严重创伤患者不同部位中心静脉置管的应用选择

万绪波+蒋薇+黄洋峰

摘要：目的 探讨严重创伤患者不同部位中心静脉置管的操作应用选择。方法 将180名严重创伤患者按穿刺部位不同随机分为三组，A组60例，锁骨下静脉置管组，B组60例，颈内静脉置管组，C组60例，股静脉置管组。结果 A组与B组及C组比较完成时间、穿刺失败率、堵管发生率、气胸发生率、心率失常发生率，B组及C组明显减少及降低，B组与C组比较以上指标，C组明显减少及降低。三种方法的感染率，A组及B组与C组比较，A组及B组明 显降低，A组与B组比较，A组明显降低。结论 三个穿刺部位均各有优劣，选择时应根据患者个体情况充分考虑，无论那个部位中心静脉穿刺， 操作中应该注意严格无菌， 掌握各穿刺部位静脉的走行及周围组织位置的解剖关系。

关键词：严重创伤；中心静脉置管；穿刺部位

Abstract：Objective To investigate the operation application options for severe trauma patients in different parts of central venous catheter. Methods 180 patients with severe trauma at the puncture site were randomly divided into three groups， A group of 60 patients， subclavian vein catheter group， B group 60 cases， the jugular vein catheter group， C group 60 cases， femoral vein catheter group. Results Group A Group B and Group C completed the time， puncture failure rate， plugging the incidence， the incidence of pneumothorax， cardiac arrhythmia incidence of group B and group C decreased significantly and reduce the B and C groups above indicators， group C is significantly reduced and reduced. Three methods of infection rate in group A and group B compared with group C， group A and group B was significantly lower in group A compared with group B， group A was significantly reduced. Conclusion Three puncture site each has its own pros and cons， give full consideration to choose should be based on the individual patient， whichever parts of central venous puncture， operation should be noted that strict aseptic master the course and the surrounding tissue location of the puncture site of venous anatomy relationship.

Key words：Severe trauma； Central venous catheterization； Puncture site

严重创伤患者紧急，迅速建立可靠的静脉通路是急救处置的关键措施，尤其是失血性休克的患者，需迅速恢复有效循环血量，维持重要器官的血液灌注。中心静脉置管是危重患者救治的常用技术，通常经皮肤穿刺将导管置留在深静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），目前已广泛应用于临床。2010年2月～2013年2月我科对180例严重创伤患者采用三种不同途径经皮深静脉穿刺置管， 现将其临床应用分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组180例，男75例，女45例；年龄年龄18～65（38.6±16.3）岁；病种包括重型颅脑损伤，血气胸，肝脾破裂，全身多处骨折等多发严重创伤。将患者按穿刺部位不同随机分为三组，A组60例，锁骨下静脉置管组，B组60例，颈内静脉置管组，C组60例，股静脉置管組。3组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2材料与方法

1.2.1材料 ARROW双腔中心静脉导管穿刺包，抗凝生理盐水，2%利多卡因注射液，碘伏消毒液。

1.2.2方法 置管前向患者及家属讲解置管的目的、配合要点、注意事项及可能发生的并发症， 签署深静脉置管同意书。然后常规消毒皮肤后行深静脉置管。①锁骨下静脉穿刺置管：去枕平卧，肩下垫枕充分显露颈肩部，头颈稍微向穿刺侧靠拢并稍转向穿刺对侧。穿刺点定位，普通或消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下方1.0 cm，偏外侧0.5 cm处；矮胖的体型，穿刺点在锁骨中点下方2.0 cm，偏外侧1.0 cm处。取2%利多卡因局部浸润麻醉后，右手用穿刺套针抽取抗凝生理盐水3～4ml，于穿刺点进针。左手拇指下压针尖，食指轻按穿刺侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角上缘处，沿着两点成一直线的方向进针，同时必须紧贴锁骨下行针。注射针进入皮肤后保持一定负压，缓慢进针3～4 cm 左右即可见有通畅暗红色静脉回血即可， 成功后固定好针头后可按上述方法置入静脉导管及固定导管。②颈内静脉穿刺置管：患者仰卧位，头转向穿刺位对侧，将穿刺侧胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头夹角之顶点作为穿刺点。常规消毒铺布后， 穿刺点用2%利多卡因局麻，左手食指及中指触摸颈动脉搏动，并将颈动脉推向内侧，防止误伤， 右手用穿刺套针抽取抗凝生理盐水3～4 ml，于穿刺点进针，针尖指向穿刺侧乳头方向， 针轴与皮肤呈 30°～45°夹角。注射针进入皮肤后保持一定负压，缓慢进针3～4 cm 左右即可见有通畅暗红色静脉回血， 如有时穿刺过深仍未见回血，可边退边回抽有回血即可，成功后固定好针头，回抽并试推通畅后将引导钢丝经注射器尾部小孔送入静脉20～25 cm，退出穿刺针，用扩张器经引导钢丝行皮下隧道扩大后，退出扩张器，顺引导钢丝将导管送入15～18 cm ，拔除引导钢丝，回抽血液通畅后，末端接肝素帽并拧紧，接输液器或测压装置，固定导管，一次性薄黏膜封闭。③股静脉穿刺置管：患者仰卧位， 穿刺侧下肢呈外展外旋位置，穿刺点在股动脉搏动内侧 0.5～1 cm处，腹股沟韧带下 2 cm 处。常规备皮后，腹股沟区皮肤消毒铺布，穿刺点用2% 利多卡因局麻，左手食指及中指触摸股动脉搏动， 右手用穿刺套针抽取抗凝生理盐水3～4ml，于穿刺点进针，针尖方向指头部，针轴与皮肤呈30°～45°夹角并与股动脉走行平行。注射针进入皮肤后保持一定负压，缓慢进针有通畅暗红色静脉回血即可， 成功后固定好针头后可按上述方法置入静脉导管及固定导管。上述三种方法穿刺时，如一侧穿刺不成功或误穿动脉，不可在原穿刺点反复穿刺，拔出穿刺针后应局部加压按压10～15 min，以免发生血肿[1]。

1.3置管指征 ①严重创伤、复合伤、危重症需紧急手术者；② 失血性休克者；③需监测中心静脉压者；④需要紧急建立静脉通道而外周静脉建立困难者。

1.4统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组 180例，穿刺成功 166例，成功率92.2% ，失败14例，其中锁骨下静脉穿刺失败6 例，颈内静脉穿刺失败5 例，股静脉穿刺失败3例，失败者均已建立外周静脉通道，故放弃穿刺。三种不同途径经皮深静脉穿刺置管应用情况分析，A组与B组及C组比较完成时间、穿刺失败率、堵管发生率、气胸发生率、心率失常发生率，B组及C组明显减少及降低，B组与C组比较以上指标，C组明显减少及降低。三种方法的感染率，A组及B组与C组比较，A组及B组明显降低，A组与B組比较，A组明显降低。以上比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

中心静脉穿刺置管技术在临床应用广泛，特别是抢救严重创伤患者中，对短时间内大量失血导致的严重患者的抢救必须"争分夺秒"[2]，但休克患者往往外周静脉萎陷，快速的建立有效安全可靠的静脉通路显得十分重要。由于患者的血管条件各异，选择穿刺的部位不尽相同。颈内静脉穿刺是目前采用最多的中心静脉通路之一，颈内静脉穿刺感染率低，监测中心静脉压准确，但有引起气胸及心率失常等并发症，患者如颈椎损伤、颈部外伤需手术、甲状腺肿大、配合度差等，不宜选用颈内静脉穿刺。锁骨下静脉解剖部位比较复杂，但变异小， 静脉表浅， 充盈度较好， 易暴露锁骨下静脉，但穿刺也可引起气胸及心律失常等并发症，患者如锁骨骨折、胸部创伤、配合度差等，不宜选用锁骨下静脉穿刺。股静脉血管粗， 位置固定，穿刺易成功，在其他部位穿刺失败或不宜选用时可采用。股静脉穿刺点为腹股沟下方，周围除伴行的股动脉外，无重要功能器官[3]，穿刺风险低，但距离上腔静脉较远，不能有效进行中心静脉压监测，患者如有骨盆骨折、穿刺侧下肢开放性骨折，不宜选用股静脉穿刺。

从本组案例中可以看出颈内静脉穿刺与锁骨下置管穿刺时间较股静脉长，失败率高，易发生堵管、气胸及心率失常，但感染率较低，股静脉穿刺时间短，失败率低，不会发生气胸及心率失常，由于股静脉靠近腹股沟，易被尿、便污染，所以感染率偏高，但在危急重患者中抢救生命放在第一位，为赢得抢救时间有重要意义。

总之，三个穿刺部位均各有优劣，选择时应充分考虑患者的受伤性质及部位，需手术者还应考虑手术部位，以及操作者的熟练程度。对意识不清躁动且不适宜镇静及配合度差者一般不考虑颈内静脉及锁骨下静脉穿刺。无论那个部位中心静脉穿刺， 均应掌握各穿刺部位静脉的走行及周围组织位置的解剖关系，操作中应该注意严格无菌。

参考文献：

[1]刘大为.实用重症医学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2010：62-65.

[2]徐敏，李闽云.中心静脉置管在创伤急救中的应用[J].中国急救复苏与灾难医学杂志，2007，3（2）：174-175

[3]程吉才.两种深静脉置管术在急诊科抢救急危重症患者的应用比较[J].临床医学，2009，4（29）：29-30.

编辑/丁一