感染性休克患者的临床调查与中医临证思维的探讨

岳良明+吕均+张素蓉+杨杰

【摘要】目的 探讨重症医学科（ICU）感染性休克患者临床情况与中医诊治思维。方法 选取2014年01月～2016年02月我院ICU收治的感染性休克患者66例作为研究对象，对患者的临床资料收集整理，分析其发病的临床特征，探索中医临证时的诊治思路，为本病中医治疗思路的拓展，提供依据。结果 入住ICU的患者中，引发感染性休克原因以肺部感染最多，其次为腹腔感染和泌尿系感染。本病变化迅速，变证多，病死率高。结论 感染性休克患者多为外邪入里，伤津耗气动血，致使内生诸邪壅塞瘀滞脉络为患，而致元气耗损，阳气暴脱。临证时需及早补充耗损的元气，清除内邪，为机体脏腑气血功能的恢复创造条件。

【关键词】感染性休克；临床调查；中医诊治思维

【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.23..02

Clinical investigation of infectious shock patients and Discussion on TCM clinical thinking

YUE Liang-ming， LV Jun，ZHANG Su-rong，YANG Jie

（Guangyuan traditional Chinese Medicine Hospital of Sichuan，Sichuan Guangyuan 628000，China）

1 资料與方法

1.1 一般资料

选取2014年01月～2016年02月我院ICU收治的感染性休克患者66例作为研究对象，入住的重症患者共计840例，诊断为感染性休克的患者占7.86%；平均年龄（70.86±12.487）岁，平均ICU住院时间为（5.79±7.503）天。男41例，平均年龄（69.05±13.822）岁，平均ICU住院（6.37±8.080）天，女25例，平均年龄（73.84±9.437）岁，平均ICU住院（4.84±6.492）天。患者性别与年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对所有感染性休克患者的临床资料进行分析汇总，探讨患者发生感染性休克的危险因素，分析其发病的临床特征，探索中医临证时的病机特征和应对措施，为本病中医治疗思路的拓展，提供依据。

1.3 统计学方法

应用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肺部感染是引发感染性休克主要原发疾病，腹腔感染、泌尿系感染和胆道感染是感染性休克重要原发疾病：在所有患者中，肺部感染43例，占65.15%；腹腔感染11例，占16.67%；泌尿系感染5例，占7.58%；胆道感染3例，占4.55%。

皮肤感染、重症肝炎、菌痢也可能发生感染性休克：所有患者中，因为蜂窝组织炎、压疮感染、重症肝炎、菌痢各有1例，各占1.52%，尤其是中毒性菌痢患者，早期可能不表现为腹泻腹痛，仅表现为高热，甚至很快发生惊厥和休克，容易漏诊或误诊，临床应注意鉴别。

患者原有各种急慢性疾病的迁延反复或加重，也是患者发生感染性休克的重要因素：在本研究中，大部分患者是以其他疾病住院，如慢阻肺肺心病8例，脑梗塞8例，糖尿病8例，严重骨折6例，肠梗阻4例，内脏穿孔4例，颅内出血4例等等。这些患者大都存在严重的急慢性基础疾病，患者全身免疫力下低下，对致病菌的抵抗力低，为致病菌的蔓延和扩散创造了条件，一旦感染，很容易并发全身感染而发生感染性休克。

引起感染性休克的病原菌以革兰氏阴性杆菌居多，其次为真菌和革兰氏阳性球菌：本研究中，细菌培养出致病菌株61例，其中革兰阴性菌39例，约占63.93%，以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主；其次为真菌12例，约占19.67%，以白色念珠菌、近平滑念珠菌为主；革兰阳性菌10例，约占16.39%，以金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、D群链球菌为主。

感染性休克患者容易出现多种并发症，多脏器损伤十分常见，病死率高：所有患者中，缺氧性脑病12例、消化道出血5例、呼吸心跳骤停4例、呼吸窘迫综合征3例，多脏器功能损伤12例。这些并发症一旦发生，预后更差。本研究显示，所有患者中，治疗后恢复21例，院内死亡27例，院外死亡18例，总死亡率达到68.18%。提示各种感染性疾病一旦发展到感染性休克阶段，患者病死率明显增加，与文献资料显示的“病死率超过50%”[1]相符。

3 讨 论

早期“集束化治疗”是建立在循证医学基础上的治疗指南，对降低感染性休克病死率具有重要意义。本病治疗关键在于积极实施早期目标指导性的液体复苏，同时要考虑合并应用血管活性药物和/或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压，必要时还应辅以应用糖皮质激素。发生多脏器损伤时，注意早期开展相关脏器功能的支持治疗，包括机械通气、血液净化治疗等，能有效提高生存率。

4 中医临证思维

感染性休克属于中医“厥脱”证的范畴，病情急重，传变迅速，预后极差：根据全国厥脱协作组所拟定的《厥脱证诊治规范》，感染性休克属于中医“厥脱”的范畴。“厥脱”是指邪毒内陷，或内伤脏（心）气或亡津失血所致的气血逆乱、正气耗脱的一类急危重症[2]。以脉微欲绝、神志淡漠、或烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷为主证。《难经·二十难》有“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”之说。《素问·疏五过论》篇云：“故责脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“唇口青身冷为入脏即死；如身和汗自出为入腑即愈。”《景岳全书·入集传忠录》云：“若元气微虛，则神气微去，元气大虛，则神气全去，神去则机息矣，可不畏哉。”“厥逆暴脫等疾，犯者即危。”提示本病病势凶险，预后极差。

外邪入里，伤津耗气动血，致使元气耗损，阳气暴脱是本病的基本病机：本病是一个连续进展性疾病[3]，元气耗损，邪毒内生伴随本病的全过程，调理治疗不当，可能出现多种变证，大部分变证多较凶险。本研究显示，本病在病程中可能引发缺氧性脑病、消化道出血、猝死、呼吸窘迫综合征和多脏器功能损伤等。休克早期患者神志尚清，邪气入里，若伤津耗气动血逐渐加重，元气耗损，阳气欲脱，则见烦躁，焦虑，神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，可有恶心，呕吐，尿量减少，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小，眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。随着休克进展，机体元气耗损加重，表现为脏器衰败、阳气暴脱之象，见患者意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，血压下降，脉压小，皮肤湿冷，紫绀，常皮肤明显发花，尿量更少，甚或无尿。晚期元气耗竭，而见阴阳格拒、阴阳离绝之危候，可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。

参考文献

[1] Chernow B， Roth BL： Pharmacologic manipulation of the perphcral vasculature in shock： Clinical and experimental approaches. Circ Shock，1986，18，141-155.

[2] 中华人民共和国卫生部·中药新药临床研究指导原则·第一辑·中药新药治疗厥脱的临床研究指导原则·1993，5（6）：451.

[3] 郑 虹，高培阳.·感染性休克治疗现状分析·光明中医，2008，12（23）：2078-2080.