颅骨缺损钛网修补术416例治疗体会

高振文+蓝佛琳+刘天庆

【摘要】 目的：探讨颅骨缺损行钛网修补术的手术时机及并发症的防治体会。方法：分析笔者所在医院2010年1月-2015年12月共416例行颅骨缺损钛网修补术患者，总结手术时机及术后早期发生皮下积液、颅内出血、感染及癫痫等并发症的原因分析及其防治。结果：402例术后3个月行修补术，术后出现颅内出血11例，癫痫发作15例，皮下积液12例，感染3例；14例术后8个月～1年行修补术，术后出血2例，皮下积液1例，癫痫发作2例。结论：颅骨缺损修补术在无明显手术禁忌情况下应早期进行，术前应用抗癫痫药物，手术操作娴熟、仔细，减少术期出血，术后保持通畅引流，正确处理各种并发症，提高手术效果。

【关键词】 颅骨缺损； 钛网修补术； 治疗体会

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0013-03

【Abstract】 Objective：To explore the surgical timing of titanium mesh cranioplasty and to prevent complication.Method：From Jan 2010 to Dec 2015，416 cases of skull defect with titanium mesh in our hospital were selected，the reason and prevention of surgical timing，subcutaneous effusion early postoperative，intracranial hematoma，infection and epilepsy were retrospectively analysed.Result：402 cases of skull defect were operated with titanium mesh 3 months after operation，intracranial hematoma in 11 cases，epilepsy in 15 cases，subcutaneous effusion in 12 cases，infection in 3 cases.14 cases for cranioplasty 8 months to 1 year after operation，intracranial hematoma in 2 cases，subcutaneous effusion in 1 case，epilepsy in 2 cases.Conclusion：Cranioplasty shall perform in the early phase excluding surgery taboo，anti-epileptic is used preoperative，operate expertly and reduce hematoma，keep unobstructed drainage post-operation，correctly dispose complications to improve the effect of surgery.

【Key words】 Skull defect； Titanium repair； Treatment experience

First-authors address：Longyan First Hospital，Longyan 364000，China

去大骨瓣減压术是神经外科手术治疗重型颅脑外伤、脑出血等所致脑疝的常用方法，但术后不可避免会产生颅骨缺损。为了保护颅骨缺损处脑组织，使大脑处于正常的生理状态，减轻或消除颅骨缺损引起的各种症状，一般需行颅骨缺损修补术。颅骨修补可以终止或逆转颅骨缺损造成的继发性脑损害[1]。许多患者在颅骨修补术后神经功能可得到明显改善[2-3]。统计2010年1月-2015年12月共416例行颅骨缺损钛网修补术，对手术时机及早期出现并发症的原因进行分析，并提出针对性的处理措施，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组416例患者，男274例，女142例，年龄18～72岁，平均50岁。其中重型颅脑外伤术后248例，高血压脑出血术后135例，动脉瘤Ⅳ～Ⅴ级术后18例，大面积脑梗死术后15例。402例在术后3个月行三维塑型钛网修补术，其中5例合并脑积水，外伤4例，高血压脑出血1例，术前一侧或双侧瞳孔散大，均急诊行开颅血肿清除去骨瓣减压术，术后行腰椎穿刺多次，放出血性脑脊液。术后3个月确诊为脑积水，术前脑脊液检查正常，骨窗压力稍高或正常，5例同期行颅骨修补和分流术。14例因各种原因术后8个月～1年来院行修补术。

1.2 术前准备

患者术前须行头颅薄层CT扫描，数据刻光盘后和钛网一并送往厂家，由厂家对钛网塑形加工，使钛网与缺损的颅骨形状、大小完全匹配，常规送高压消毒，术前3 d始服用丙戊酸钠0.5 g，每12小时1次，预防癫痫发作。

1.3 手术方法

沿原手术瘢痕切开皮肤各层，钝性分离骨窗缘颅骨，在硬膜外分离皮瓣，尽量保持硬脑膜完整，若有破裂应严密缝合。对皮肤条件不好患者，须小心分离皮瓣，确保皮肤不破损。分离颞肌时在颧弓上缘颞上离骨缘处剥离，形成肌皮瓣，显露颞骨底，细心彻底止血，将塑形好钛网置于骨窗处，6～8枚钛钉将钛网与颅骨边缘固定，用丝线将硬脑膜与钛网间断固定数针，尽量使硬脑膜与钛网紧贴，钛网外置引流管，缝合各层。5例合并脑积水患者，先暴露缺损颅骨，按脑室穿刺定位用分流管脑室端行侧脑室额角穿刺，穿刺成功并固定好分流管，再将塑形好钛网置于骨窗行缺损颅骨修补后再行分流术。术前、术后见图1和图2。

2 结果

本组416例中402例于去骨瓣减压术后3个月行钛网修补术，术后并发症包括颅内出血11例，癫痫发作15例，皮下积液12例，感染3例，术后并发症发生率为10.2%；其余14例去骨瓣减压术后8个月～1年行钛网修补术，术后并发症包括颅内出血2例，皮下积液1例，癫痫发作1例，无感染患者；术后并发症发生率为35.7%。

3 讨论

3.1 颅骨修补时机

大面积颅骨缺损可引起一系列中枢神经系统症状：头晕、眩晕、记忆力下降、易疲劳、易激惹、抑郁、对震动及声的耐受力下降，甚至症状随体位的变化而加重，称之为颅骨缺损综合症[4-5]。笔者认为只要患者情况稳定，皮瓣情况好，颅骨修补应尽早进行。一方面，这有利于脑血管功能更早恢复；另一方面，随着缺损时间的延长，缺损区的颞肌贴附作用会导致皮肌瓣血管参与脑组织供血，较晚行颅骨修补术会破坏此供血，并可能产生新的神经症状或使原有的症状加重；再者，随着颅骨缺损时间的延长，减压窗出现轻、中度塌陷时即行颅骨修补可使颅内压波动小，恢复颅腔的完整性，缺损处脑组织血流得以改善。减压窗重度塌陷，术后硬膜外腔隙不易闭合，易造成硬膜外血肿的形成。另外，人们越来越注意颅骨修补术后的美容效果，要求修补后局部轮廓与健侧对称，修补体膨起。而长时间的颅骨缺损使皮肤塌陷，皮肤可用性下降导致挛缩明显，皮瓣面积不足，在大弧度颅骨塑形后，切口难以缝合至无法达到美容效果。主张晚期进行颅骨修补术的依据是有利于脑组织表面与皮肌瓣的分隔假膜充分形成，便于二次术中的分离。在行去骨瓣减压术时使用人工硬膜修补硬脑膜，目的是保护硬脑膜的完整，为后期行颅骨修补时便于分离，减少损伤脑组织的机会。倘若时间过长，残存的自身脑膜或人工硬脑膜表面與皮肌瓣黏连紧密，并有新生血管形成，造成术中出血剧烈，分离困难。Bender等[6]研究表明在减压后85 d内行颅骨修补术神经功能的康复情况要好于在85 d后行颅骨修补术，但两组并发症的发生率无差异。有学者认为伤后3个月左右较适宜行颅骨修补[7]。本组402例在术后3个月行修补术，术后并发症发生率为10.2%，而大于半年以上手术的术后并发症为35.7%，两组有显著差异。因而提倡尽早行颅骨修补术。

3.2 术后颅内出血

此并发症主要由于手术操作所致，术中尽量勿损伤硬脑膜，严密止血，强调硬脑膜与肽网悬吊固定，即使术后出血亦不致对脑组织压迫明显，甚至形成脑疝。另外引流管引流也是很重要的，因为术野的渗血是难免的，术中过度的烧灼止血特别是“烧熟”血管周围的软组织，会造成术后细菌生长最好的培养基，增加感染。本组2例患者术后出现血压升高，烦躁不安及浅昏迷，硬膜外出血量超过40 ml，中线有移位，迫使再行二次开颅清除血肿处理，患者痊愈出院；6例术后引流液不多，复查示术腔出血，为引流管引流不畅，予引流管注射尿激酶及切口打开数针引流后血肿基本引流，避免术后再次手术。因而强调术后严密观察患者生命体征及意识情况外，应特别注意引流管是否通畅并及时处理，要亲自检查患者或督促护理人员，以免术后血肿发生。颅骨修补后脑血流阻力下降，局部血流迅速恢复，引起过度灌注损伤，甚至发生脑实质出血或脑室出血；本组有3例术后出现脑室及脑实质少量出血，无明显症状，未予特殊处理自行吸收。

3.3 术后癫痫发作

术前3 d常规口服丙戊酸钠缓释片0.5 g，每12小时1次；术后用苯巴比妥钠0.1 g，肌注，每8小时1次；仍有15例术后出现大发作，使用安定后控制，癫痫的发作与术中损伤硬脑膜及脑组织，使用双极电凝过大等均有关，有条件者术后立即使用德巴金微注泵持续给药3～5 d，后改口服，必要时监测血药浓度。因笔者所在医院缺少注射剂而无法使用。癫痫发作可能加重原有神经功能障碍或出现新的功能障碍，因而要重视预防癫痫发作。

3.4 术后皮下积液

多为术中硬脑膜破裂后修补不严密所致，术后引流管引流不畅亦可造成。大部分患者经一至数次穿刺抽液包扎可以解决。本组12例术后出现不同程度皮下积液，经1～4次穿刺抽液并加压包扎后得以治愈。穿刺液送检查，排除感染等。若经反复处理仍有较多积液且证实合并感染者，应考虑再次手术取出颅骨修补材料。

3.5 术后感染

此并发症虽不多，但处理最为棘手。本组1例因头皮条件差，出现局部坏死后皮肤感染，患者未及时来院处理，自用外用药外敷致感染扩散至术腔化脓后因发热再就诊，迫使去除钛网行扩创术后治愈，因皮肤条件差再次修补很困难。另2例出现头皮局部感染，发现及时，尽早行局部清除线头及清创后二次缝合，感染得以控制。Huang等[8]研究表明术后引流不畅，脑脊液或血液在帽状腱膜下积聚容易引起感染。另一个与术后手术部位感染的重要相关因素为手术持续时间的长短，研究表明手术操作的时间过长可明显增加感染机会。Lee等[9]研究表明手术时间控制在200 min之内，手术感染率一般在10%以下，而手术时间超过200 min，则感染率明显增加，可达20%之上。本组5例双侧颅骨缺损同时行颅骨修补术，手术均在3 h以内，无一例出现术后感染。因此，手术前认真评估患者的全身情况，术后注意引流管是否通畅，修补时控制好时间，避免时间延长而导致感染增加等，尽可能将并发感染降到最低。

3.6 颅骨修补与脑积水分流一期手术

外伤后脑积水多数患者需采取分流手术解决。发生脑积水的原因可能为颅骨缺损时颅腔容积可因体温、体位、胸腹腔压力的改变等而发生变化，头顶处的蛛网膜对脑脊液的重吸收发生障碍，一般先行分流术解决脑积水，待减压处骨窗压力基本正常时再行缺损颅骨修补术。但先行分流术后患者常会出现减压窗处组织过度塌陷，其下方脑组织受压并发生缺血，从而加剧脑功能障碍。一期同时行脑积水分流术与颅骨修补术可产生协同效应，脑脊液的分流可使膨出的脑组织逐渐回复，缺损颅骨的修补则恢复了颅腔的生理状态，避免了先期行分流术后的脑组织过度塌陷，有利于大脑生理功能的恢复。但须注意选择身体状况良好，和手术时机相吻合的患者。本组5例脑积水均发生在术后2个月余，腰穿压力不高，脑脊液检查正常，脑轻微膨出，具备颅骨修补指征。术中先穿刺侧脑室额角置分流管脑室端，穿刺成功后依据脑膨出的程度决定术中放出脑脊液的量，待骨创压力合适后行钛网修补。应强调要多处硬脑膜与肽网悬吊固定，以减少术后积液的发生或出现血肿。本组5例手术后恢复好，无并发症出现。

總之，颅骨修补术在患者条件允许时应尽早进行，超过3个月缺损塌陷严重，复位困难的患者，手术风险高，并发症多；若合并脑积水，符合修补指征患者，可一期行颅骨修补和脑室腹腔分流术；做好各项术前准备，术前常规使用抗癫痫药物，手术操作娴熟、仔细，严密止血，术后严密观察引流情况并保持通畅引流，正确处理各种并发症，提高手术效果。

参考文献

[1]孙炜，徐淑军，鲍秀蜂，等.颅骨修补对神经功能恢复的影响[J].中华创伤杂志，1996，12（4）：262-263.

[2] Yoshida K，Furuse M，Lzawa A，et al.Dynamics of cerebral blood flow and metabolism in patients with cranioplasty as evaluated by 133 Xe CT and 31 P magnetic resonance spectroscopy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，61（2）：166-171.

[3] Agner C，Dujovny M，Gaviria M.Neurocognitive assessment before and after cranioplasty[J].Acta Neurochir（Wien），2002，144（10）：1033-1040.

[4] Yamaura A，Makino H.Neurologic deficit following craniectomy[J].J Neurosurg，1976，3（45）：362.

[5] Yamaura A， Makino H.Neurological deficits in the presence of the sinking skin flap following decompressive craniectomy[J].Neurol Med Chir（Tokyo），1977，17（1Pt1）：43-53.

[6] Bender A，Heulin S，Rohrer S，et al.Early cranioplasty mayimporve outcome in neurological patients wish decompressive craniectomy[J].Brain Inj，2013，27（9）：1073-1079.

[7] Moreira-Gonzalez A，Jackson I T，Miyawak T，et al.Clinial outcome in cranioplasty：critical review in long-term follow-up[J].J Craniofac Surg，2003，14（5）：816.

[8] Huang Y H，Yang T M，Lee T C，et al.Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy[J].Injury，2013，44（1）：44-47.

[9] Lee C H，Chung Y S，Lee S H，et al.Analysis of the factors influencing bone graft infection after cranioplasty[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73（1）：255-260.

（收稿日期：2016-08-08）