Gastroenterol，2013，47（5）：432-436.

［6］朱建华，马景欣，孟晓姣，等.直肠类癌内镜黏膜下剥离治疗的临床研究［J］.临床消化病杂志，2015，27（3）：162-164.

［7］Baek IH.Endoscopic submucosal dissection or conventional endoscopic mucosal resection is an effective and safe treatment for rectal carcinoid tumor：a retrospective study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（4）：329-331.

［2016－08－10收稿，2016－09－08修回］

［本文编辑：董冰媛］

Endoscopic ultrasonography in diagnosis and endoscopicaly minimally invasive treatment of early colorectal carcinoid

WU Yu-wei，HE Shuang-li，SHI Lei-feng，et al.Department of Gastroenterology，No.150 Hospital of PLA，Luoyang，Henan 471031，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of endoscopic ultrasonography（EUS）and to explore the efficacy of endoscopicaly minimally invasive treatment of the colorectal carcinoid.MethodsSubmucosal tumors were found by colonoscopy，and the early colorectal carcinoid were diagnosed by endoscopic ultrasonography；The 29 patients whose neoplasms were from mucoderm and submucosa accepted endoscopic minimal invasive therapy.Endoscopic mucosal resection（EMR）was applied to remove submucosal tumors with diameters less than 1.0 cm，and endoscopic submucosal dissection（ESD）was applied to remove submucosal tumors bigger than 1.0 cm.Specimen were examined by pathology after treatment.ResultsIn the 29 cases neoplasm sized 0.6-1.8 cm of diameter were completely resected，in 19 cases were resected with EMR，in 10 cases were resected with ESD；two patientshad bleeding from wound-surface during operation thatwasstopped by electrocoagulation hemostasis.No perforation were found in any cases.Postoperative pathologic exam.revealed carcinoid.After 3 months-follow up，endoscopy showed that the scars formed in all patients，and no residue or recurrence.ConclusionWith the aid of EUS，EMR and ESD are safe and effective for early colorectal carcinoid from mucoderm and submucosa.

Early colorectal carcinoid；Endoscopic ultrasonography（EUS）；Endoscopic mucosal resection（EMR）；Endoscopic submucosal dissection（ESD）

R735.3：R445.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.012

471031河南洛阳，解放军150医院消化内科（武育卫，何双丽，师雷峰，胡文华，徐美珍，王仰坤）

经普通结肠镜检查发现黏膜下肿瘤，然后经内镜超声检查确诊类癌，对起源于黏膜固有层和黏膜下层类癌患者29例行内镜微创治疗，直径≤1.0 cm行内镜下黏膜切除术（EMR），直径＞1.0 cm行内镜黏膜下剥离术（ESD），术后标本行病理检查。结果29例均完全切除，病变直径0.6～1.8 cm，19例行EMR术治疗，10例行ESD术治疗。2例ESD术中创面出血，经热活检钳电凝止血成功，无穿孔。术后病理检查均显示为类癌。术后3个月结肠镜复查随访，所有患者创面形成瘢痕，无残留和复发。结论超声内镜辅助下，内镜下EMR和ESD治疗起源于黏膜固有层和黏膜下层的早期大肠类癌是安全、有效的。