腹腔镜手术治疗胃穿孔疗效分析

黄淼文　陈进渠

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胃穿孔修补术与开腹胃穿孔修补术的临床疗效。 方法 回顾分析我院160例胃穿孔患者资料，其中80例采取腹腔镜手术，80例采取传统开腹手术，比较两组手术时间、术中出血量、手术疗效、并发症、术后胃肠动力的差异。 结果 腹腔镜组的手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、术后6 h 视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、住院时间明显低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜组术后胃泌素水平均高于开腹组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜治疗胃穿孔安全、可行，手术时间短、创伤小、疼痛轻，可改善血清胃泌素水平、缩短肠鸣音恢复时间、肛门排气时间，术后恢复快，值得临床推广应用。

[关键词] 胃穿孔；修补；腹腔镜；开腹

[中图分类号] R573.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0056-03

胃穿孔是消化性溃疡常见的并发症，因其发病急、病情进展快，治疗不及时常造成严重后果。治疗胃穿孔有保守治疗和外科手术治疗，但是保守治疗由于治疗时间长，腹腔粘连、腹腔脓肿可能性大，保守治疗失败率高，目前外科手术治疗成为主要的治疗手段。手术方式有经腹腔镜手术和开腹手术。随着腹腔镜技术不断改善、成熟，因其微创、美观、并发症少，腹腔镜下胃溃疡穿孔修补术逐步得到应用，并得到广泛推广[1]。为对比腹腔镜下胃穿孔修补术与开腹手术的疗效，本文回顾性研究我院2014年1月～2015年12月因胃穿孔在我院行胃溃疡穿孔修补手术患者160例，分析其术中、术后情况，以期进一步了解腹腔镜手术的安全性、可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014 年1月～2015年12月因胃穿孔在我院行腹腔镜胃穿孔修补术患者80例作为研究组，随机选取80例采取传统开腹手术患者作为对照组，共160例患者纳入本研究。纳入标准：（1）因急腹症入院；（2）腹部平片提示膈下游离气体，考虑消化道穿孔。排除标准：排除术中冰冻证实为胃癌穿孔而行扩大手术患者。其中腹腔镜组80例，其中女32例，男48例，年龄20～68岁，平均（37.6±10.1）岁，开腹组80例，其中女35例，男45例，平均年龄（40.5±12.3）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均采用气管插管全麻，术后均持续胃肠减压至肛门排气、及给予抗感染、抑酸治疗等综合治疗。腹腔镜手术组：常规以二氧化碳建立气腹，采取四个Trocar孔建立各操作通道，气腹压力维持在（10～12）mm Hg，使用大量生理盐水进行腹腔清洗，小心进行胃肠探查，找到胃穿孔的部位，采用可吸收缝合线全层间断缝合行修补术，留置穿孔旁及盆腔引流管两根，观察引流量性质及情况，术后3 d拔除。开腹手术组：于上腹部正中行探查切口，使用大量生理盐水进行腹腔清洗，进行胃肠探查，找到胃穿孔的部位，采用可吸收缝合线全层间断缝合行修补术，留置穿孔旁及盆腔引流管两根，观察引流量性质及情况，术后3 d拔除[2]。

1.3 观察指标[3]

观察两组的手术时间、术中出血量、住院时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、术后6 h 视觉模拟量表疼痛评分（VAS评分）[4]、术后胃泌素（GAS）水平及术后并发症等。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组的手术时间、术中出血量、住院时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、术后 6 h VAS评分均短于开腹组，术后胃泌素水平均高于开腹组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

两组患者术后并发症比较，腹腔镜组出现 6 例，其中出血 3 例，感染 2 例，吻合口瘘 1 例，开腹组出现 15 例，其中出血 5 例，感染 8 例，吻合口瘘 2 例，腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胃穿孔是是外科常见的急腹症之一，如不及时发现，可出现严重的腹腔感染，引起中毒、肠麻痹、肠梗阻，甚至危害患者生命。目前治疗胃穿孔主要以外科手术治疗为主，包括单纯修补术、胃大部切除术以及高选择性迷走神经切断术三种[5]。侯建彬[6]对 108 例胃穿孔患者进行研究，分为修补组和胃大部分切除组，结果显示修补组的有效率高于胃大部分切除术组，分别为98.15%和87.04%，而且由于修补组手術范围小，术后的并发症明显较低，其治疗创伤小，效果佳，已成为胃穿孔的经典术式。单纯修补术可采取传统开腹手术，亦可采取腹腔镜或腹腔镜联合胃镜修补术[7]。

自1987 年法国里昂医生Mouret 完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜技术成为外科最具活力的领域[8]。传统的开腹手术，虽然手术触觉效果好，但由于经常视野暴露欠佳、手术时间长、切口大、术中出血多等，导致下床活动时间晚、胃肠功能恢复较慢，而腹腔镜手术因其创伤小、疼痛轻、术后恢复快，减少了纤维蛋白的沉淀，减少了手术粘连及严重程度，逐步取代传统开腹手术[5， 9]。

郑志祥等[10]、张明山[11]研究发现腹腔镜治疗胃穿孔与传统开腹手术相比，腹腔镜出血量、术后排气时间和住院时间均显著减少。在本研究中，腹腔镜组手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、术后 6 h VAS评分分别为（62.58±8.23） min、（52.50±13.45）mL、（13.48±3.03）h、（42.59±12.49）h、（1.78±0.69）分、（5.13±0.88）d，而传统开腹组则分别为（81.00±10.07）min、（105.25±30.48）mL、（20.48±6.43）h、（56.24±10.81）h、（3.31±0.69）分、（7.73±1.21）d，两者进行比较差异均有统计学意义。在术后并发症方面，腹腔镜组只出现 6 例，其中出血 3 例，感染 2 例，吻合口瘘 1 例，占7.50%（6/80），而传统开腹组出现 15 例，其中出血 5 例，感染 8 例，吻合口瘘 2 例，占18.75%（15/80），两者比较，差异有统计学意义（χ2=4.44，P<0.05）。由此可见，腹腔镜手术在胃穿孔手术方面效果明显优于传统开腹手术。

VAS评分[4]用于评判疼痛强度，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，疼痛强度越高，得分越高。本研究发现腹腔镜手术患者术后6 h VAS 评分为（1.78±0.69）分，而开腹手术患者VAS评分为（3.31±0.69）分，两者差异有统计学意义，腹腔镜组VAS 评分低，减少了术后添加麻醉药物的几率，增加了患者术后早下床活动的时间，加快了胃肠功能的恢复。

胃泌素（gastrin， GAS）是由 G 细胞分泌的一种胃肠激素，具有刺激胃酸分泌、促进胃肠蠕动的作用[12]。赵青等[13]研究发现 GAS 与消化功能相关，消化不良患者其GAS明显低于正常值，因此若GAS 较低，其术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均会相应延长。在本研究中开腹组的术后1 h、24 h、48 h、72 h GAS分别为（33.83±2.92）pg/mL、（38.83±2.95）pg/mL、（43.93±3.01）pg/mL、（51.75±2.96）pg/mL，而腹腔镜组分别为（35.92±2.83）pg/mL、（45.82±3.02）pg/mL、（55.76±3.16）pg/mL、（58.67±3.17）pg/mL，开腹组明显低于腹腔组，两者比较差异有统计学意义。开腹组胃肠功能恢复较腹腔镜组慢，考虑与以下幾点有关：（1）术后血清胃泌素表达同术前相比明显下调，且以开腹手术下降最多，考虑不仅与全身麻醉后胃肠道蠕动功能减低有关，还与术后交感神经兴奋，副交感神经抑制有关系，迷走神经抑制导致胃窦G细胞合成释放胃泌素减少，由此影响胃肠道蠕动[14]；（2）开腹手术由于剖腹探查改变了腹腔内环境，术中探查需要良好的视野，常牵拉胃肠道，激惹了胃肠道，加之术后应激反应，使 GAS 分泌功能受到抑制，而腹腔镜手术由于借助气腹后，不需要牵拉胃肠道即能获得良好的视野，胃肠道激惹少，影响小，因此腹腔镜组术后72 h 内其 GAS 值均高于传统开腹组，这也是腹腔镜组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间短的重要原因[12，15]。陶琴琴等[16]的研究也证实了腹腔镜修补术干预胃穿孔患者术后胃肠动力效果确切、可改善血清胃泌素水平、缩短肠鸣音恢复正常、肛门排气时间。

综上所述，腹腔镜治疗胃穿孔安全、可行，手术时间短、创伤小、疼痛轻，患者术后恢复快，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 黄宇，吴克松，陈汉光. 胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比分析[J]. 白求恩医学杂志，2014，5：425-427.

[2] 王昊. 胃穿孔微创与传统开放性修补术对胃肠动力的影响分析[J]. 中外医学研究，2015，6：21-23.

[3] 郭强，李小兵. 胃穿孔修补与开腹术后胃肠动力对比[J]. 中外医疗，2016，（2）：99-100.

[4] 吴大江，徐锡明，魏显招，等. 简体中文版功能评分指数在下腰痛患者中的应用及信度效度测量[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志，2014，（1）：13-20.

[5] 关思源，万贵章. 胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的观察[J]. 辽宁医学院学报，2016，（3）：68-70.

[6] 侯建彬. 胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔的临床效果分析[J]. 中外医学研究，2015，（35）：16-18.

[7] 崔金鹏，王文瑞，张家国，等. 腹腔镜、胃镜联合治疗胃穿孔的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，（3）：204-205.

[8] 吕平，刘芳，戚昭恩. 腹腔镜外科百年发展史[J]. 中华医史杂志，2001，（4）：26-29.

[9] 朱宗恒，何韵彬，史火喜，等. 腹腔镜下治疗胃穿孔手术疗效分析[J]. 结直肠肛门外科，2016，（S1）：1-2.

[10] 郑志祥，张元，何永春. 腹腔镜与开腹手术下行胃穿孔修补术的治疗效果对比分析[J]. 当代医学，2016，（21）：78-79.

[11] 张明山. 胃穿孔腹腔镜修补术与开腹修补术术后胃肠动力恢复的对比分析[J]. 中国社区医师，2016，（8）：28-30.

[12] 张群，于健春，康维明，等. 胃大部分切除术后胃癌患者血清胃泌素、血浆胃动素和胃动力变化[J]. 中国医学科学院学报，2008，（3）：334-337.

[13] 赵青，金玉莲，洪洋，等. 功能性消化不良患者钡餐胃动力检查与胃泌素观察[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2012，（5）：404-407.

[14] 强红家，罗洪. 新生儿和婴幼儿胃肠道手术应激后血液胃泌素水平变化及临床意义[J]. 河北医药，2015，（9）：1369-1371.

[15] 郭强，李小兵. 胃穿孔修补与开腹术后胃肠动力对比[J].中外医疗，2016，（2）：99-100.

[16] 陶琴琴，周丽雅，邓凯，等. 胃泌素对大鼠胃黏膜的影响[J]. 中国微创外科杂志，2011，（7）：640-643.

（收稿日期：2016-08-01）