重症抗NMDA抗体脑炎患者的观察与护理

黄小燕

【摘要】目的 总结重症抗NMDA抗体脑炎患者的护理措施，以为临床提供科学合理的依据。方法 选取本院2015年3月～2016年4月收治的抗NMDA受体脑炎患者6例作为研究对象，对患者的资料进行回顾性分析，所有患者在治疗的过程中均进行了重症常规护理、用药护理、机械通气护理、预防并发症的护理等。结果 病情均好转，平均住院27天；2例患者完全治愈出院，2例好转后转康复科进行康复治疗完全康复出院，1例在康复过程中再次出现肺炎转ICU治疗后好转出院，遗留有严重睡眠障碍和轻微功能障碍（反应迟钝、肢体活动震颤），1例仍在监护室继续治疗。结论 对于抗NMDA抗体脑炎患者应尽早行脑脊液、血液抗NMDA受体抗体检测，以明确诊断，采取相应的干预措施，从而降低治疗和护理风险，减少并发症。

【关键词】抗NMDA受体；脑炎；观察与护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.21..02

抗N-甲基-M-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，是一种边缘叶脑炎，其发病机制尚不清楚，常发生在伴有畸胎瘤的年轻女性患者中[1]。临床诊断依赖于血清、脑脊液中抗NMDAR抗体的检出[2]；累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构[3]，表现为一种复杂的临床综合征，以精神异常、痫性发作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及自主神经功能紊乱为常见临床表现。抗NMDA抗体脑炎前驱期多呈类似感冒症状易被忽视，发展到症状较重时才被考虑此病而确诊，出现的症状多，病情复杂，护理难度大。我科收治的抗NMDA受体脑炎患者6例，经抢救治疗和护理，均治愈出院或转康复治疗，现报道如下。

1 资料与方法

选取本院2015年3月～2016年4月收治的抗NMDA受体脑炎患者6例作为研究对象，其中男1例，女5例，年龄13～43岁，全部经外院治疗、病情加重出现意识障碍、诊断不明确而转到我院收住我科重症监护室，平均住院时间27天，治愈2例，4例好转后转康复科康复治疗。6例患者均有不同程度的意识障碍，全部出现高热、大汗、口部咀嚼、全身不自主运动及心率改变等自主神经功能紊乱症状；2例出现中枢性通气不足予气管插管；1例出现肠梗阻；辅助检查结果：血及脑脊液检查NMDA受体抗体阳性；1例在外院用激素冲击和丙种球蛋白治疗效果欠佳，入院后再次予丙种球蛋白治疗；其余5例患者均给予丙种球蛋白、激素冲击治疗，其中2例还进行了血浆置换术。所有患者均因有癫痫、躁动、颅内压增高，分别给予抗癫痫、镇静、降颅压等治疗。

2 结 果

病情均好转，平均住院27天；2例患者完全治愈出院，2例好转后转康复科进行康复治疗完全康复出院，1例在康复过程中再次出现肺炎转ICU治疗后好转出院，遗留有严重睡眠障碍和轻微功能障碍（反应迟钝、肢体活动震颤），1例仍在监护室继续治疗。

3 护 理

3.1 重症常规护理

3.1.1 病情观察

密切观察患者意識、瞳孔及生命体征的变化，1次/h，每班进行GCS评分，监测中心静脉压，观察癫痫发作的时间、次数及用药后的反应，观察患者自主神经功能紊乱症状，遵医嘱严密监测血气分析、指脉氧的变化。

3.1.2 一般护理

抬高床头30°，做好基础护理（口腔、皮肤、排泄）及管道护理，预防导管相关感染及管道滑脱；环境尽量安静，避免不必要的刺激，上床栏保护、予保护性约束防伤人、自伤、坠床；注意肢体功能位，避免强拉抽动的肢体；及时擦汗、更换衣被，每日予温水擦浴，按时翻身，使用气垫床，预防压疮及湿疹；在臼齿处放入压舌板或牙垫，防咬伤舌头及口腔舌面黏膜；插胃管予鼻饲饮食，注意根据出入量调整喂水量，保持出入量平衡，预防水、电解质、酸碱平衡紊乱。

3.2 用药护理

重症抗NMDA抗体脑炎患者的用药种类较多，包括激素、镇静剂、抗癫痫药、抗生素、静脉营养剂等，要注意药物间的配伍禁忌，合理安排用药顺序，观察用药的反应等；本组病例全部使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，在输注甲强龙过程中注意观察心率变化，08：00即开始使用，静滴时间5～6 h，不与其他药物合用一条静脉通道；监测血压、血糖变化；注意观察患者有无黑便，判断有无消化道出血发生。在给予激素治疗的同时均给予泮托拉唑60 mg静滴保护胃黏膜药物治疗，本组有2例发生消化道溃疡，经治疗后好转。静脉输注免疫球蛋白时，注意滴速20～40滴/min，观察有无过敏反应、皮疹等出现。使用抗癫痫、镇静剂时注意用药反应，监测肝功能和血药浓度，观察有无呼吸频率的改变，避免出现呼吸抑制。

3.3 机械通气的护理

中枢性通气不足是重症抗NMDA受体脑炎的一个重要临床特征，在成年患者的发生率为66%[3]。本组4例患者出现不同程度中枢性通气不足的表现，其中2例需建立人工气道给予机械通气治疗。在机械通气过程中注意观察患者呼吸频率、指脉氧的变化，遵医嘱抽血查动脉血气分析，及时调节呼吸机参数，同时予雾化吸入Q8 h；用牙垫做好气管导管的固定，避免因患者不自主的咀嚼动作而咬断导管和损坏气囊及导管滑脱，每班抽吸气囊上分泌物、测气囊压；每日给予呼吸生理及临床参数的评估，在医生指导下进行自主呼吸试验，实施程序化撤机，缩短通气时间；及时清理口鼻、气管内分泌物，倾倒冷凝水及更换呼吸回路，注意无菌操作。本组2例患者使用通气时间平均16天。

3.4 预防并发症的护理

3.4.1 皮肤异常

本组患者均使用约束带约束手腕及颅脑降温仪降温，每班观察约束部位皮肤有无勒伤及血液循环情况、背部有无冻伤，及时调节降温仪的温度设置；有不自主咀嚼者在上下齿之间置缠绕方纱的压舌板防咬伤；温水擦浴1次/d，及时擦汗换衣服，翻身Q2 h，会阴冲洗1次，在两腿膝部放一软枕隔开，腹泻超过3次时及时用造口护肤粉，预防失禁性皮炎、压疮的发生。本组2例出现失禁性皮炎，继续使用造口护肤粉后治愈。

3.4.2 胃肠道并发症

本组抗NMDA受体脑炎患者有不同程度的意识障碍，同时应用大量的镇静剂、抗生素、激素药物，且患者不能自行进食，因此肠内营养支持是患者首选的营养方案，全部患者予插胃管鼻饲饮食，每餐分次喂食，不超过150 mL/次，防呕吐，每次喂前抽胃内容物，了解有无胃内容物滞留过多；观察患者有无腹胀、腹泻；超过3天不排便即予开塞露灌肠。本组2例出现腹泻，用思密达后好转，1例出现肠梗阻，经反复灌肠及用药后治愈。

4 结 语

抗NMDA受体脑炎遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约 85%存在额叶功能失调的表现，包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控；约27%有明显的睡眠障碍，如睡眠过度和睡眠颠倒。20%～25%的患者可能会复发[4]。它作为一种新型的脑炎，正逐渐被医学界关注。本组患者临床表现复杂、前驱期表现无特异性，在诊疗初期被误诊、漏诊，对患者的治疗和康复产生较大的影响，因此，临床工作可依据患者出现的高热、精神症状、抽搐、意识状态、不自主运动等表现、特征，尽早行脑脊液、血液抗NMDA受体抗体检测，以明确诊断，采取相应的干预措施，从而降低治疗和护理风险，减少并发症[5-6]。

参考文献

[1] 赵 艳，龚晨.1例抗NMDA受体脑炎患者行腹腔镜卵巢囊肿剔除术的配合及护理[J].中国实用护理杂志，2014，30（13）：60-61.

[2] 李 翔，陈向军.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者临床特点分析[J].中华神经科杂志，2012，45（5）：307-311.

[3] 宋兆慧，王佳伟.对边缘性脑炎的再认识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（6）：391-396.

[4] 周 晶，秦新月.抗NMDAR抗体脑炎研究进展[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：84-86.

本文编辑：刘帅帅