永久性结肠造口患者规律排便方法的研究进展

彭 亚 寇红艳 赵 莉 李 良 李静佳

永久性结肠造口患者规律排便方法的研究进展

彭 亚 寇红艳 赵 莉 李 良 李静佳

直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，低位直肠癌约占60%～70%[1]。Miles手术是目前治疗低位直肠癌最常见的手术方式[2]。该手术将切除乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肛提肌、肛管与肛周5 cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌等，将乙状结肠近端拉出，于左下腹行永久性乙状结肠造口[3]。据统计，我国每年新增永久性结肠造口患者约10万例，目前累计约超过100万例[4]。由于永久性结肠造口改变了患者的排便方式，而结肠造口既无感受扩张刺激的感受器，亦无内外括约肌，粪便排除是依靠结肠蠕动自然完成的，因此排便不易控制，排便无规律[5]。羡红涛等[6]研究调查显示，结肠造口患者早期60%以上排便无规律, 每日排便次数在4次以上。长期的不规律排便会造成患者生理、心理、社会交往等一系列问题，从而严重影响患者的生活质量[7]。有研究报道[8]，能否尽早形成规律排便对永久性结肠造口患者生活质量至关重要，因此，寻找合适的方法促进永久性肠造口患者规律排便是大家关注的重点。现将促进患者规律排便的方法综述如下。

1 结肠灌洗法

结肠灌洗是指定时将定量的温水经结肠造口注入结肠，结肠得到扩张后反射性收缩，经造口处将结肠内的粪便和液体排出体外的操作过程[9]。结肠灌洗法在国外应用较多[10]。此法适合于永久性降结肠或乙状结肠单口造口患者，不需要放疗或化疗的结肠造口患者[11]。坚持使用此法后只需在造口处盖干纱布即可[12]。目前，对于结肠灌洗促进永久性结肠造口患者规律排便的效果有不同的观点[13]。Carlsson等[11]研究显示，结肠灌洗使难以控制的排便变得相对可控。Grant等[14]研究显示，结肠灌洗增加了排便的可预见性。然而，Varma[15]认为结肠灌洗会引起患者便秘、造口周围皮肤并发症等，灌洗流程也无统一标准[13]，长期使用的安全性还有待证实。近年来部分学者对灌洗装置、方法也进行了研究。邓雪风[16]研究显示，采用自行设计的永久性结肠造口患者造口灌洗方法，即采用两个阴道冲洗器和造口用品，将阴道冲洗器中灌入待冲洗液体，患者均匀挤入液体的方法，该方法成本低廉，灌洗器材简单，操作简单、方便，容易掌握，与传统灌洗方法相比，此方法大大提高了患者依从性，降低了经济成本。

2 延续性饮食干预法

合理的饮食安排有利于肠道功能的恢复，减少腹泻、肠胀气等影响规律排便的因素。规律排便的建立与患者术后的饮食生活习惯有关[17]。王方等[18]研究中提到，由造口治疗师、造口专科护士、医师和营养师以及糖尿病专科护士组成的延续性饮食干预队伍对患者进行全方位的指导。通过电话随访[19]、专题讲座[20]以及家庭访视[21]等方法给予患者针对性饮食干预。延续性饮食干预是一种效果较好的干预形式，改变不良饮食习惯，有助于早期建立规律排便。国内对永久性结肠造口患者随访过程中一般都涉及饮食干预，但并未建立专业团队，仅仅局限于专科护士，对于糖尿病专科护士、医师、营养师的纳入很少，需要加强多学科合作。

3 规律排便习惯的训练

梁霞等[22]研究中提出排便意识训练方法包括规律收缩腹肌、定时进行腹部加压、刺激肠蠕动、便意感受指导等。排便意识训练配合结肠灌洗法效果更佳。这些方法将明显缩短患者形成规律排便的时间，有助于早期形成相对可以控制的排便行为。侯敏等[23-24]认为定时排便训练对于患者早期建立规律排便有促进作用。有意识地训练排便习惯是一个较长的过程，需要长期坚持。在此基础上需要配合饮食干预，能够减少造口袋使用以及人工肛门的气味等。规律排便训练不是一种孤立的方法，需要饮食指导，结肠灌洗和长期坚持相结合。然而对于有造口并发症的患者是否适用此法并未进行研究。由于此研究随访时间为6个月，主要为患者在家中自己进行训练，易受其他因素影响，可能对结果产生一定的影响。国内关于此法研究较少，其效果有待于更多大样本多中心研究。

4 中医方法的应用

梅小杨等[5]研究显示，每晚睡前定时生大黄敷脐部，连续敷脐部8 h，晨起清洁脐部，能促进永久性结肠造口患者形成规律排便。王玉芳等[24]通过针刺相关穴位与顺时针旋摩腹部10 min，达到调整肠功能，促进排便，顺其自然形成排便规律。杨柳等[25]研究也证实了针灸摩腹的方法对永久性结肠造口患者规律排便具有促进作用。中医药物与中医针灸方法均对患者规律排便起重要作用，此法简单易行，经济实惠，有一定的推广性，但皮肤过敏患者及天热季节不宜使用。国内很多患者对中医针灸与药物治疗缺乏了解以及对规律排便的认识较浅，或患者遵医行为差等原因较少运用此法。因此，护理人员需加强此方面的健康教育。

5 结肠造口栓的使用

结肠造口栓是通过将栓子插入造口内, 栓子膨胀，封闭肠腔，发挥造口的节制功能来促进患者规律排便的。国外对结肠造口栓的研究较早。Williams[26]研究显示，一件式的结肠造口栓操作方便，对肠造口无损伤，是一款实用相对安全的装置。不需要长期佩戴肛门袋，可以节制粪便，间接地促进规律排便，同时提高患者生活质量。但是该系统没有感知的功能，只是暂时堵塞粪便，排便完全依靠自我感觉。而肠内气体无法排出体外，易造成腹胀[27]。因此，此装置不宜长期使用。

6 排便装置的应用

结肠造口排便报警器也是帮助患者建立规律排便研究的方向之一。国外相关报道较多。有研究显示[2]，结肠造口报警器可通过排泄物膨胀空气袋触发报警电路，产生信号而控制排便。报警器由探头与报警器两部分组成，肠道便积到一定程度时报警，患者即可进行排便处置，使用简单，隐蔽性好，对皮肤无刺激，患者能够在岗位坚持工作。罗永等[28]研究提出，全置入式人造排便控制装置能达到排便控制的状态。在Miles手术的基础上，将保留的结肠残端部分套入合适型号的全置入式人造排便控制装置的花瓣形球囊环内，注入末段结肠腔内 500～600 ml液体，球囊充盈而压迫远端结肠肠管。通过控制装置球囊的压力来达到规律排便的效果。运用此法，患者1个月即可获得较理想的自主排便。排便装置应用研究较早，但局限于小样本的实验研究，观察时间较短，并未进行长时间的追踪随访，临床推广性受到限制。

7 生物反馈治疗

生物反馈训练是应用生物反馈机制，用专门设备，采集患者自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让患者根据其观察到的自身生理活动信息并调整生理活动，从而达到减轻或消除异常生理变化的目的，是一种新兴的生物行为治疗方法[29]。邓新生等[30]研究显示，在进行规范结肠灌洗基础上，采用胃肠动力检测系统进行结肠造口测压，再进行生物电反馈刺激仪治疗的方法，患者排便前有便意，有固定排便时间，可提高永久性结肠造口患者排便的规律性。但国外一项研究显示[31]，与非生物反馈治疗相比，生物反馈治疗在帮助肠造口规律排便方面没有优势，规律的排便是因为时间的延长而自然形成。目前，对生物反馈治疗法上存在一定的争议，需要更多的大量研究与长时间的随访。Miles手术改变了患者的正常排便方式，患者需要终身粘贴造口袋来收集粪便[32]。粪便排出不规律则会增加造口袋更换次数，造成造口周围皮肤并发症等，给患者造成很大的身心压力，严重影响了患者生活质量。因此，帮助永久性结肠造口患者建立规律排便显得尤为重要。上述方法各有特色，但是在国内临床应用上都受到一定的限制，其原因可能是多方面的。关于永久性结肠造口患者规律排便方法国外相关研究较早，国内研究较晚、零散，缺乏相关大样本实验研究。临床应用中应该重视循证护理，临床最佳证据与临床经验以及患者意愿相结合，注重多学科交叉融合，加大专科人才培养力度，给予患者更多及时、有效、针对性的指导，帮助患者形成规律排便。

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(本文编辑 白晶晶)

637000 南充市 川北医学院附属医院(彭亚，寇红艳，赵莉)，川北医学院护理学院(彭亚，赵莉，李良，李静佳)

彭亚：女，硕士研究生在读

赵莉，女，硕士，主任护师，科长

南充市科学技术和知识产权局应用技术研究与开发项目(16YFZJ0132)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.010

2016-12-02)