自体肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位临床疗效分析

金玉林　张伟　李小鹏

【摘要】 目的：探討关节镜辅助下自体肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床疗效。方法：回顾性分析2014年6月-2016年3月在本科收治复发性髌骨脱位患者19例，手术采用关节镜下外侧副韧带松解，取同侧腘绳肌腱重建内侧髌股韧带。术后正规关节功能锻炼，评估术后关节疼痛、无力、髌骨倾斜实验、恐惧实验等变化，术后关节功能改善采用Lyshom和Kujala膝关节评分及Insall疗效标准进行评价。结果：所有患者术后均获得随访，术前膝关节Lyshom评分为（68.3±1.4）分，术后（95.4±1.8）分；Kujala评分术前（63.2±2.3）分，术后（92.4±2.5）分，手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Insall疗效标准，优良率达94.7%。所有患者术后关节疼痛、无力症状得到明显改善，髌骨倾斜、恐惧实验阴性，关节无再次脱位发生。结论：在把握适应证前提下，关节镜辅助内侧髌骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位是一种不错的手术方法。关节镜下外侧副韧带的松解、术中双股髌骨韧带重建、髌骨端金属锚钉固定、屈膝关节60°位股骨端固定增加了髌骨的稳定性，提高了手术的可靠性。

【关键词】 复发性髌骨脱位； 自体肌腱； 内侧髌股韧带； 重建； 关节镜

Analysis of Autologous Tendon Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament for the Treatment of Recurrent Patellar Dislocation Clinical Curative Effect/JIN Yu-lin，ZHANG Wei，LI Xiao-peng.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：145-148

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of arthroscopic autologous tendon reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of recurrent patellar dislocation.Method：Retrospective analysis 19 cases with recurrent patellar dislocation in our department，they were selected from June 2014 to March 2016.Surgery with arthroscopic lateral collateral ligament release， ipsilateral hamstring tendon autograft for the reconstruction of the medial patellofemoral ligament.Postoperative they were given normal joint function exercise to assess postoperative pain，weakness， patellar tilt test and fear the changes.Postoperative joint function improve was evaluated by Lyshom and Kujala knee score and Insall standard.Result：All patients were followed up，preoperative knee score Lyshom for （68.3±1.4）score，postoperative was （95.4±1.8） score；Kujala score preoperative was（63.2±2.3） score and postoperative was （92.4±2.5） score， the differences were statistically significant（P<0.05）.Insall curative effect standard， the excellent and good rate of 94.7%.All the patients after joint pain and weakness symptoms improved significantly，patellar tilt， fear the negative，no joint again dislocation.Conclusion：In to control the disease under the premise that arthroscopic medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of recurrent patellar dislocation is a good surgery method. Arthroscopic lateral collateral ligament release， intraoperative double patellar ligament reconstruction， patella end metal anchor nail fixed， flexion of the knee joint 60° with a femoral side fixation increased the patellar stability and improve the reliability of the operation.

【Key words】 Recurrent patellar dislocation； Autologous tendon； Medial patellofemoral ligament； Reconstruction； Arthroscopic

First-authors address：Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.042

復发性髌骨脱位在临床上多见，尤其在青少年人群中，文献[1]报道髌骨脱位率为0.058‰。脱位常发生于创伤引起的严重首次髌骨脱位之后，且常伴有一种或多种潜在解剖异常。非手术治疗再脱位率为15%～71%[2]，手术治疗该脱位的方法有100多种，大体上可分为松解紧张的外侧副韧带、伸膝装置近端重排、伸膝装置远端重排、伸膝装置远近端重排、髌骨切除并伸膝装置重排等，传统手术治疗复发性髌骨脱位再脱位率高。近年来，内侧髌股韧带不全被证实是导致髌骨复发性脱位的主要静力因素，重建内侧髌股韧带治疗髌骨复发性脱位效果确切。本科自2014年6月-2016年3月采用关节镜辅助下外侧副韧带松解、取自体肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位患者19例，取得良好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年6月-2016年3月采用关节镜辅助下外侧副韧带松解、取自体肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位患者19例，其中男11例，女8例；年龄15～41岁，平均20.1岁；左膝关节12例，右膝关节7例。髌骨第1次脱位为创伤引起，脱位次数4～9次，平均5次。临床表现主要为膝关节弥漫性疼痛，负重时加重、肿胀、无力、关节出槽感等。体格检查可见大腿肌肉萎缩、髌腱附着点、内侧或外侧副韧带压痛阳性、J征阳性、恐惧实验阳性、髌骨倾斜实验阳性。术前X线片、CT测量Q<20°，>20°需做胫骨结节内移矫正力线，MRI显示内侧髌股韧带有部分损伤或断裂，髌股关节软骨面部分损伤。在所有患者中排除习惯性髌骨脱位股骨髁发育不良患者。

1.2 方法 患者平卧位，硬膜外或全麻醉后取膝关节常规手术入路，即前内、外侧入路行关节镜检，探查交叉韧带、半月板、软骨面损伤情况，应用软骨成形术或部分半月板切除治疗软骨或半月板损伤。后取外上入路观察髌骨运动轨迹，记录关节活动度、髌骨倾斜度，内侧及外侧滑动度，关节镜观察下结合髌骨运动轨迹松解髌骨外侧支持带，松解范围为髌骨上级至髌骨下级，靠近髌骨外侧缘约1 cm，以手法向内松解髌骨时松紧适度为宜。自胫骨结节内侧1 cm切开约3 cm，显露腘绳肌腱，取腱器取出肌腱，肌腱以取半腱肌或股薄肌为主（笔者以取股薄肌腱为主，半腱肌保留备用），测量髌骨韧带长度，即髌骨至股骨止点长度（男性一般为5.2 cm左右，女性4.4 cm左右），去除肌肉组织，对折，用不可吸收爱惜邦线将肌腱缝合呈y形备用，股骨端留置牵引线备用。取髌骨内侧缘切开4 cm，分离至内侧髌股韧带止点，于髌骨中点及髌上1/3处去除软组织及软骨，磨钻打磨至松质骨，至创面渗血，于髌骨冠状面成15°～30°角置入直径2.7 mm两颗锚钉备用。分离膝关节内侧结构2、3层，即髌骨内侧支持带与关节囊之间制备软组织隧道，从该隧道置入肌腱，锚钉缝合线缝合肌腱。于股骨内上髁与收肌结节交界处切开3 cm，在二者凹陷处定位股骨止点，克氏针定位后根据肌腱直径大小取对应钻头扩大骨隧道，深约3 cm，后将牵引线经导针骨隧道对侧导出。置入关节镜，观察各个角度髌骨关节运动轨迹及对合情况，在屈膝关节60°位，维持张力在股骨内髁隧道口置入可吸收挤压螺钉固定肌腱。后缝合紧缩髌内侧支持带，损伤的内侧髌股韧带与重建韧带加强缝合。Q角>20°患者需型胫骨结节内移术，不纳入该治疗。

1.3 术后处理 术后24 h内冰敷，加压包扎，抬高患肢消肿，切口加压包扎。术后第2天行髌骨推移训练、直腿抬高、股四头肌功能锻炼，伸膝位佩戴膝关节肢具。术后2周膝关节屈曲达60°，3周120°，4周完全屈伸关节，可部分负重，6周后完全负重，2个月后去除肢具，6个月后可参加体育运动。

1.4 疗效评价 术后随访包括膝关节疼痛、肿胀等症状改善情况，髌骨恐惧实验、髌骨倾斜实验等体格检查，膝关节X线片评估情况。关节功能改善采用Lyshom等[3]和Kujala等[4]膝关节功能评分及Insall疗效标准进行评价，评分主要以疼痛、肿胀、支撑、绞锁、不稳定、上下楼梯及下蹲困难等情况进行评估。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术后切口愈合均为一期愈合，无关节内血肿形成及感染。所有患者术后均获得随访，随访时间为3～27个月，平均16.4个月。所有患者术后关节疼痛明显减轻，髌骨恐惧实验、髌骨倾斜实验阴性，无髌骨再脱位病例。术前膝关节Lyshom评分为（68.3±1.4）分，术后（95.4±1.8）分；Kujala评分术前（63.2±2.3）分，术后（92.4±2.5）分，手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。关节评分中疼痛、肿胀、支撑、绞锁、不稳定、上下楼梯及下蹲困难情况较术前明显改善。按照Insall疗效标准，1例膝关节因屈曲活动差为一般，优良率为94.7%。

3 讨论

3.1 解剖及临床意义 复发性髌骨脱位是一种常见的髌骨关节紊乱疾病，可发生于严重的首次髌骨脱位之后，尤其伴有解剖异常的膝关节[5-6]，且在屈膝关节20°～30°范围内，髌骨易向外侧脱出[7]。治疗上有保守治疗和手术治疗，保守治疗术后复发率高，传统手术治疗如外侧支持带松解、内侧支持带关节囊缝合等方法术后复发率高达17%[8]，常可见导致髌骨内脱位、髌骨运动轨迹不理想，出现软骨损伤，再次脱位等发生。由于失败率高，很多学者将研究转向膝关节内侧髌骨韧带的重建[9]。从20世纪90年代起，内侧髌股韧带的重要性逐渐开始被人们所认识。内侧髌股韧带起自股骨的收肌结节向前呈扇形发散，上部纤维于股内斜肌深面向前上与股中间肌筋膜相融合，中部纤维向前与表面股内斜肌腱融合止于髌骨内侧缘上部，下部纤维向前下行止于髌骨内侧缘中上部。研究证实，内侧髌骨韧带在阻止髌骨外移的静力性装置中起主要作用，发挥50%～60%的作用[10]，在急性髌骨脱位中该韧带损伤达95%～100%[11-12]。内侧髌骨韧带在髌骨稳定性中越来越受到重视。近年来，重建内侧髌骨韧带成为治疗复发性髌骨脱位的治疗趋势，研究报道取得不错的临床效果[13]，本科采用关节镜辅助下内侧髌骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位取得同样不错临床效果。

3.2 手术病例的选择 内侧髌股韧带重建适用于髌骨近端内侧结构，特别是内侧髌股韧带断裂或松弛所引起的髌骨脱位。相关学者认为，重建内侧髌骨韌带时需排除骨性发育异常[14]，如：高位髌骨、股骨外髁发育不良、髌骨形态变异、膝关节外旋畸形、Q角改变（>20°）等。笔者在选择病例时排除了此类发育异常患者，因内侧髌股韧带重建不能纠正骨性力线异常，且该类患者需联合施行胫骨结节内移、滑车成形或截骨矫形等。

3.3 手术技术要点

3.3.1 外侧副韧带松解 本组患者为关节镜辅助下内侧髌骨韧带重建，常规行关节镜检，关节镜下常规修复半月板损伤、关节软骨损伤、切除过多的滑膜组织。外侧副韧带在关节镜监视下结合评估髌骨轨迹和髌股关节动态匹配关系的恢复情况进行松解，使得松解范围更为确切。内侧髌骨韧带重建也可通过关节镜调整韧带到适合张力，达到最佳的紧张度。在本组病例中，关节镜的使用不仅使手术达到微创，对关节内其他病变的处理使得术后效果更确切，提高了关节稳定性。

3.3.2 髌骨韧带双束重建 临床上髌骨韧带重建经历了非解剖向解剖，单束向双束重建的转变过程。内侧髌股韧带在髌骨内侧缘止点位于髌骨内缘中上2/3，重建内侧髌股韧带时应尽可能达“解剖位”重建。单束重建与正常髌股韧带解剖形态相差甚远，在膝关节任何屈曲角度都不能恢复正常的髌骨运动轨迹[15]。相对于单束重建，双束重建更接近解剖，临床效果更确切[16]。在髌骨韧带重建中，髌骨与股骨端的止点是手术成败的关键。对于髌骨止点，Fithian等[17]选择髌骨内缘中点和中上1/3作为双束止点，因此种双束重建在解剖学上与MPFL相近，且固定牢靠力学强度好，可最大程度回复MPFL的生物学功能。本组病例也选择该止点重建，且固定采用了金属锚钉固定术，相对于骨道挤压螺钉固定[18]。笔者认为其具有以下优点：（1）周围组织损伤小，操作简单；（2）避免了制作骨隧道带来骨折风险；（3）锚钉的尾线可将部分肌腱拉入骨道内形成腱-骨愈合；（4）相对于制作骨隧道固定，临床效果佳；（5）骨隧道因其带来骨折风险，骨道不易制备过大，只能取直径相对较小的肌腱，锚钉则不受其限制，可使用直径相对较大肌腱，增加稳定性；（6）手术中笔者置入锚钉时选择与髌骨冠状面成一定角度（15°～30°），减少了在同等方向上锚钉退出风险，增加了关节稳定性。对于股骨止点，Stephen等[19]认为MPFL的股骨止点最佳位置可以通过股骨远端前后距离及比例的方法来定位。Baldwin等[20]则通过股骨内上髁后方，距离内收肌结节约1 cm，两者所形成的凹陷为股骨止点的最佳点。本组试验采用此法，因其定位容易操作。对于韧带固定时屈曲角度，笔者建议在屈曲膝关节60°时固定，因为在屈膝关节60°位置时，很容易查看髌骨是否位于滑车中央，这与Nomura等[21]报道相一致。

在把握适应证前提下，关节镜辅助内侧髌骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位是一种不错的手术方法。关节镜下外侧副韧带的松解、术中双股髌骨韧带重建、髌骨端金属锚钉固定、屈膝关节60°位股骨端固定增加了髌骨的稳定性，提高了手术的可靠性。

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（收稿日期：2016-07-29） （本文編辑：周亚杰）